Articles

bogreol

klinisk betydning

selvom årsagen til feber ofte fremgår af historien, fysisk undersøgelse og indledende laboratorie-og radiologiske undersøgelser, er sortering gennem de utallige årsager i en organiseret tilgang en formidabel opgave for klinikeren. Tilgangen skal være rettet og gennemtænkt.

den kliniske anvendelighed af febermønstre er tvivlsom, selvom der er nogle bemærkelsesværdige undtagelser. Der er fem mønstre: intermitterende, remitterende, kontinuerlig eller vedvarende, hektisk og tilbagefaldende. Med intermitterende feber er temperaturen forhøjet, men falder til normal (37,2 liter C eller derunder) hver dag, mens temperaturen i en pengeoverførende feber falder hver dag, men ikke til normal. I disse to mønstre er amplituden af temperaturændringen mere end 0,3 liter C og mindre end 1,4 liter C. Et af de to mønstre kan kaldes hektisk, når forskellen mellem top-og trugtemperatur er stor (1,4 liter C eller mere). Vedvarende feber er et mønster, hvor der er lidt forandring (0.3 C eller mindre) i den forhøjede temperatur i løbet af en 24-timers periode. Ved tilbagefaldende feber, en variant af det intermitterende mønster, adskilles feberspidser med dage eller uger med mellemliggende normal temperatur.

selvom det ikke er diagnostisk, kan feberkurver til tider være antydende. Hektiske feber, på grund af store temperatursvingninger, er ofte forbundet med kulderystelser og sved. Dette mønster menes at være meget antydende for en abscess eller pyogen infektion, såsom pyelonephritis og stigende cholangitis, men kan også ses med tuberkulose, hypernephromas, lymfomer og lægemiddelreaktioner.

kontinuerlig eller vedvarende feber er normalt ikke forbundet med ægte kulderystelser eller rigor. Det er karakteristisk for tyfusfeber eller tyfus, selvom det ofte ses ved bakteriel endokarditis, tuberkulose, svampesygdom og bakteriel lungebetændelse. Ikke-infektiøse etiologier inkluderer neoplasmer, bindevævssygdom og medikamentfeber.

recidiverende feber kan ses ved rottebidfeber, malaria, cholangitis, infektioner med tilbagevendende Borrelia, Hodgkins sygdom (pel-Ebstein-feber) og andre neoplasmer.

Historisk beskrives nogle sygdomme som karakteristiske febermønstre. Den dobbelte kvotidiske feber af gonokok endokarditis har to pigge i en 24-timers periode. Feber med 48-timers intervaller antyder Plasmodium vivaks eller P. ovale; 72-timers intervaller antyder P. malariae, mens P. falciparum ofte har en usynkroniseret intermitterende feber.

de fleste Feber følger det sædvanlige daglige mønster. Dissemineret tuberkulose, tyfusfeber og polyarteritis nodosa er vigtige undtagelser, hvor reversering af det sædvanlige daglige mønster (“tyfus inversus” mønster) kan observeres. Et omvendt mønster ses også med alderdom og med indtagelse af salicylat.

I modsætning til almindelig overbevisning har højden af temperaturhøjden ringe diagnostisk betydning. Selvom termoregulatoriske defekter bestemt bør tænkes på, når temperaturerne overstiger 40,5 liter C, er infektion, enten alene (39%) eller sameksisterende med en termoregulatorisk defekt (32%), fundet hos 71% af patienterne med ekstrem (41,1 liter C eller derover) feber.

Lægemiddelfevers kan også overstige 40,5 liter C og kan simulere septikæmi. Lægemidler, der forårsager feber (tabel 211.1), kan gøre det ved administrationsrelaterede mekanismer (f. eks. reaktion, tumorcellenekrose med kemoterapeutiske midler), ændring af termoregulering (se tabel 211.2), idiosynkratisk modtagelighed (f.eks. malign hypertermi) eller lægemiddelspecifik overfølsomhed (f. eks. penicillin, methyldopa, kinidin). Patienter med lægemiddelfeber kan forekomme godt eller ret syge og kan eller måske ikke have en relativ bradykardi. Hurtig opløsning af feber ses ved seponering af medicinen i langt de fleste tilfælde.

pulsfrekvensen stiger som regel omkring 15 slag / min for hver grad celsius af feber. Når denne forventede stigning ikke ses, eksisterer der en relativ bradykardi, og i fravær af beta-adrenerge blokkere antyder en af de sygdomme, der er anført i tabel 211.3.

tabel 211.3. Årsager til relativ bradykardi.

tabel 211.3

årsager til relativ bradykardi.

feber af ubestemt oprindelse skyldes oftest en usædvanlig manifestation af en fælles sygdom snarere end en mere eksotisk tilstand. Selvom årsagerne til feber af ubestemt oprindelse stort set spænder over kategorierne infektiøs og ikke-infektiøs sygdom, der er anført i tabel 211.4, er to tredjedele forårsaget af infektiøse og neoplastiske sygdomme (henholdsvis 30 Til 40% og 30%), mens yderligere 15% er overfølsomhedsrelaterede, autoimmune eller granulomatøse, 10% Diverse og 10 til 15% forbliver udiagnosticerede.

tabel 211.4. Årsager til feber af ukendt oprindelse.

tabel 211.4

årsager til feber af ukendt oprindelse.

etiologien afhænger af alder, varighed af feber og immunologisk status. Hos børn under 6 år er en infektiøs etiologi den mest almindelige årsag. Hos børn mellem 6 og 16 år øges kollagen vaskulær sygdom og inflammatorisk tarmsygdom i prævalensen. Hos ældre er der en højere procentdel af patienter med kæmpe cellearteritis og “kryptisk” spredt tuberkulose. Færre tilfælde er udiagnosticeret, og sådanne sygdomme som atrial myksom, systemisk lupus, faktisk feber og voksen Still ‘ s sygdom er ikke rapporteret at forårsage FUO hos ældre.

som en generalisering, jo længere varighed af en FUO, jo mindre sandsynligt er infektiøse og neoplastiske etiologier, mens faktisk sygdom, granulomatøse sygdomme, Stills sygdom og andre mere uklare sygdomme bliver vigtige overvejelser.

evalueringen af patienten med FUO (tabel 211.5) er udfordrende og bør styres af klinisk observation, fysisk undersøgelse og kendskab til de fælles årsager. Diagnostiske procedurer bør ikke erstatte daglig revurdering. Hvis den indledende “FUO-oparbejdning” er negativ, kan patienten mentalt “genindlæse”, omhyggeligt gennemgå dataene, gentage teknisk utilstrækkelige eller tvetydige undersøgelser, diskutere sagen med konsulenter og kolleger og overveje muligheden for, at du bliver vildledt af et falsk-negativt eller falsk-positivt testresultat kan hjælpe med at føre til diagnosen.

tabel 211.5. Procedurer, der anvendes i arbejdet i FUO.

tabel 211.5

procedurer anvendt i oparbejdning i FUO.

en kommentar er nødvendig om faktisk feber og svigagtig infektion. Et betydeligt antal patienter med FUO har selvinduceret sygdom. Disse patienter er normalt kvindelige sundhedspersonale. Ledetråde til diagnosen er anført i tabel 211.6.

tabel 211.6. Ledetråde til diagnosen faktisk feber.

tabel 211.6

ledetråde til diagnosen faktisk feber.

nattesved kan forekomme med enhver tilstand, der forårsager feber. Selvom det tyder på tuberkulose eller lymfom, forekommer de også i brucellose, lungeabscess, bakteriel endokarditis, diabetisk autonom neuropati, natlig hypoglykæmi, natlig angina og diabetes insipidus.

undtagen hos patienter med underliggende hjertesygdom har moderat feber ingen skadelige virkninger på patienten. Antipyretika, ud over at overskygge problemet, gør patienten ubehagelig på grund af perioder med sved, når antipyretikum gives, og kulderystelser, når virkningen af midlet slides af. Hvis der anvendes antipyretika, skal de gives døgnet rundt (f.eks. hver 3. til 4. time) i stedet for efter behov som reaktion på symptomer for at undgå denne rutsjebane-effekt.

høje feber kan være farlige for centralnervesystemet, især hos børn. En vedvarende temperatur større end 42 liter C kan føre til permanent hjerneskade. Feberkramper hos børn er almindelige med temperaturer, der er større end 41 kg C. overlevelse er sjælden ved temperaturer, der er større end 43 kg C. disse temperaturstigninger kræver heroiske mål. Antipyretika og køletæpper er sjældent tilstrækkelige. Foranstaltninger, der viser sig at være effektive, inkluderer nedsænkning af patienten i et koldt vandbad; placering af våde isposer over de store arterier i lysken og armhulen, mens musklerne masseres med kølige, våde svampe; og fordampningskølemetoder, der bruger store ventilatorer og kontinuerlig sprøjtning af kropsoverfladen med lunkent vand, såsom med en kropskøleenhed. Selvom fordampningskøleteknikker er blevet udråbt som værende” mere fysiologiske ” end andre teknikker, har mange praktiske fordele og er nu vidt brugt, deres overlegenhed over for fordybende teknikker til isvand til reduktion af sygelighed og dødelighed hos patienter med hypertermi eller ekstrem pyreksi forbliver uprøvet.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.