Articles

Konkrétní Bakteriální Infekce: Streptokoky Skupiny B | GLOWM

nízká rychlost útoku o závažné neonatální GBS infekce, a to navzdory vysoké prevalenci matek a novorozenců GBS kolonizaci, naznačuje značnou ochranu proti invazivní infekci. GBS byla spojena jak s infekcí AF, tak s novorozeneckou sepse diagnostikovanou při narození, což naznačuje, že k infekci dochází před narozením. Ve skutečnosti je přibližně 70% kojenců s včasnou infekcí GBS bakteremických při narození.22 to znamená, že bakterémie se vyvíjí in utero v důsledku aspirace infikovaného AF nebo kontaminace pupeční krve v důsledku placenty infikované GBS. Chorioamnion poskytuje anatomickou bariéru proti infekci. AF také obsahuje několik antibakteriálních faktorů, včetně peroxidázy, lysozymu, transferinu, imunoglobulinů, komplementu a baktericidního polypeptidu závislého na zinku. Útok rychlost GBS infekce, nicméně, se zvýšil v nastavení předčasného porodu,22 a GBS může být izolován z AF pacientů, u předčasného porodu s neporušenou membrán, což naznačuje, že GBS může procházet intaktní chorioamnion. Ruptura membrán (ROM) umožňuje vaginálním bakteriím vstoupit do AF a podle očekávání se rychlost útoku infekce GBS zvyšuje s prodlouženou ROM. Riziko klinické infekce AF se zvyšuje za přítomnosti následujících: Kolonizace GBS, ROM trvající déle než 6 hodin, interní monitorování plodu trvající déle než 12 hodin a více než šest vaginálních vyšetření.23

potenciálně účinným odstrašujícím prostředkem k invazivní infekci mohou být mateřské protilátky namířené proti kapsulárním polysacharidovým antigenům GBS. Imunita vůči GBS je zprostředkována fagocytózou závislou na protilátkách. Matky kojenců se sepsí GBS typu III mají nižší sérové hladiny typově specifických protilátek než ženy, které porodí asymptomaticky kolonizované děti.24 protilátka IgG typu III má určitou širokou reaktivitu na všechny GBS a snadno prochází placentou. Při měření v párech matka-dítě existuje vynikající korelace mezi hladinami protilátek matky a šňůry. Více než 73% GBS kolonizovaných matky zdravých novorozenců bylo zjištěno, že vysoká typ III sérových protilátek na rozdíl od pouhých 19% GBS kolonizovaných matek, jejichž novorozenců získala brzy-počátek sepse nebo meningitida (p 0.001).25 GBS však působí jako špatný imunogen. Kolonizace GBS a dokonce invazivní infekce GBS u novorozence často neprodukují sérovou protilátku proti GBS u matky nebo novorozence. To vysvětluje, proč může dojít k novorozenecké infekci GBS v následujících těhotenstvích. Tvorba protilátek není často stimulována u žádného z novorozenců s časným nástupem onemocnění a pouze u části kojenců s pozdním nástupem onemocnění. Detekovatelné zvýšení protilátek v rekonvalescent séru není přítomno u žádného z novorozenců, kteří přežili GBS s časným nástupem, a pouze u 35% přeživších onemocnění s pozdním nástupem.

ne všechny děti bez protilátek jsou postiženy invazivním onemocněním a ne všechny děti s protilátkou zůstávají v pořádku. Výzkum Vogel a kolegové zjistili, že i když téměř 50% těhotných žen studoval specifické IgG typ III protilátek, pouze 5% z těchto žen mělo ochranné hladiny protilátek proti smrtící inokulum obecné rozpočtové PODPORY do chick embryí.26 Tyto údaje naznačují, že většina novorozenci jsou náchylné k GBS infekce a jiné faktory, než humorální imunity také hrát roli při vysvětlování široký rozpor mezi vysokou mírou asymptomatická kolonizace a nízký výskyt invazivní infekce. Jak je uvedeno v tabulce 2, u novorozenců s nízkou porodní hmotností (nízký gestační věk) se zvyšuje míra napadení a úmrtnost invazivních infekcí GBS. To naznačuje sníženou imunitu invazivní GBS infekcí, protože z mnoha faktorů přítomných v předčasného porodu, včetně nezralých novorozenců imunitní systém a relativní rezistence k dodání v tvář infekce. Mezi další faktory, které ovlivňují infekci GBS, patří rozdíly ve virulenci mezi kmeny, rozdíly ve velikosti inokula a délka expozice mikroorganismům po ROM.

tabulka 2. Attack Rate and Death Rate of Early-Onset GBS Infection In High-Risk Groups

Death Rate

No with

Early-Onset

Among Those

Percentage

GBS

GBS Infection

With GBS

of Births

Infection

Attack Rate*

Infection

Birth Weight (g)

500–1000

1%

90%

1001–2000

4%

27%

2001–2500

6.5%

33%

>2500

89%

3%

Rupture of Membranes (h)

<6

61%

33%

7–18

27%

20%

19–24

6%

27%

25–48

4%

18%

>48

3%

33%

Peak Labor Temperature

37.5°C

95%

29%

>37.5°C

6%

17%

Any of three risk factors †

Present

18%

33%

Absent

82%

6%

*Per 1000 live births
†Birth weight <2500 g, rupture of membranes >18 hours, and fever in labor >37,5°C
GBS = skupina B streptokokové
(Boyer KM, Gadzala CA, Burd LI et al: Selektivní intrapartální chemoprofylaxi novorozenecké skupiny B streptokokové brzy-počátek onemocnění: 1. Epidemiologické zdůvodnění. J Infect Dis 148: 795, 1983)

virulence kmene také ovlivňuje infekci GBS. Typ III kmeny GBS představují přibližně jednu třetinu izolátů z asymptomatically kolonizovaných dětí, ale představují více než 85% izolátů od počátku-nástup meningitidy nebo pozdní nástup infekce a 60% izolátů ze všech druhů invazivní GBS infekcí. Je zajímavé, že extracelulární toxin produkován virulentním kmenem typu III GBS, když vstřikuje do ovce modely, vyrábí bifázické reakce, vyznačující se zpočátku o zvýšení plicního arteriálního tlaku, pokles arteriální parciální tlak kyslíku (PaO2), a teplota, nadmořská výška, a později tím, granulocytopenie a zvýšení plicní vaskulární permeabilitu.27 tyto účinky úzce souvisejí s klinickou infekcí přítomnou během časné novorozenecké septikémie.

novorozenecká infekce

GBS způsobuje novorozeneckou pneumonii, sepse a meningitidu. V prvních 2 měsících života se stala hlavní příčinou septikémie a meningitidy. Důvody zvýšené míry infekce GBS během této doby zůstávají spekulativní. Míra výskytu novorozeneckých GBS s časným nástupem je 1 až 3 z 1000 živě narozených dětí.4 v roce 1990 byl výskyt infekce GBS 1, 8 z 1000 živě narozených dětí u novorozenců (do 90 dnů věku).28 infekce s časným nástupem představuje 80% novorozenecké infekce GBS. Tato míra byla odhadnuta z multistátního dohledu, který hlásil 7600 epizod novorozenecké infekce GBS a 310 úmrtí ročně.28 až 30% přeživších meningitidy GBS bude mít neurologické následky.29

několik faktorů těhotenství a plodu zvyšuje pravděpodobnost infekce GBS s časným nástupem. Koncept high-rizikové faktory pro GBS novorozenecké sepse byla původně založena na 61 případech z počátku-nástup GBS infekce mezi více než 32,000 těhotenství studoval Boyer a kolegy.6,22 to představuje největší a nejúplnější soubor údajů o infekci GBS s časným nástupem. Míra útoku na časný nástup GBS sepse byla zvýšena u následujících tří skupin (viz tabulka 2): porodní hmotnost menší než 2500 g, je větší než 18 hodin doba trvání ROM, nebo mateřské horečka vyšší než 37,5°C. Útok sazby byly lineární pro porodní hmotnost a délka trvání ROM a byly vysoké zejména pro velmi nízkou porodní hmotností a delší ROM. Perinatální úmrtnost také velmi souvisela s porodní hmotností, ale ne s ROM nebo mateřskou horečkou. Přibližně 18% těhotenství bylo ve vysoce rizikové skupině. Těhotenství s předčasným ROM, což je také rizikový faktor, byla zařazena do skupiny s nízkou porodní hmotností nižší než 2500 g. Jak je vidět v Tabulce 2, přibližně 11% těhotenství mají zvýšené riziko GBS na základě nízké porodní hmotnosti. Studie Bakera a Barretta zjistila, že přibližně 7% těhotenství má ROM trvající déle než 18 hodin nebo mateřskou horečku během porodu.18 míra časné sepse GBS na 1000 živě narozených dětí u vysoce rizikové skupiny (7, 6) ve srovnání se skupinou s nízkým rizikem (0, 6) byla zvýšena téměř 13krát. Boyer a associates22 odhadli, že existuje 70% šance, že infikované dítě bude mít jeden z těchto rizikových faktorů.

riziko novorozenecké sepse GBS se zvyšuje u novorozenců narozených matkám s bakteriurií GBS.30 novorozenců narozených matkám, které dříve porodily dítě se sepse GBS, je také vystaveno zvýšenému riziku sepse GBS.31 Existuje tedy šest faktorů, které způsobují zvýšenou míru novorozenecké sepse GBS. Kromě toho, některé studie spojují věk méně než 20, Černá etnika,a diabetes s infekcí GBS.

klinický syndrom.

u novorozenců s infekcemi GBS se vyskytují dva odlišné klinické syndromy. Ty se liší ve věku na počátku, patogenezi a výsledku(Tabulka 3). Infekce s časným nástupem se vyskytuje během prvních 7 dnů života. Průměrný věk klinického nástupu je prvních několik hodin života. Významná část těchto infekcí je patrná při narození (14%) nebo se stane symptomatickou během prvních 90 minut života (29%), což naznačuje, že se často vyskytuje expozice a infekce GBS in utero.32 ve skutečnosti je přibližně 70% krevních kultur pozitivních při narození u infekce GBS s časným nástupem.22 přibližně 70% novorozeneckých infekcí GBS s časným nástupem se vyskytuje za následujících podmínek: nízká porodní hmotnost (méně než 2500 g), Doba trvání ROM delší než 18 hodin a/nebo intrapartum horečka.

TABLE 3 Characteristics of Early-Onset and Late-Onset Group B Streptococcal Infection in Neonates

Characteristic

Early-Onset

Late-Onset

Onset

<7 days

7 days

Mean age at onset

20 hours

24 days

Obstetric complications

Yes

No

Exposure (transmission)

Vertical

Horizontal nosocomial

Predominant pathology

Septicemia

Meningitis (80%)

Pneumonia (40%)

Meningitis (30%)

Serotype distribution

All types

Type III (90%)

Disease incidence

(na 1000 liveborn)

Úmrtnost

12-15%

20%

Na počátku-nástup GBS, existuje přímý vztah mezi mírou novorozenecké útoku a velikost inokula a počtu kolonizovaných novorozenecké stránky.8 sérotypu distribuce počátku-nástup novorozenecká infekce odráží distribuci sérotypů mateřské kolonizace, a 90% shoda je mezi využití stejného sérotypu od dítěte a matky. S raným nástupem meningitidy, nicméně, více než 80% neonatální izoláty sérotypu III. Počátek infekce se obvykle projevuje rychlým nástupem otrava krve nebo zápal plic. Přibližně 30% infikovaných novorozenců má souběžnou meningitidu. Akutní respirační tíseň je počátečním projevem prakticky všech novorozeneckých pneumonií. Plicní infekce může být radiograficky nerozeznatelná od syndromu respirační tísně (RDS) a alespoň polovina infikovaných novorozenců je zpočátku diagnostikována s RDS. Mezi klinické projevy, které pomáhají odlišit sepse GBS od RDS, patří neutropenie, nevysvětlitelná těžká apnoe, špatná periferní vaskulární perfúze a šok, a nižší špičkové inspirační tlaky na respirátor, než jsou obvykle přítomny u RDS. Identifikace grampozitivních koků v žaludeční aspiraci nebyla užitečným diagnostickým testem k rozlišení infekce GBS od RDS. Identifikace GBS na kultuře krve nebo mozkomíšního moku trvá minimálně 24 hodin. Potvrzení infekce může být tedy zpožděno u kojenců s atypickými klinickými projevy. Zpoždění v diagnostice, které vede ke zpoždění léčby, dále zvyšuje kojeneckou úmrtnost. Nedávné odhady celkové úmrtnosti na infekci s časným nástupem jsou 12% až 15%.4

infekce s pozdním nástupem se vyskytují u kojenců po prvním týdnu života. Průměrný věk při nástupu je 24 dní.32 celková míra útoku se odhaduje na 0,4 z 1000 živě narozených dětí.4 na rozdíl od infekce s časným nástupem se horizontální přenos nozokomiálními cestami jeví jako důležitý faktor infekce s pozdním nástupem. Distribuci sérotypů kmenů vrácena z pozdní nástup infekce neodráží sérotypy přítomné v mateřské genitálního traktu; více než 90% pozdní nástup infekce je způsobena typ III GBS.18 U více než 80% novorozenců s infekcí s pozdním nástupem se onemocnění projevuje jako meningitida, která má úmrtnost přibližně 20%.32 mezi 15% a 30% přeživších má neurologické následky, včetně kortikální slepoty, diabetes insipidus, hluchoty nebo jiných deficitů lebečních nervů a spasticity. Ačkoli většina infekce s pozdním nástupem se vyskytuje jako meningitida, jiné projevy zahrnují septickou artritidu, osteomyelitidu, empyém, endokarditidu, celulitidu a otitis media.

infekce matky

GBS je také důležitým patogenem u mateřských intrapartálních a poporodních infekcí. Výskyt puerperální septikémie způsobený GBS je přibližně 1 až 2 z 1000 porodů.33,34 v jedné studii byl GBS izolován z 15% pozitivních krevních kultur odebraných od pacientů po porodu.33 u podobného podílu žen s poporodní endometritidou byl GBS izolován z endometria.35 další studie zjistila, že, navzdory podávání antibiotické profylaxe, endometritis obvykle vyvinut u žen, které byly zpočátku zjištěno, že mají GBS v endometriu během císařským řezem.36

GBS je také spojena s klinickou infekcí AF po ROM. GBS byl nejčastější fakultativně patogenní izolát zotavil z AF (12% celkem 67 izolátů), následuje E. coli (10% 67 izolátů).37 druhů Bacteroides a dalších anaerobů představovalo 58% všech izolátů od infikovaných pacientů, s důrazem na polymikrobiální, smíšenou fakultativně-anaerobní mikrobiologii infekce AF.

GBS byla také spojena s předčasným ROM a předčasným porodem před 32. týdnem těhotenství. V jedné prospektivní studii byla kolonizace cervikálního GBS přítomna u 24,6% všech pacientů s předčasným ROM a u 38% předčasných porodů před 32 týdny.38 nebyly však zjištěny rozdíly ve věku, paritě a demografických faktorech, stejně jako koexistence jiných mikroorganismů spojených s nepříznivým výsledkem těhotenství mezi skupinami. Vysoká koncentrace GBS (3 až 4+ semikvantitativní úrovně) zjištěno ve 2% těhotných žen byla spojena se zvýšenou mírou dodávky na méně než 37 týdnů těhotenství.5 GBS bakteriurie je také spojena s vysokými koncentracemi GBS v genitálním traktu. Bakteriurie GBS souvisí s předčasným porodem a předčasným ROM.30,39 Léčbě GBS-pozitivní těhotné ženy s erytromycinem, však není snížena předčasného porodu,40 a předporodní léčba GBS ke snížení předčasného porodu či předčasného ROM není v současné době doporučeno. Antibiotika nepodaří odstranit GBS z mateřské pohlavního ústrojí, dopad PODPORY na nezralost je pravděpodobně malý, a až na lepší data jsou k dispozici na strategie ke snížení PODPORY a předčasného porodu, největší pozornost by měla být zaměřena směrem k prevenci novorozenecké GBS sepse.

penicilin nebo ampicilin zůstává lékem volby pro GBS infekce matky. Téměř všechny kmeny GBS jsou velmi citlivé na penicilin, s minimálními inhibičními koncentracemi v rozmezí snadno dosažitelných hladin v séru a tkáních. Poporodní endometritida i infekce AF však často představují polymikrobiální infekci zahrnující fakultativní nebo anaerobní bakterie odolnější vůči antibiotikům. Proto se k léčbě infekce mateřského GBS často používá širší spektrum antibiotik s anaerobní aktivitou nebo kombinovaná antimikrobiální terapie.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.