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Acido ialuronico reticolato per la gestione del dolore pelvico neuropatico

La presentazione del caso e la tecnica di iniezione si rivolgono al dolore correlato all’endometriosi.

L’endometriosi, la presenza di tessuto endometriale al di fuori dell’utero, è una condizione frequente e correlata agli estrogeni, che colpisce circa 176 milioni di donne nel mondo, o 1 su 10 donne di età compresa tra 15 e 49,1 La condizione può portare a infertilità nel 30-50% di quelle diagnosticate, 2 così come diversi tipi di dolore: dismenorrea, dispareunia, dolore intestinale e intestinale, disuria e lombalgia cronica e dolore pelvico.

La gestione del dolore pelvico correlato all’endometriosi richiede una terapia medica e, a volte, chirurgica.3 Modalità mediche sono dirette ad alleviare il dolore attraverso vari meccanismi, tra cui la soppressione di: infiammazione, rilascio di ormone ovarico ciclico, estradiolo e mestruazioni. Il trattamento chirurgico può essere utilizzato come approccio di prima linea o dopo un fallimento medico. La chirurgia può consistere in una varietà di tecniche tra cui: fulgurazione, escissione o ablazione di impianti endometrioma, nonché resezione di noduli rettovaginali, lisi delle aderenze e interruzione delle vie nervose.4 Va notato che la stadiazione clinica della malattia spesso aiuta nella selezione del trattamento in un dato caso,5 e può includere: Stadio 1-Minimo, Stadio 2-Lieve, Stadio 3-Moderato e Stadio 4-Grave. Le fasi dipendono dalla presenza, dalla posizione, dall’estensione e dalla gravità di impianti endometriali, endometriomi e aderenze.

Il seguente caso presenta una donna con dolore neuropatico lombosacrale e pelvico grave e cronico a causa di impianti endometriosi correlati all’endometriosi di stadio 4, dopo aver subito interventi chirurgici multipli che non sono riusciti a migliorare il controllo del dolore, in cui viene quindi trattata con successo con acido ialuronico reticolato (CL-HA). La diagnosi è supportata dai risultati dell’elettromiografia (EMG) della radicolopatia lombosacrale multilivello 6-8 e da un workup di imaging negativo per altre cause. L’uso di CL-HA per trattare il dolore neuropatico è stato inizialmente presentato alla riunione annuale 2015 dell’American Academy of Pain Medicine.9 Questa forma di trattamento è designata come Antinocicezione a matrice neurale reticolata, o semplicemente XL-NMA.10 CL-HA è costituito da acido ialuronico reticolato chimicamente-un polisaccaride proteoglicano lineare e anionico composto da unità ripetitive di acido glucuronico e N-acetilglucosamina.

Il caso

Una donna di 41 anni, G, P, M, A: 4, 2, 2, 0, si presentava con dolore pelvico e lombo-sacrale persistente che descriveva di avere per 15 anni. Il dolore si irradia a intermittenza su entrambi gli arti inferiori, a destra più grande di sinistra, e nella parte bassa della schiena. Nel complesso, il suo dolore stava peggiorando; era persistito ogni giorno negli ultimi sei anni, con dolore localizzato sopra il trocantere anteriore e posteriore destro.

Il dolore è iniziato inizialmente nel quadrante inferiore destro ed è stato attribuito all’endometriosi nel 2000. Aveva subito sei interventi chirurgici di endometriosi (il più recente è stato 6 mesi prima, tipo di escissione, nessun cambiamento). Era stato post-appendicectomia di stato, isterectomia completa, con ovaio sinistro rimanente, lumpectomy per carcinoma mammario destro (7 anni prima) e auto-riferito al nostro centro per la valutazione. Il dolore interferiva con il sonno; il peso era stabile, così come la funzione intestinale e della vescica. C’era dispareunia a causa del dolore alla penetrazione. Non c’era perdita di sensibilità o debolezza, ma le sue gambe si indebolivano quando il dolore diventava grave. Ha subito iniezioni di trigger point e denervazione a radiofrequenza, tre anni prima, senza alcun sollievo.

Il suo attuale regime analgesico includeva:

  • Idromorfone IR (4 mg; 1 a 1 1/2 schede, q. 4 a 6 ore, prn dolore severo, come l’Ossicodone risparmiando droga)
  • Ossicodone IR (10 mg; 1 a 1 1/2 schede, q. 4 a 6 ore, prn dolore severo)
  • Methocarbamol (750 mg; 1 scheda qid, prn spasmo muscolare).

I sintomi auto-riportati come mostrato nella Figura 1 hanno rivelato dolore sopra la pelvi anteriore e posteriore, irradiando verso il basso entrambi gli arti inferiori, gli aspetti anteriore e posteriore, appena sopra le ginocchia. Il paziente ha notato che il dolore indicato a sinistra è stato riferito o irradiato dalla sua origine speculare a destra (come mostrato in Figura 2). Ha descritto il dolore come: dolorante, acuto, stretto, tirante e costante. L’intervallo di intensità del punteggio del dolore era (più basso-medio-più alto): 3, a 5, a 10/10, aggravato da seduta prolungata, in piedi, sdraiati, toccanti, stress, guida e/o guida in un veicolo, aspirazione e trazione. Il paziente ha trovato un certo sollievo da “autodeterminazione”, antidolorifici, riposo, caldo, freddo e sdraiato in posizione fetale.

Disestesie dolorose neuropatiche del paziente

Anca destra e regione pelvica anteriore:

  • Le disestesie dolorose di questa regione procedevano verso il basso e lateralmente, anteriormente e medialmente.

Regione sacrale destra:

  • Le disestesie S1, S2 e S4 procedevano orizzontalmente attraverso il gluteo, fino al bacino anteriore.

  • Le disestesie S3, che erano le più forti, procedevano nella stessa direzione delle altre, ma si sentivano più profonde, come un livello inferiore a S1, S2 e S4, ed erano più intense.

Valutazione iniziale

Esame: Nell’esaminare l’addome / bacino, c’era una tenerezza diffusa all’emi-addome inferiore e al bacino, a destra più grande di sinistra, con palpazione lieve. La volta vaginale era umida, leggermente reattivo ristretto, ma ha ammesso due cifre. Alla pressione digitale superiormente e a destra, il dolore addominale-pelvico destro è stato evocato. Nel valutare la colonna vertebrale, la tenerezza delle percussioni è stata notata da L2-3 a S3-4, massima a L5-S1. La manovra di carico anteriore e posteriore (ALM/PLM) erano entrambe positive a L5-S1. Tuttavia, il PLM era più grave, con dolore notato alla regione coxofemorale destra e maggiore trocantere. La palpazione sopra la foramina sacrale destra e il trocantere maggiore hanno rivelato iperalgesia e iperpatia aggiuntive, supportando la presenza di neuropatogenicità.

Record di revisione: X-ray di entrambi i fianchi da 3 anni prima erano noncontributory. Una TAC dell’addome / bacino di due anni prima ha osservato un precedente gonfiore del mesentere nel quadrante inferiore destro non è stato visto, sebbene vi fosse un’indurimento persistente nel mesentere (considerato: volvolo mesenterico intermittente o ernia interna).

Eziologia: data la storia del paziente, la valutazione fisica e le registrazioni, sono state considerate le seguenti diagnosi differenziali:

  1. Correlato all’endometriosi-plexopatia lombosacrale, secondaria agli impianti radicolari, con sindrome da dolore neuropatico secondario
  2. Lesione lombare elevata con dolore riferito ai fianchi/bacino, con radicolopatia secondaria
  3. Volvolo mesenterico intermittente e/o ernia interna, con sindrome da dolore viscerale secondario
  4. Processo metastatico dovuto alla storia cancro al seno destro (7 anni prima), lumpectomia.

Nuovi test Ordini e risultati

Per perfezionare le diagnosi differenziali di cui sopra, sono stati ordinati diversi test. Vedere la Tabella I per la diagnostica e i risultati. Sulla base dei nuovi risultati del test, sono state effettuate le seguenti determinazioni:

  1. Probabile: radicoloplessopatia lombosacrale correlata all’endometriosi, come suggerito da EMG più sindrome da dolore neuropatico secondario, con dolore riferito a fianchi/bacino
  2. Non trovato o risolto: volvolo mesenterico intermittente e/o ernia interna
  3. Non trovato: processo metastatico.

Tabella 1

Trattamento

Per localizzare potenziali siti di neuromodulazione, il paziente è stato programmato per il blocco neurale differenziale con anestetico locale (lidocaina 2%, pianura) a: rami nervosi cutanei dorsali destro (vedi Figura 3) di T11, T12, L1, L2, L3, L4, L5, S1, S2, S3, S4. Nota: le aree del dolore sul lato sinistro non sono state trattate in quanto il paziente sentiva che i generatori di dolore primari erano sulla destra e che quei siti si riferivano al dolore sul lato sinistro. Vedere la tecnica di iniezione passo-passo qui.

Figura 3

Con l’eccezione dell’anteriore regione pelvica (vedi il paziente commento), il paziente ha riferito un buon sollievo e cominciò periodiche iniezioni presso gli stessi siti, con il controllo del dolore gestiti usando per iniettato di: 4 cc, 2% pianura lidocaina; 7.95 cc 0.25% pianura bupivacaina; e 0,25 mg/0.05 cc, morfina solfato-MSO4 (5 mg/cc), la somministrazione di 0,5 a 1,5 cc per ogni sito. La paziente ha riferito che queste iniezioni, che hanno fornito sollievo per circa 7 giorni, in combinazione con i suoi oppioidi hanno migliorato sostanzialmente la sua capacità di svolgere attività quotidiane, così come tendono ai suoi figli e alla famiglia, incluso il servizio come badante primaria di sua madre che stava subendo un trattamento per il cancro al seno. La riduzione del dolore del paziente è stata significativa (vedere Figura 4).

Figura 4

XL-NMA – Neurale Matrice Aninociception

Circa 20 mesi dopo che il paziente è presentato alla clinica, ha subito una prima sperimentazione di XL-neurale matrice antinociception presso gli stessi siti, utilizzando la stessa tecnica, tranne i volumi di per iniettato si sono ridotte a un decimo della lidocaina/bupivacaina/MSO4 per iniettato utilizzato (questo varia da 0,15 cc a 0,25 cc di acido ialuronico reticolato, con una concentrazione che varia da 20 mg/ml (Restylane) a 24 mg/ml (Juvederm) per ogni sito.11,12 Il paziente ha risposto bene, senza reazioni avverse notate, e ha raggiunto una durata di sollievo di 3 a 4 mesi per i siti sacrali, 4 mesi per i siti lombari e 6,5 mesi per la regione del trocantere maggiore. Il paziente ha valutato il miglioramento complessivo dopo le iniezioni di CL-HA al 90%. La variazione dei punteggi del dolore è stata notevole (vedi Figura 5).

Figura 5

Da quel momento, la frequenza delle sessioni di iniezione è scesa da tre a quattro volte al mese sull’iniezione precedente di lidocaina/bupivacaina / morfina, a una volta ogni cinque o sei mesi. Non ci sono state reazioni avverse e il paziente continua con questo regime fino ad oggi.

Discussione&Raccomandazioni

Mentre il risultato del paziente utilizzando iniezioni di acido ialuronico reticolato ha avuto successo, sono necessarie ulteriori ricerche per chiarire il meccanismo d’azione di questa sostanza complessa, nonché per sviluppare ulteriori tecniche per il suo uso nel dolore neuropatico. In questo caso, il dolore pelvico anteriore destro era essenzialmente inalterato. Metodi come un intercostale T10-12, transforaminal L1, L2, lombare simpatico o celiaco XL-NMA possono essere trovati per rimediare a questa mancanza.

Meccanismo d’azione Sommario

I presunti meccanismi d’azione sono complessi e senza dubbio multifattoriali.13 Tuttavia, è possibile che l’effetto antinocicettivo possa verificarsi in modo graduale nel tempo (cioè immediatamente o nei primi 10 minuti dopo l’iniezione) e che il CL-HA agisca come uno scudo fisico, formando così un compartimento protettivo e attenuando l’attività spontanea della fibra C e dell’afferenza del fascio di Remak, incluso l’ephapse nocicettivo aberrante.14 Inoltre, può verificarsi la contemporanea depolarizzazione del potenziale d’azione a causa della sua natura polianionica e della dimensione della sua carica negativa (una funzione della sua massiccia dimensione molecolare, da 500 milioni di dalton a 100 GDa), bloccando qualsiasi trasduzione del segnale. Il suo effetto a lungo termine può essere dovuto alla correzione di disallineamento del peso molecolare basso/alto con conseguente modulazione della proteina gene 6 stimolata dal TNFa della risposta infiammatoria subclinica e regionale. La disregolazione a livello della matrice neurale extracellulare è stabilizzata, promuovendo un ripristino del normale cross-talk immunoneurale, negando così quella che si ritiene essere la causa principale dello sviluppo del dolore cronico.15-18

Inoltre, qualsiasi infortunio o un insulto al sistema nervoso può causare dolore da deafferentazione (definito come “grave dolore spontaneo in parti del corpo distale alla lesione nonostante la riduzione o mancanza di sensibilità per esterni stimoli nocivi per quella parte del corpo (hypoalgesia o analgesia)”19, in quanto rappresenta una perdita di informazioni dalla periferia al cervello. Nel caso presentato, le radici nervose e i segmenti del midollo spinale delle regioni dolorose in questione hanno probabilmente sofferto di deafferentazione e dolore neuropatico a causa di lesioni causate dagli impianti endometriali. È questa lesione iniziale che probabilmente ha avviato lo stato proinfiammatorio e pronocicettivo della cascata di citochine. Per una discussione completa di questi meccanismi di azione in questo senso, vedere la relazione precedente dell’autore.13

Nel complesso, questo caso fornisce uno sguardo dettagliato all’uso e alla tecnica dell’iniezione mirata di antinocicezione a matrice neurale di acido ialuronico reticolato nel trattamento efficace del dolore cronico dell’endometriosi della regione trocanterica toraco-lombare, sacrale e destra maggiore che si è verificato in una donna di 41 anni che aveva precedentemente subito interventi chirurgici correlati al dolore La tecnica presentata ha portato al duraturo sollievo dal dolore del paziente e si è dimostrata un metodo sicuro ed efficace in questo paziente (vedere il commento auto-riportato del paziente di seguito). Il suo uso di routine dovrebbe essere considerato presto per gestire il dolore in casi simili.

Commento del paziente

“Mi è stata ufficialmente diagnosticata una grave endometriosi quando avevo 26 anni. Anche se, sono molto certo che è iniziato anni prima, quando ero nella mia adolescenza. I miei periodi in cui il flusso sempre molto pesante ed estremamente doloroso-abbastanza doloroso che avrei sempre bisogno di un giorno o due fuori dalla scuola o dal lavoro. Ho iniziato a prendere pillole anticoncezionali quando avevo 18 anni e questo sembrava sopprimere la progressione della malattia o almeno i sintomi. Dopo aver avuto il mio primo figlio, quando il mio ciclo riprese, il dolore tornò. Il mio medico ha fatto ultrasuoni, risonanza magnetica e raggi X cercando di trovare la causa. Ha deciso di fare una laparoscopia esplorativa ed è stato allora che hanno scoperto che avevo una grave endometriosi.

Nei prossimi 15 anni, ho avuto altri cinque interventi chirurgici addominali. La mia ovaia destra è stata rimossa, il mio utero, la mia appendice, insieme a entrambi i miei tubi e alla mia cervice perché erano coperti dalla malattia. L’endometriosi ha continuato a diffondersi e danneggiare molti nervi nella mia zona pelvica. Il danno ai nervi ha causato un forte dolore all’anca destra, alla parte bassa della schiena e alla zona pelvica.

Il dolore è gradualmente peggiorato, aumentando da pochi giorni al mese a tutti i giorni. Sono stato messo su innumerevoli farmaci. Da antidolorifici agli ormoni, pillole anticoncezionali, IUD e il peggio è stato un farmaco che ha chiuso le mie ovaie e mi ha messo in menopausa medica. Ho usato antidolorifici OTC fino a quando il mio stomaco non poteva gestirli più, così come ghiaccio, calore e lidocaina locale senza alcun risultato. Un altro medico di gestione del dolore mi ha dato più farmaci da provare così come l’ablazione del nervo-nessuno dei quali ha aiutato.

Il dolore era così intenso che, quasi tutti i giorni, sono stato costretto a rimanere a casa. Non ero in grado di prendermi cura della mia casa o dei miei figli. Ero anche in grado di fare sesso perché era troppo doloroso. Quando più chirurgia non era più un’opzione ho iniziato a cercare qualcuno per aiutarmi ad affrontare il dolore. A questo punto della mia vita la mia qualità di vita era terribile. Un amico ha raccomandato il dottor Campa . L’ho visto e ha iniziato un piano di trattamento con le iniezioni. Mi ha fatto delle iniezioni nell’anca destra, nella parte bassa della schiena e nella zona pelvica.

Molto presto nei trattamenti, ho iniziato a sentire un miglioramento. Le iniezioni porterebbero i miei punteggi di dolore da un 9 o 10 a un 2 o 3. L’unico inconveniente era che era un breve sollievo. Mentre lavoravano ho potuto ricominciare a partecipare alla mia vita familiare. Mi farei le iniezioni una volta alla settimana. I primi tre e quattro giorni sono stati grandi, ma nel corso del giorno successivo o due il dolore sarebbe tornato. Anche se mentre lavoravano, potevo essere attivo e avere rapporti sessuali che non erano dolorosi. L’unico inconveniente era che il sollievo era così temporaneo.

Quando il dottor Campa ha iniziato a darmi le iniezioni reticolate, l’inizio del sollievo dal dolore è stato entro 24 ore circa. La cosa grandiosa di loro era che sono durati per mesi non giorni! Confrontando le due diverse iniezioni, le iniezioni reticolate hanno portato i miei punteggi di dolore di 9 o 10 a un 1 o 2. Solo ottenere iniezioni ogni 6 mesi o giù di lì rispetto al settimanale è stato molto più facile e il tempo che ho risparmiato sono in grado di dedicare alla mia famiglia. Il sollievo dal dolore a lungo termine è stata una benedizione assoluta.

Prima delle iniezioni di cross-link, ossicodone e idromorfone aiuterebbero minimamente con tutto il dolore nervoso e il dolore addominale dal tessuto cicatriziale e dalle aderenze. Il farmaco per il dolore orale a malapena ha preso il bordo di tutto il dolore e ho trascorso la maggior parte del mio tempo a letto o sul divano incapace di muoversi. Le iniezioni cross-link portato giù i miei livelli di dolore nella mia anca destra, bassa schiena e zona pelvica nervi abbastanza che il farmaco per il dolore orale ha reso il tessuto cicatriziale e dolore adesione più gestibile. Continuo a prendere ossicodone e idromorfone per aiutare con il dolore severo che non è correlato al nervo. Il tessuto cicatriziale e il dolore di adesione sono un dolore tirante in tutta la mia regione pelvica, ma il dolore più intenso proviene dalla regione pelvica inferiore destra. Questo dolore è controllato con oppioidi, che abbassa il punteggio del dolore da un 9 o 10/ su 10 a circa un 6 su 10.

Nelle aree trattate con le iniezioni reticolate, il dolore è almeno del 90% migliore. Le altre aree sembravano migliorare alcune, ma è difficile per me dire se sono effettivamente migliorate o se sono più facili da gestire poiché l’altro dolore è molto meglio.”

–Commento fornito dall’autore con il permesso del paziente.

Presente anche in questo rapporto speciale sulla cura del dolore& Ricerca nelle donne

  • Case Study: Dolore pelvico neuropatico causato dall’endometriosi
  • Sfide nella risposta alla vulvodinia
  • Dolore MSK e insonnia nella donna in post-menopausa
  • Commenti sullo stato del dolore nelle donne e delle donne nella pratica del dolore, con: Katherine W. McHugh di ACOG, MD, la Society for Women’s Health Research Amy M. Miller, PhD e Tina L. Doshi di Johns Hopkins Medicine, MD.

Visualizza fonti

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Tecnica di iniezione passo-passo per colpire il dolore pelvico neuropatico correlato all’endometriosi

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