Articles

Specifikke bakterieinfektioner: gruppe B Streptococcus / glød

den lave angrebshastighed for alvorlig neonatal GBS-infektion på trods af en høj forekomst af moder-og neonatal GBS-kolonisering antyder betydelig beskyttelse mod invasiv infektion. GBS har været forbundet med både af-infektion og neonatal sepsis diagnosticeret ved fødslen, hvilket indikerer, at infektion forekommer før fødslen. 70% af spædbørn med tidlig debut af GBS-infektion bakteriemisk ved fødslen.22 dette indikerer, at bakteriæmi udvikler sig i utero som et resultat af aspiration af inficeret af eller forurening af navlestrengsblod på grund af en GBS-inficeret placenta. Chorioamnion giver en anatomisk barriere mod infektion. AF indeholder også flere faktorer, der er antibakterielle, herunder peroksidase, lysosyme, transferrin, immunoglobuliner, komplement og et sinc-afhængigt bakteriedræbende polypeptid. Angrebshastigheden for GBS-infektion øges imidlertid i indstillingen af for tidlig fødsel, 22 og GBS kan isoleres fra Af hos patienter i for tidlig fødsel med intakte membraner, hvilket antyder, at GBS kan krydse den intakte chorioamnion. Ruptur af membraner (ROM) tillader vaginale bakterier at komme ind i AF, og som forventet øges angrebshastigheden for GBS-infektion med langvarig ROM. Risikoen for Klinisk af-infektion øges i nærvær af følgende: GBS-kolonisering, ROM, der varer mere end 6 timer, intern føtal overvågning, der varer mere end 12 timer, og mere end seks vaginale undersøgelser.23

en potentielt effektiv afskrækkende virkning på invasiv infektion kan være maternelle antistoffer rettet mod de kapselpolysaccharidantigener af GBS. Immunitet over for GBS medieres af antistofafhængig fagocytose. Mødre til spædbørn med type III GBS sepsis har lavere serumniveauer af typespecifikke antistoffer end kvinder, der føder asymptomatiske koloniserede spædbørn.24 Type III IgG-antistoffet har en vis bred reaktivitet over for alle GBS, og det krydser let placenta. Når det måles i moder-spædbarnspar, der findes en fremragende sammenhæng mellem moder-og ledningsantistofniveauer. Mere end 73% af GBS-koloniserede mødre med sunde nyfødte viste sig at have højt type III serumantistof i modsætning til kun 19% af GBS-koloniserede mødre, hvis nyfødte erhvervede tidlig septikæmi eller meningitis (p 0,001).25 GBS virker imidlertid som et dårligt immunogen. GBS-kolonisering og endda invasiv GBS-infektion hos nyfødte producerer ofte ikke serumantistof mod GBS hos moderen eller nyfødte. Dette forklarer, hvorfor neonatal GBS-infektion kan forekomme i efterfølgende graviditeter. Ofte stimuleres antistofproduktion hos ingen af nyfødte med tidlig sygdom og hos kun en andel af spædbørn med sen sygdom. En påviselig stigning i antistof i rekonvalescent sera er til stede hos ingen af de neonatale tidlige GBS-sygdomsoverlevende og hos kun 35% af de sen-debut sygdomsoverlevende.

ikke alle spædbørn uden antistof påvirkes af invasiv sygdom, og ikke alle spædbørn med antistof forbliver godt. Undersøgelser foretaget af Vogel og kolleger fandt, at selv om næsten 50% af de undersøgte gravide kvinder havde specifikt IgG type III-antistof, havde kun 5% af disse kvinder beskyttende niveauer af antistof mod et dødeligt inokulum af GBS i kyllingembryoner.26 disse data antyder, at de fleste nyfødte er modtagelige for GBS-infektion, og at andre faktorer end humoral immunitet også spiller en rolle i forklaringen af den store uoverensstemmelse mellem høje satser for asymptomatisk kolonisering og lave satser for invasiv infektion. Både angrebsfrekvensen og dødsfrekvensen for invasive GBS-infektioner øges hos nyfødte med lav fødselsvægt (lav svangerskabsalder), som vist i tabel 2. Dette indikerer nedsat immunitet over for invasive GBS-infektioner på grund af mange faktorer, der er til stede i en for tidlig fødsel, herunder et umodent neonatal immunsystem og en relativ modstandsdygtighed over for fødsel i lyset af infektion. Andre faktorer, der påvirker GBS-infektion, inkluderer forskelle i virulens mellem stammer, forskelle i inokulumstørrelse og længden af eksponering for mikroorganismerne efter ROM.

tabel 2. Attack Rate and Death Rate of Early-Onset GBS Infection In High-Risk Groups

Death Rate

No with

Early-Onset

Among Those

Percentage

GBS

GBS Infection

With GBS

of Births

Infection

Attack Rate*

Infection

Birth Weight (g)

500–1000

1%

90%

1001–2000

4%

27%

2001–2500

6.5%

33%

>2500

89%

3%

Rupture of Membranes (h)

<6

61%

33%

7–18

27%

20%

19–24

6%

27%

25–48

4%

18%

>48

3%

33%

Peak Labor Temperature

37.5°C

95%

29%

>37.5°C

6%

17%

Any of three risk factors †

Present

18%

33%

Absent

82%

6%

*Per 1000 live births
†Birth weight <2500 g, rupture of membranes >18 hours, and fever in labor > 37.5 C
GBS = gruppe B streptokok
(Boyer KM, Gadsala CA, Burd LI et al: selektiv intrapartum kemoprofylakse af neonatal gruppe B streptokok tidlig sygdom: 1. Epidemiologisk begrundelse. J Infect Dis 148: 795, 1983)

stamme virulens påvirker også GBS infektion. Type III stammer af GBS repræsenterer ca.en tredjedel af isolater fra asymptomatisk koloniserede spædbørn, men de tegner sig for mere end 85% af isolaterne fra tidlig debut meningitis eller sen debut infektion og 60% af isolater fra alle sorter af invasiv GBS infektion. Det er af interesse, at et ekstracellulært toksin produceret af en virulent stamme af type III GBS, når det injiceres i fåremodeller, frembringer et bifasisk respons, der oprindeligt er karakteriseret ved en stigning i lungearterietrykket, et fald i det arterielle partialtryk af ilt (PaO2) og en temperaturstigning; og senere ved granulocytopeni og en stigning i den pulmonale vaskulære permeabilitet.27 disse virkninger er tæt parallelle med den kliniske infektion, der er til stede under tidlig neonatal septikæmi.

Neonatal infektion

GBS forårsager neonatal lungebetændelse, sepsis og meningitis. Det er blevet den førende årsag til septikæmi og meningitis i de første 2 måneder af livet. Årsagerne til den øgede GBS-infektionsrate i løbet af denne tid forbliver spekulative. Den tidlige begyndende neonatale GBS-angrebsfrekvens er 1 til 3 ud af 1000 levende fødsler.4 i 1990 var forekomsten af GBS-infektion 1, 8 ud af 1000 levende fødsler hos nyfødte (op til 90 dage).28 infektion med tidlig begyndelse tegner sig for 80% af neonatal GBS-infektion. Denne sats blev estimeret ud fra en Multistate overvågning, som rapporterede 7600 episoder af neonatal GBS infektion og 310 dødsfald årligt.28 op til 30% af de overlevende af GBS meningitis vil have neurologiske følger.29

flere graviditets-og føtalfaktorer øger chancen for tidlig GBS-infektion. Begrebet højrisikofaktorer for GBS neonatal sepsis var oprindeligt baseret på 61 tilfælde af tidlig debut af GBS-infektion blandt mere end 32.000 graviditeter undersøgt af Boyer og kolleger.6,22 dette udgør det største og mest komplette sæt data om tidlig debut af GBS-infektion. Angrebsfrekvensen for tidlig debut af GBS sepsis blev øget blandt de følgende tre grupper (Se tabel 2): fødselsvægt mindre end 2500 g, større end 18 timers varighed af ROM, eller maternel feber større end 37,5 liter C. Angrebshastigheder var lineære for fødselsvægt og varighed af ROM og var især høje for meget lav fødselsvægt og langvarig ROM. Den perinatale dødelighed var også meget relateret til fødselsvægt, men ikke til ROM eller maternel feber. 18% af graviditeterne var i højrisikogruppen. Graviditeter med for tidlig ROM, som også er en risikofaktor, blev inkluderet i gruppen med lav fødselsvægt mindre end 2500 g. Som det fremgår af tabel 2, har ca.11% af graviditeterne øget risiko for GBS på grund af lav fødselsvægt. En undersøgelse foretaget af Baker og Barrett fastslog, at cirka 7% af graviditeterne har ROM, der varer mere end 18 timer eller moderens feber under fødslen.18 den tidlige GBS sepsis rate per 1000 levendefødte for højrisikogruppen (7,6) sammenlignet med lavrisikogruppen (0,6) blev øget næsten 13 gange. Boyer og associates22 anslog, at der var en 70% chance for, at et inficeret spædbarn ville have en af disse risikofaktorer.

risikoen for neonatal GBS sepsis øges hos nyfødte født til mødre med GBS-bakteriuri.30 nyfødte født af mødre, der tidligere har født et barn med GBS sepsis, har også øget risiko for GBS sepsis.31 Der er således seks faktorer, der forårsager en øget frekvens af neonatal GBS sepsis. Ud over, nogle undersøgelser forbinder alder mindre end 20, sort etnicitet, og diabetes med GBS-infektion.

klinisk syndrom.

to forskellige kliniske syndromer forekommer blandt nyfødte med GBS-infektioner. Disse varierer i alder ved begyndelse, patogenese og resultat (tabel 3). Tidlig infektion forekommer inden for de første 7 dage af livet. Den gennemsnitlige alder for Klinisk begyndelse er de første par timer i livet. En betydelig del af disse infektioner er synlige ved fødslen (14%) eller bliver symptomatiske inden for de første 90 minutter af livet (29%), hvilket indikerer, at der ofte forekommer eksponering og infektion i utero.32 faktisk er cirka 70% af blodkulturerne positive ved fødslen ved tidlig begyndelse af GBS-infektion.22 cirka 70% af tidlige GBS neonatale infektioner forekommer under følgende forhold: lav fødselsvægt (mindre end 2500 g), større end 18 timers varighed af ROM og/eller intrapartum feber.

TABLE 3 Characteristics of Early-Onset and Late-Onset Group B Streptococcal Infection in Neonates

12-15%

20%

Characteristic

Early-Onset

Late-Onset

Onset

<7 days

7 days

Mean age at onset

20 hours

24 days

Obstetric complications

Yes

No

Exposure (transmission)

Vertical

Horizontal nosocomial

Predominant pathology

Septicemia

Meningitis (80%)

Pneumonia (40%)

Meningitis (30%)

Serotype distribution

All types

Type III (90%)

Disease incidence

(per 1000 liveborn)

dødelighed

i tidlig debut GBS er der et direkte forhold mellem frekvensen af neonatal angreb og størrelsen af inokulumet og antallet af koloniserede neonatale steder.8 serotypefordelingen af neonatal infektion med tidlig begyndelse afspejler serotypefordelingen af moderkolonisering, og en 90% overensstemmelse er til stede mellem genopretning af den samme serotype fra spædbarnet og moderen. Med meningitis med tidlig begyndelse er mere end 80% af de neonatale isolater serotype III. infektion med tidlig begyndelse manifesterer sig normalt som hurtig septikæmi eller lungebetændelse. 30% af de inficerede nyfødte har samtidig meningitis. Akut åndedrætsbesvær er den første manifestation af stort set al neonatal lungebetændelse. Lungeinfektionen kan ikke skelnes radiografisk fra respiratorisk nødsyndrom (RDS), og mindst halvdelen af inficerede nyfødte diagnosticeres oprindeligt med RDS. De kliniske manifestationer, der hjælper med at skelne GBS sepsis fra RDS, inkluderer neutropeni, uforklarlig alvorlig apnø, dårlig perifer vaskulær perfusion og chok og lavere peak inspiratorisk tryk på en åndedrætsværn end normalt er til stede med RDS. Identifikationen af gram-positive cocci i gastrisk aspirat har ikke været en nyttig diagnostisk test til at skelne GBS-infektion fra RDS. GBS-identifikation på blod-eller cerebrospinalvæskekultur tager mindst 24 timer. Bekræftelsen af infektion kan således forsinkes blandt spædbørn med atypiske kliniske manifestationer. En forsinkelse i diagnosen, der fører til en forsinkelse i behandlingen, øger spædbarnsdødeligheden yderligere. Nylige skøn over den samlede dødelighed fra infektion med tidlig begyndelse er 12% til 15%.4

sen-onset infektioner forekommer hos spædbørn efter den første uge af livet. Den gennemsnitlige alder ved begyndelsen er 24 dage.32 Den samlede angrebsrate anslås til at være 0,4 ud af 1000 levende fødsler.4 i modsætning til infektion med tidlig begyndelse ser vandret transmission gennem nosokomiale veje ud til at være en vigtig faktor ved infektion med sent begyndelse. Serotypefordelingen af stammer, der er genvundet fra infektion med sent begyndelse, afspejler ikke de serotyper, der er til stede i moderens kønsorganer; mere end 90% af infektion med sent begyndelse er forårsaget af type III GBS.18 hos mere end 80% af nyfødte med sen infektion manifesterer sygdommen sig som meningitis, som har en dødelighed på cirka 20%.32 mellem 15% og 30% af de overlevende har neurologiske følger, herunder kortikal blindhed, diabetes insipidus, døvhed eller andre kraniale nerveunderskud og spasticitet. Selvom størstedelen af infektion med sen begyndelse forekommer som meningitis, inkluderer andre manifestationer septisk arthritis, osteomyelitis, empyema, endokarditis, cellulitis og otitis media.

moderinfektion

GBS er også et vigtigt patogen i maternelle intrapartum-og postpartuminfektioner. Forekomsten af puerperal septikæmi på grund af GBS er cirka 1 til 2 ud af 1000 fødsler.33,34 i en undersøgelse blev GBS isoleret fra 15% af de positive blodkulturer taget fra postpartumpatienter.33 i en tilsvarende andel af kvinder med postpartum endometritis blev GBS isoleret fra endometrium.35 endnu en undersøgelse viste, at endometritis på trods af administration af antibiotisk profylakse normalt udviklede sig hos kvinder, der oprindeligt blev fundet at have GBS i endometrium under kejsersnit.36

GBS er også forbundet med klinisk af-infektion efter ROM. GBS var det hyppigste patogene fakultative isolat udvundet fra AF (12% af 67 samlede isolater) efterfulgt af E. coli (10% af 67 isolater).37 Bacteroides-arter og andre anaerober tegnede sig for 58% af alle isolater fra inficerede patienter, hvilket understregede den polymikrobielle, blandede fakultative-anaerobe mikrobiologi af af-infektion.

GBS har også været forbundet med for tidlig ROM og med for tidlig fødsel før 32 ugers drægtighed. I en prospektiv undersøgelse var cervikal GBS-kolonisering til stede hos 24,6% af alle patienter med for tidlig ROM og hos 38% af for tidlige fødsler inden 32 uger.38 imidlertid blev forskelle i alder, paritet og demografiske faktorer såvel som sameksistensen af andre mikroorganismer forbundet med negativt graviditetsresultat mellem grupperne ikke konstateret. En høj koncentration af GBS (3 til 4+ semikvantitative niveauer) fundet hos 2% af gravide kvinder var forbundet med en øget leveringshastighed ved mindre end 37 ugers drægtighed.5 GBS bakteriuri er også forbundet med høje koncentrationer af GBS i kønsorganerne. GBS bakteriuri har været relateret til for tidlig fødsel og for tidlig ROM.30,39 behandling af GBS-positive gravide kvinder med erythromycin har imidlertid ikke reduceret for tidlig fødsel,40 og antepartum behandling af GBS for at reducere for tidlig fødsel eller for tidlig ROM anbefales ikke i øjeblikket. Antibiotika undlader at eliminere GBS fra moderens kønsorganer, virkningen af GBS på prematuritet er sandsynligvis lille, og indtil bedre data er tilgængelige om strategier til reduktion af GBS og for tidlig fødsel, mest opmærksomhed bør rettes mod forebyggelse af neonatal GBS sepsis.

Penicillin eller ampicillin forbliver det valgte lægemiddel til GBS-infektioner hos moderen. Næsten alle stammer af GBS er meget følsomme over for penicillin med minimale hæmmende koncentrationer inden for området for let opnåelige serum-og vævsniveauer. Både postpartum endometritis og af-infektion repræsenterer imidlertid ofte en polymikrobiel infektion, der involverer mere antibiotikaresistente fakultative eller anaerobe bakterier. Således anvendes et bredere spektrum antibiotikum med anaerob aktivitet eller kombination antimikrobiel terapi ofte til behandling af moderens GBS-infektion.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.