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Analisi costo-efficacia per i medici

Nel 1990, Detsky e Naglie hanno pubblicato una delle prime guide all’analisi costo-efficacia per i medici. Come lo hanno descritto, le analisi costo-efficacia confrontano i costi e i risultati di un nuovo intervento con un trattamento, una strategia o un intervento alternativi esistenti. Le due domande a cui tali analisi mirano sono: quanto costa il nuovo intervento rispetto alla pratica attuale ed è più efficace, e in caso affermativo, quanto di più? I risultati di queste analisi sono presentati come costo aggiuntivo per beneficio aggiuntivo, cioè dollari aggiuntivi per beneficio unitario guadagnato. Questo è il rapporto incrementale costo efficacia (ICER). I benefici possono essere espressi come risultati diversi: come cambiamento in un’unità di misura fisiologica o biologica (ad esempio, cambiamento nell’emoglobina glicata (HbA1c)), differenza nelle vite guadagnate (Anno di vita guadagnato, LYG) o differenze negli anni di vita regolati dalla qualità (QALY). La scelta del risultato dipende da quali dati esistono che possono essere utilizzati nella valutazione e se è possibile sviluppare un modello matematico che simuli il decorso della malattia o della condizione e il suo effetto sulla qualità della vita. Gli input in questi modelli sono solitamente derivati da più fonti, inclusi studi clinici, studi osservazionali e database di routine, per citarne solo alcuni. Il grado di incertezza associato alla fonte primaria di informazioni contribuirà all’incertezza sui risultati del modello.

I risultati delle analisi costi-efficacia dovrebbero fornire le stesse informazioni utilizzate per prendere decisioni su qualsiasi scelta di acquisto nella vita di tutti i giorni. Se una nuova strategia o un potenziale acquisto è più efficace e costa meno dell’opzione attualmente disponibile, vale quasi certamente la pena farlo. Allo stesso modo, se la nuova strategia è meno efficace e più costosa, nessuno è propenso a comprarla. Tuttavia, il risultato più usuale di un’analisi costo efficacia di una tecnologia sanitaria è che la nuova tecnologia può essere più efficace, ma costa di più. Il giudizio che quindi deve essere fatto è se il beneficio ottenuto vale il costo e quanto possiamo essere certi di tale valutazione.

Una rapida ricerca della letteratura suggerisce che se il numero di pubblicazioni è un indicatore di interesse pubblico, quindi rispondere a queste domande è una preoccupazione chiave dei responsabili delle politiche sanitarie. Una selezione casuale di argomenti per tali analisi vanno dalla valutazione di diverse strategie per l’abbassamento dei lipidi all’uso (o meno) della valutazione radiologica della bronchiolite nei bambini ; dall’uso di opzioni chirurgiche nel trattamento dei problemi cronici alla schiena all’uso di test farmacogenetici per gestire l’anticoagulazione . Le autorità di valutazione della tecnologia sanitaria, le organizzazioni che prendono decisioni di copertura e i produttori di linee guida cliniche sono i “consumatori” di queste pubblicazioni. C’è stato un notevole dibattito sull’affidabilità delle versioni pubblicate su riviste. Udvarhelyi et al. ha pubblicato una delle prime critiche delle analisi costo-efficacia pubblicate nel 1992, sottolineando i problemi con le analisi pubblicate rispetto ai metodi ottimali e da allora molti autori hanno identificato problemi con pregiudizi nelle valutazioni . Poiché le analisi sono spesso condotte da entità commerciali, i risultati possono favorire il prodotto di proprietà dello sponsor, ma ci sono anche problemi più semplici per quanto riguarda i calcoli. Tradurre un cambiamento della pressione sanguigna in guadagni di sopravvivenza e quindi regolarli di qualità richiede traduzione, estrapolazione e modellazione matematica e può andare storto ovunque nelle equazioni. Alla fine, la stima della dimensione dell’effetto dell’intervento, per quanto espressa, è uno dei principali determinanti del risultato del modello, quindi deve essere esaminato da vicino.

Per garantire analisi solide e risultati affidabili, coloro che sono interessati a condurle hanno definito metodi e liste di controllo che specificano il gold standard per i metodi per le valutazioni di costo-efficacia . Tuttavia, ci sono ancora sfide nell’applicare i risultati di un’analisi alle decisioni. Per le decisioni che si applicano a un settore sanitario pubblico ,le “soglie” per stime di costo-efficacia “accettabili”, cioè un valore specificato per l’ICER, sono state suggerite dall’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) e utilizzate da organizzazioni come il National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) nel Regno Unito, e sono state anche oggetto di accesi dibattiti . Un problema cruciale con le soglie è come impostarle e come applicarle. I valori e le preferenze delle comunità sono molto più difficili da determinare o quantificare, ma possono avere un peso maggiore nelle scelte sull’assistenza sanitaria, in particolare nei sistemi finanziati dai contribuenti.

Una sfida nell’interpretare e applicare i risultati delle analisi costo-efficacia è la differenza tra il valore di un intervento per la popolazione e il valore per un singolo paziente. Per un clinico, la risposta e il costo e il beneficio di un particolare intervento per un singolo paziente potrebbero non essere ben rappresentati da un rapporto costo-efficacia di una popolazione. Ioannidis e Garber sottolineano che le stime di costo-efficacia, in particolare quelle che esprimono i risultati come costo incrementale per QALY, combinano diversi risultati nel “QALY”, comprese le stime di benefici e danni che possono significare cose molto diverse per individui diversi. Le differenze nella salute di fondo, l’avversione di una persona al rischio o le loro circostanze personali possono avere un effetto significativo sul modo in cui un individuo interpreta il compromesso tra benefici, danni e costi e quindi sceglie tra le strategie di trattamento. La soluzione suggerita da Ioannidis e Garber è quella di “individualizzare” l’ICER presentando un beneficio per persona in QALYs espresso in giorni, un “costo per persona” e valutando le risposte dei sottogruppi all’interno delle popolazioni per consentire stime della varianza all’interno dell’ICER “medio”, per abbinare un individuo a una popolazione che può essere più o meno probabile a beneficiare. Sarebbe interessante testare questo approccio nella vita reale – medicina personalizzata basata su economia sanitaria personalizzata. Una nuova disciplina da sviluppare, per soddisfare le esigenze dei singoli pazienti e medici, così come pagatori e politici contemporaneamente!

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