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Trattamento / Gestione

Fratture aperte

In caso di frattura aperta, devono essere somministrati immediatamente antibiotici in conformità al protocollo della struttura. La cefazolina a base di peso è comunemente usata. L’irrigazione e lo sbrigliamento del letto devono essere eseguiti. L’irrigazione operativa e lo sbrigliamento dovrebbero idealmente essere eseguiti entro 2 ore dalla presentazione.

Fratture ipsilaterali del collo femorale

Nel raro caso di frattura dell’albero femorale con frattura ipsilaterale del femore, si raccomanda che la frattura del collo femorale abbia la precedenza nella fissazione. Gli autori raccomandano una riduzione anatomica del collo femorale prima di diminuire il rischio di necrosi avascolare e non-unione (AVN) della testa femorale. Dopo la fissazione del collo femorale, la frattura dell’albero femorale viene quindi affrontata.

End of Bed Trazione scheletrica

La trazione fornisce al paziente il controllo del dolore e assiste il chirurgo nel mantenimento della lunghezza anatomica. I forti muscoli della coscia si contraggono immediatamente dopo l’infortunio, causando un accorciamento del femore. Dopo la valutazione radiografica dell’articolazione del ginocchio, un perno di trazione può essere posizionato nel femore distale o nella tibia prossimale in anestesia locale. Per la trazione femorale, un perno Steinman da 4 mm viene inserito due fingerbreadths sopra il bordo superiore della rotula per garantire che sia extra-articolare. È posto nel terzo anteriore del femore per consentire il passaggio dell’unghia nel caso in cui sia necessaria una trazione sterile intra-operativamente. Per la trazione tibiale, il perno è inserito tre fingerbreadths distale all’aspetto superiore del tubercolo tibiale. Alcuni hanno sostenuto contro la trazione tibiale a causa del ceppo legamentoso e l’incidenza riportata di lesioni legamentose concomitanti con fratture diafisarie del femore. Molto spesso, il perno viene semplicemente posizionato per evitare la zona di lesione. Dodici libbre di trazione vengono applicate in modo longitudinale e possono essere regolate in base al peso del paziente e al tono muscolare. Il sollievo è notato dal paziente dopo l’affaticamento muscolare della coscia.

Fissazione esterna

La fissazione esterna può essere richiesta nell’impostazione dell’ortopedia per il controllo dei danni. Se il paziente è emodinamicamente instabile e viene portato in sala operatoria per un’altra procedura, può essere prudente procedere con la fissazione esterna. La stabilizzazione esterna può anche essere indicata nell’impostazione della riparazione vascolare. I perni Schanz vengono inseriti prossimalmente e distalmente alla frattura e la trazione viene applicata alla lunghezza approssimativa, all’allineamento e alla rotazione. Alcuni costrutti possono richiedere al chirurgo di coprire il ginocchio. Gli studi hanno indicato un tasso approssimativo di infezione di 10% dei perni esterni del fissatore. I pazienti con lesioni multiple vengono trasferiti alla fissazione definitiva quando sono stabili.

La chiodatura intramidollare

La chiodatura IM è il cardine del trattamento per le fratture diafisarie del femore. Chiodatura fornisce stabilità relativa alla frattura e il femore guarisce attraverso la guarigione ossea secondaria.

La fissazione della frattura con IM chiodatura può essere ottenuta attraverso una moda antegrade o retrograda. La chiodatura retrograda utilizza un punto di partenza nel centro della tacca intercondilare del femore distale. Antegrade IM chiodatura utilizza 2 punti di partenza distinti, maggiore trocantere, e piriformis fossa punti di partenza. I chiodi di ingresso trocanterici e piriformi sono stati studiati estesamente, con il consenso generale di risultati equivalenti. Il vantaggio di utilizzare il punto di ingresso piriforme è il suo orientamento colineare con l’asse lungo del femore. Questo riduce il rischio di malallineamento varo. Gli svantaggi di questo punto di partenza sono l’abilità tecnica necessaria per stabilire questo punto, specialmente nei pazienti obesi. Questo punto di entrata mette l’inserzione del muscolo del piriformis a rischio di lesione iatrogena con conseguente un abductor zoppica. C’è anche un aumentato rischio di AVN della testa femorale nei pazienti pediatrici. Il maggiore punto di ingresso del trocantere offre il vantaggio di ridurre il rischio di lesioni agli adduttori, è meno tecnicamente impegnativo ed è un’opzione più appropriata per i pazienti obesi. Lo svantaggio del punto di ingresso del trocantere maggiore è che non è colineare con l’asse del femore. Questa mancata corrispondenza richiede l’uso di un chiodo IM che è specificamente progettato per questo punto di ingresso, al fine di evitare malallineamento varo.

Per quanto riguarda il design delle unghie, il raggio di curvatura dell’unghia IM deve corrispondere al raggio di curvatura del femore del paziente. Un chiodo IM con un raggio di curvatura maggiore di quello del femore del paziente (cioè un chiodo più dritto), può causare perforazione della corteccia anteriore del femore durante l’inserimento.

I pazienti possono generalmente essere sottoposti a un carico di peso come tollerato dopo l’inchiodatura.

Placcatura sottomuscolare

La placcatura sottomuscolare è generalmente relegata a fratture complesse o peri-protesiche in cui il sito iniziale è compromesso o non disponibile a causa di un impianto separato. Una piastra laterale può essere applicata attraverso un approccio vastus splitting o sub-vastus. Il cuscinetto di peso è generalmente protetto dopo la placcatura.

Tempi di intervento

Si raccomanda di gestire le fratture del femore entro 2-12 ore dall’infortunio, a condizione che il paziente sia emodinamicamente stabile. Gli studi mostrano benefici significativi quando l’intervento viene intrapreso entro le prime 24 ore. La fissazione immediata riduce le complicanze polmonari, diminuisce la mortalità ed evita lunghi soggiorni in terapia intensiva. Tuttavia, il tipo di fissazione rimane discutibile

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