Articles

zesíťovaná Kyselina Hyaluronová pro Řízení Neuropatické Bolesti Pánve

v Případě prezentací a injekční techniku cíle endometrióza-související s bolestí.

Endometrióza, přítomnost endometriální tkáně mimo dělohy, je časté, estrogen-související stav, postihující přibližně 176 milionů žen na světě, nebo 1 z 10 žen ve věku mezi 15 a 49.1 stav může vést k neplodnosti u 30 až 50% z nich diagnostikována,2 i více typů související bolesti včetně: dysmenorea, dyspareunie, bolest střev a střev, dysurie a chronická bolest zad a pánve.

léčba pánevní bolesti související s endometriózou vyžaduje lékařskou a občas chirurgickou terapii.3 lékařské modality jsou zaměřeny na zmírnění bolesti různými mechanismy, včetně potlačení: zánětu, cyklického uvolňování ovariálních hormonů, estradiolu a menstruace. Chirurgická léčba může být použita jako přístup první linie nebo po lékařském selhání. Chirurgie může sestávat z různých technik, včetně: fulguraci, excize, nebo ablace endometrioma implantáty, stejně jako resekce rektovaginálního uzliny, lýza adhezí a nervových drah přerušení.4 Je třeba poznamenat, že klinický staging onemocnění často pomáhá při výběru léčby v daném případě 5 a mohou zahrnovat: Fáze 1-Minimální, 2. Fáze-Mírný, stupeň 3-Středně těžké a stupeň 4-Těžké. Stadia závisí na přítomnosti, umístění, rozsahu a závažnosti endometriálních implantátů, endometriomů a adhezí.

následující případ představuje žena s těžkou chronickou lumbosakrální a pánevní neuropatické bolesti v důsledku Fáze 4 endometrióza související s endometrioma implantáty, poté, co podstoupil několik chirurgických zákroků, které se nepodařilo zlepšit její kontrolu bolesti, vyznačující se tím, že je pak úspěšně léčit s zesíťovaná kyselina hyaluronová (HA-HA). Diagnóza je podporována elektromyografickými nálezy (EMG) víceúrovňové lumbosakrální radikulopatie6-8 a negativním zobrazovacím zpracováním pro jiné příčiny. Použití CL-HA k léčbě neuropatické bolesti bylo původně představeno na výročním zasedání Americké akademie medicíny bolesti v roce 2015.9 Tato forma léčby je označena jako síťovaná Antinocicepce neurální matrice nebo jednoduše XL-NMA.10 CL-HA je vyroben z chemicky zesíťované kyseliny hyaluronové – lineární, aniontové proteoglykan polysacharid složený z kyseliny glukuronové a N-acetylglukosamin opakujících se jednotek.

Na 41-rok-stará žena, G, P, M, K: 4, 2, 2, 0, prezentovány s přetrvávající zhoršení pánevní a nízké bolesti zad, která popsala, že za 15 let. Bolest by přerušovaně vyzařovala dolů po obou dolních končetinách, vpravo větší než vlevo, a nahoru do dolní části zad. Celkově se její bolest zhoršovala; přetrvávala denně posledních šest let, s lokalizovanou bolestí nad předním a zadním pravým větším trochanterem.

bolest zpočátku začala v pravém dolním kvadrantu a byla přičítána endometrióze v roce 2000. Podstoupila šest operací endometriózy (poslední byla před 6 měsíci, excizní Typ, beze změny). Byla stav post-apendektomie, kompletní hysterektomie, se zbývajícím levým vaječníkem, lumpektomie pro karcinom pravého prsu (před 7 lety) a odkazoval se na naše centrum pro hodnocení. Bolest narušovala spánek; hmotnost byla stabilní, stejně jako funkce střev a močového měchýře. Po proniknutí došlo k dyspareunii v důsledku bolesti. Nedošlo ke ztrátě pocitu nebo slabosti, ale její nohy oslabily, když se bolest stala těžkou. Podstoupila injekce spouštěcího bodu a radiofrekvenční denervaci, tři roky před tím, bez úlevy.

její současný analgetický režim zahrnoval:

  • Hydromorfon IR (4 mg, 1 až 1 1/2 karet, q. 4 až 6 hodin, prn silné bolesti, jako Oxycodone šetřící léčiva)
  • Oxykodon IR (10 mg, 1 až 1 1/2 karet, q. 4 až 6 hodin, prn silné bolesti)
  • Methocarbamol (750 mg; 1 kartu qid, prn, svalové křeče).

Self-hlášeny příznaky, jak je znázorněno na Obrázku 1 odhalil bolest po přední a zadní pánve, vyzařující dolů obou dolních končetin, přední a zadní aspekty, těsně nad kolena. Pacient si všiml, že bolest indikovaná vlevo byla odkázána nebo vyzařovala z jejího zrcadlového původu vpravo (jak je znázorněno na obrázku 2). Popsala bolest jako: bolest, ostrý, těsný, tahání, a konstantní. Bolest skóre intenzity rozsah byl (nejnižší průměr-nejvyšší): 3, 5, 10/10, zhoršuje delším sezení, stání, ležení, dojemné, stresu, řízení a/nebo při jízdě v autě, vysávání, a tahání. Pacient našel určitou úlevu od „sebeurčení“, léků proti bolesti, odpočinku, tepla, chladu a ležení ve fetální poloze.

Pacient je Neuropatické Bolestivé Dysesthesias

Pravou kyčel a pánevní oblasti:

  • bolestivé dysesthesias z této oblasti pokračoval směrem dolů a laterálně, anteriorně a mediálně.

pravá sakrální oblast:

  • dysestézie S1, S2 a S4 probíhala vodorovně přes hýždě k přední pánvi.

  • S3 dysesthesias, které byly nejsilnější, pokračoval ve stejném směru jako ostatní, ale cítil, hlouběji, jako úroveň, pod S1, S2 a S4, a byly intenzivnější.

počáteční hodnocení

vyšetření: při vyšetření břicha / pánve byla difuzní citlivost na dolní hemi-břicho a pánev, vpravo větší než vlevo, s mírnou palpací. Vaginální klenba byla vlhká, mírně reaktivně zúžená, ale připustila dvě číslice. Při silném tlaku a vpravo byla vyvolána pravostranná bolest břicha a pánve. Při hodnocení páteře byla zaznamenána citlivost bicích od L2-3 do S3-4, největší u L5-S1. Přední a zadní nakládací manévr (ALM/PLM) byly pozitivní na L5-S1. Nicméně, PLM byl závažnější, s bolestí zaznamenanou v pravé koxofemorální a větší trochanterové oblasti. Pohmatem přes pravou sakrální foramina a velkého trochanteru odhalil další hyperalgesia a hyperpathia, podporující přítomnost neuropathogenicity.

recenze záznamů: rentgen obou boků od 3 let před tím byl nepřípustný. CT břicha/pánve od dvou let před poznamenal předchozí otok okruží, v pravém dolním kvadrantu nebyl viděn, ačkoli tam byl přetrvávající indurace v okruží (za: přerušovaný mezenterické volvulus nebo vnitřní kýly).

etiologie: vzhledem k anamnéze pacienta, fyzickému posouzení a záznamům byly zváženy následující diferenciální diagnózy:

  1. Endometrióza související-lumbosakrální plexopathie, sekundární kořenové implantáty, se sekundární neuropatické bolesti syndrom
  2. Vysoká-bederní léze s uvedeným bolest kyčle/pánve, se sekundární radiculopathy
  3. Přerušovaný mezenterické volvulus a/nebo kýly vnitřní, střední viscerální bolesti syndrom
  4. Metastatického procesu vzhledem k historii rakoviny prsu (7 let předcházejících), lumpektomii.

nové objednávky testů a výsledky

pro upřesnění výše uvedených diferenciálních diagnóz bylo objednáno několik testů. Viz tabulka I pro diagnostiku a výsledky. Na základě nových výsledků testů, tyto závěry byly provedeny:

  1. Pravděpodobné: endometrióza-související lumbosakrální radiculoplexopathy, jak navrhl EMG plus sekundární syndrom neuropatické bolesti, přenesená bolest do kyčle/pánve
  2. Nebyl nalezen nebo vyřešen: přerušovaný mezenterické volvulus a/nebo vnitřní kýly
  3. not found: metastatického procesu.

Tabulka 1

lokalizovat potenciální místa pro neuromodulation, pacient byl naplánován pro diferenciální nervové blokády s lokální anestetikum (lidokain 2%, běžný), na adrese: na pravé dorzální kožních nervových větví (viz Obrázek 3) T11, T12, L1, L2, L3, L4, L5, S1, S2, S3, S4. Poznámka: levostranné oblasti bolesti nebyly léčeny, protože pacient cítil, že primární generátory bolesti jsou vpravo a že tato místa odkazují bolest na levou stranu. Podívejte se na postupnou injekční techniku zde.

Číslo 3

S výjimkou přední pánevní oblasti (viz pacient komentář), pacient hlásil dobrou úlevu a začal pravidelné injekce na stejných místech, s tlumení bolesti udržována pomocí vstřikované: 4 cc, 2% prostý lidokain; 7.95 cc, 0.25% prostý bupivakain; a 0,25 mg/0.05 cc, morfin sulfát-MSO4 (5 mg/cc), podávání 0,5-1,5 ccm na místě. Pacienta souvisí, že tyto injekce, které poskytuje úlevu pro asi 7 dnů, v kombinaci s její opioidy se výrazně zlepšila její schopnost vykonávat každodenní činnosti, stejně jako mají tendenci své děti a rodinu, včetně sloužící jako primární pečovatel její matky, který byl léčen pro rakovinu prsu. Snížení bolesti u pacienta bylo významné (viz obrázek 4).

Číslo 4

XL-NMA – Neurální Matice Aninociception

Přibližně 20 měsíců poté, co pacient poprvé představila na kliniku, podstoupila počáteční zkušební XL-nervová síť antinociception na stejných místech, za použití stejné techniky, kromě objemu vstřikované byly sníženy na jednu desetinu lidokain/bupivakain/MSO4 vstřikované použít (tato pestrá od 0,15 cc 0,25 cc zesíťovaná kyselina hyaluronová, s koncentrací v rozmezí od 20 mg/ml (Restylane) 24 mg/ml (Juvederm) na webu.11,12 pacient reagoval dobře, bez nežádoucích účinků poznamenal, a dosáhl trvání úlevy od 3 do 4 měsíců pro sakrální míst, 4 měsíce pro bederní stránky, a 6,5 měsíců pro trochanteru regionu. Pacient hodnotil celkové zlepšení po injekcích CL-HA na 90%. Změna skóre bolesti byla pozoruhodná (viz obrázek 5).

Číslo 5

Od té doby, četnost injekcí sezení klesl ze tří na čtyři krát za měsíc na předchozí vstřikované lidokainu/bupivakain/morfium, aby jednou za pět až šest měsíců. Nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky a pacient pokračuje v tomto režimu k dnešnímu dni.

Diskuse & Doporučení

Zatímco pacient je výsledek pomocí zesíťovaná kyselina hyaluronová injekce byla úspěšná, další výzkum je nezbytný k objasnění mechanismu účinku této složité látky, stejně jako rozvíjet další techniky pro jeho použití v neuropatické bolesti. V tomto případě byla pravá přední pánevní bolest v podstatě neovlivněna. K nápravě tohoto nedostatku lze nalézt metody, jako je mezižeberní T10-12, transforaminální L1, L2, bederní sympatik nebo celiakie XL-NMA.

souhrn mechanismů akce

domnělé mechanismy působení jsou složité a bezpochyby multifaktoriální.13 Nicméně, je možné, že antinociceptive účinek může nastat v krok-moudrý módní průběhu času (tj. okamžitě, nebo v prvních 10 minut po podání injekce), a to CL-HA chová jako fyzický štít, čímž se vytvoří ochranný prostor a otupení spontánní aktivity C-vláken a Remak svazek afferency, včetně nenormální nociceptivní ephapse.14 kromě toho, současné depolarizace akční potenciál vzhledem k jeho polyanionic povaze a velikosti jeho negativní náboj (funkce, jeho masivní velikost molekuly, 500 milionů daltonů 100 GDa), blokuje veškeré transdukce signálu, může dojít. Jeho dlouhodobý účinek může být způsoben korekcí nesouladu s nízkou / vysokou molekulovou hmotností, která vede k modulaci proteinu genu 6 stimulované TNFa subklinické regionální zánětlivé odpovědi. Dysregulace na úrovni neurální extracelulární matrix je stabilizovaný, podpora obnovy normální immunoneural cross-talk, čímž negují vše, co je věřil být příčinou rozvoje chronické bolesti.15-18

Kromě toho, zranění nebo urážka nervový systém může způsobit deafferentation bolesti (definován jako „závažné spontánní bolest v části těla, distální zranění i přes sníženou nebo žádnou citlivost na vnější škodlivé podněty, na které části těla (hypoalgesia nebo analgezii)“19, neboť představuje ztrátu informace z periferie do mozku. V případě prezentovány, nervových kořenů a míchy segmenty bolestivé regiony v otázce pravděpodobně utrpěl deafferentation a neuropatické bolesti v důsledku poranění způsobených endometriální implantáty. Právě toto počáteční zranění pravděpodobně iniciovalo prozánětlivý, pronociceptivní stav cytokinové kaskády. Pro úplnou diskusi o těchto mechanismech působení v tomto ohledu viz předchozí zpráva autora.13

Celkově tomto případě poskytuje detailní pohled na používání a technika cílené nervové matice antinociception injekce zesíťovaná kyselina hyaluronová v úspěšné léčbě chronické endometriózy bolest thorako-lumbální, sakrální, a vpravo větší trochanteric regionu, k němuž došlo v 41-leté ženy, která měla dříve podstoupily více endometrióza bolest související s operací, s žádná změna. Předložená technika vedla k trvalé úlevě od bolesti pacienta a ukázala se jako bezpečná a účinná metoda u tohoto pacienta (viz níže uvedený komentář pacienta). Jeho rutinní použití by mělo být považováno za včasné pro zvládnutí bolesti v podobných případech.

komentář pacienta

“ byla mi oficiálně diagnostikována těžká endometrióza, když mi bylo 26 let. Ačkoli, jsem si velmi jistý, že to začalo před lety, když jsem byl v dospívání. Moje období, kdy vždy velmi těžký tok a extrémně bolestivé-bolestivé natolik, že bych vždy potřeboval den nebo dva volno ze školy nebo práce. Začal jsem užívat antikoncepční pilulky, když mi bylo 18 a zdálo se, že to potlačuje progresi onemocnění nebo alespoň příznaky. Poté, co jsem měl své první dítě, když můj cyklus pokračoval, bolest se vrátila. Můj doktor udělal ultrazvuk, MRI a rentgenové záření a snažil se najít příčinu. Rozhodla se udělat průzkumnou laparoskopii a tehdy zjistili, že mám těžkou endometriózu.

během následujících 15 let jsem měl dalších pět operací břicha. Můj pravý vaječník byl odstraněn, moje děloha, můj Dodatek, spolu s oběma mými trubicemi a děložním čípkem, protože byly pokryty nemocí. Endometrióza se dále šířila a poškozovala mnoho nervů v mé pánevní oblasti. Poškození nervů způsobilo silnou bolest v pravém boku, dolní části zad a v pánevní oblasti.

bolest se postupně zhoršovala a zvyšovala se z několika dní v měsíci na každodenní. Dostal jsem nespočet léků. Od léků proti bolesti po hormony, antikoncepční pilulky, nitroděložní tělísko a nejhorší byl lék, který mi vypnul vaječníky a dal mě do lékařské menopauzy. Použil jsem OTC léky proti bolesti, dokud je můj žaludek už nemohl zvládnout, stejně jako LED, teplo a místní lidokain bez úspěchu. Další vedení bolesti doktor mi dal léky, aby to zkusit, stejně jako nervové ablace—žádný z nich pomohl.

bolest byla tak intenzivní, že jsem byl většinu dní nucen zůstat doma. Nebyl jsem schopen se postarat o svůj domov nebo o své děti. Také jsem nemohl mít sex, protože to bylo příliš bolestivé. Když další operace už nebyla možnost, začal jsem hledat někoho, kdo by mi pomohl vyrovnat se s bolestí. V tomto okamžiku mého života byla moje životní kvalita hrozná. Přítel doporučil Dr. Campa . Viděl jsem ho a on začal léčebný plán s injekcemi. Dal mi injekce do pravého kyčle, dolní části zad a mé pánevní oblasti.

velmi brzy v léčbě jsem začal cítit zlepšení. Injekce by přinesly Moje skóre bolesti z 9 nebo 10 dolů na 2 nebo 3. Jedinou nevýhodou bylo, že to byla krátká úleva. Když pracovali, mohl jsem se znovu zapojit do rodinného života. Dostal bych injekce jednou týdně. První tři a čtyři dny byly skvělé, ale během následujícího dne nebo dvou se bolest vrátila. I když během práce, mohl jsem být aktivní a mít pohlavní styk, který nebyl bolestivý. Jedinou nevýhodou bylo, že úleva byla tak dočasná.

Když mi Dr. Campa začal dávat zesítěné injekce, nástup úlevy od bolesti byl asi do 24 hodin. Skvělá věc na nich bylo, že trvaly měsíce, ne dny! Porovnáním dvou různých injekcí zesíťované injekce přinesly mé skóre bolesti 9 nebo 10 na 1 nebo 2. Pouze injekce každých 6 měsíců nebo tak ve srovnání s týdenním bylo mnohem jednodušší a čas, který jsem ušetřil, jsem schopen věnovat své rodině. Dlouhodobá úleva od bolesti byla absolutním požehnáním.

před křížovými injekcemi by oxykodon a hydromorfon pomohly minimálně se všemi bolestmi nervů a bolestmi břicha z jizvy a adhezí. Perorální léky proti bolesti sotva zbavily veškeré bolesti a většinu času jsem strávil v posteli nebo na gauči, který se nemohl pohybovat. Cross-link injekce přinesl dolů mé úrovně bolesti v mé pravé kyčle, dolní části zad a pánevní oblasti nervy natolik, že ústní léky proti bolesti udělal jizev a adheze bolest více zvládnutelné. Pokračuji v užívání oxykodonu a hydromorfonu, abych pomohl se silnou bolestí, která nesouvisí s nervy. Bolest jizvy a adheze je tahová bolest v celé mé pánevní oblasti, ale nejintenzivnější bolest pochází z pravé dolní pánevní oblasti. Tato bolest je kontrolována opioidy,což snižuje skóre bolesti z 9 nebo 10 / z 10 na přibližně 6 z 10.

v oblastech léčených zesítěnými injekcemi je bolest nejméně o 90% lepší. Zdálo se, že ostatní oblasti některé zlepšily, ale je pro mě těžké zjistit, zda se skutečně zlepšily nebo zda jsou snadněji zvládnutelné, protože druhá bolest je mnohem lepší.“

– komentář poskytnutý autorem se svolením pacienta.

Také vystupoval v této zvláštní zprávě o Bolesti Péče & Výzkum u Žen,

  • Případová Studie: Neuropatické Pánevní Bolesti Způsobené Endometriózou
  • Výzvy v Reakci na Vulvodynie
  • MSK Bolest a Nespavost v Post-Menopauzální Ženy
  • Komentáře na Stav Bolesti u Žen, a Žen v Bolesti Praxe, představovat: ACOG je Katherine W. McHugh, MD, Společnosti pro Zdraví Žen, Výzkumu Amy M. Miller, PhD, a Johns Hopkins Medicine Tina L. Doshi, MD.

Zobrazit Zdroje

  1. Rogers PA, et al. Priority pro výzkum endometriózy: doporučení z mezinárodního konsensuálního Workshopu. Reprodovat Sci. 2009;16(4):335-346.
  2. Adamson et al. Vytváření řešení v endometrióze: globální spolupráce prostřednictvím Světové Nadace pro výzkum endometriózy. J Endomet. 2010;2(1):3-6.
  3. ASRM. Reprodukční fakta-endometrióza: způsobuje neplodnost? K dispozici na adrese: www.reproductivefacts.org. přístup k 25. červnu 2018.
  4. Giudice L. Klinická praxe-endometrióza. N Engl J Med. 2010;24;362(25):2389-98.
  5. JHU Medicine. Endometrióza. K dispozici na adrese: www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/conditions/gynecological_health/endometriosis_85, P00573. přístup k 25. červnu 2018.
  6. Possover M, et al. Laparaskopická léčba endometriózy a vaskulárního zachycení sakrálního plexu. Fertil Steril. 2011;95(2):756-8.
  7. Steinberg JA, et al. Endometrióza conus medullaris způsobuje cyklickou radikulopatii. J Neurochirurgická Páteř. 2014;21(5):700-804.
  8. Jeswani S, et al. Endometrióza v bederním plexu napodobující nádor nervového pláště. Svět J Oncol. 2011;2(6):314-318.
  9. Campa J. zesítěná kyselina hyaluronová-posun paradigmatu v léčbě neuropatické bolesti. Prezentováno na: American Academy of Pain Medicine, March 19-22, 2015, National Harbor, MD.
  10. Campa J. XL-NMA síťovaná Antinocicepce neurální matice. Justia Ochranné Známky. Února 09, 2016. Dostupné na adrese: https://trademarks.justia.com/865/64/xl-nma-cross-linked-neural-matrix-86564995.html.
  11. Restylane Gel, Galderma.
  12. Juvéderm Gel , Allergan.
  13. Campa J. postupná Technika pro cílení povrchové bolesti radiálního nervu. Pract Pain Manag. 2017;17(5).
  14. Vorvolakos K, et al. Ionicky zesítěná kyselina hyaluronová: smáčení, mazání a viskoelasticita modifikovaného adhezního bariérového gelu. Medal (Auckl). 2011;4:1-10.
  15. Girish KS. et al. Inhibitory hyaluronidázy: biologická a terapeutická perspektiva. Curr Med Chem. 2009;16(18):2261-2288.
  16. Maharjan AS. et al. Kyselina hyaluronová s vysokou a nízkou molekulovou hmotností diferenciálně reguluje diferenciaci lidských fibrocytů. PLoS One: e26078. 2011;6(10).
  17. Chen W, Abatangelo G. funkce hyaluronanu při opravě rány. Oprava Rány Regen. 1999;7(2):79-89.
  18. Tajerian M, Clark J. úloha extracelulární matrice při chronické bolesti po poranění. Bolest. 2015;156(3):366-370.
  19. Hanakawa T. nervové mechanismy, které jsou základem deafferentační bolesti: hypotéza z pohledu neuroimagingu. J Ortoped. 2012;17(3):331-335.
  20. Campa J, vynálezce. Indikace a technika použití zesítěné kyseliny hyaluronové při léčbě bolesti. Nás 9 205 105 B2. 8. Prosince 2015.
  21. Campa J, vynálezce. Indikace a technika použití zesítěné kyseliny hyaluronové při léčbě bolesti. Aus 2014268530. 16. Listopadu 2017.
  22. Devinsky o. vyšetření kraniálních a periferních nervů. Churchill Livingstone.1987.
pokračovat ve čtení:
postupná injekční technika k cílení neuropatické pánevní bolesti související s endometriózou

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.