Articles

tværbundet hyaluronsyre til håndtering af neuropatisk bækkensmerter

Sagspræsentation og injektionsteknik er målrettet mod endometriose-relateret smerte.

endometriose, tilstedeværelsen af endometrievæv uden for livmoderen, er en hyppig, østrogenrelateret tilstand, der påvirker cirka 176 millioner kvinder i verden, eller 1 ud af 10 kvinder i alderen 15 til 49,1 tilstanden kan føre til infertilitet hos 30 til 50% af de diagnosticerede, 2 såvel som flere typer relateret smerte, herunder: dysmenorrhea, dyspareunia, tarm-og tarmsmerter, dysuri og kroniske lændesmerter og bækkensmerter.

håndtering af endometriose-relateret bækkensmerter kræver medicinsk og til tider kirurgisk behandling.3 medicinske modaliteter er rettet mod at lindre smerter gennem forskellige mekanismer, herunder undertrykkelse af: betændelse, cyklisk frigivelse af ovariehormon, østradiol og menstruation. Kirurgisk behandling kan anvendes som en første linje tilgang eller efter medicinsk svigt. Kirurgi kan bestå af en række forskellige teknikker, herunder: fulguration, udskæring eller ablation af endometriomimplantater samt resektion af rektovaginale knuder, lysis af adhæsioner og nerveveje afbrydelse.4 Det skal bemærkes, at klinisk iscenesættelse af sygdommen ofte hjælper med udvælgelsen af behandling i et givet tilfælde,5 og kan omfatte: trin 1-Minimal, Trin 2-Mild, Trin 3-moderat og trin 4-svær. Stadierne er afhængige af tilstedeværelsen, placeringen, omfanget og sværhedsgraden af endometrieimplantater, endometriomer og adhæsioner.

følgende tilfælde præsenterer en kvinde med svær, kronisk lumbosakral og bækken neuropatisk smerte på grund af trin 4 endometriose-relaterede endometriomimplantater efter at have gennemgået flere kirurgiske indgreb, der ikke forbedrede hendes smertekontrol, hvor hun derefter behandles med succes med tværbundet hyaluronsyre (CL-HA). Diagnosen understøttes af elektromyografi (EMG) fund af lumbosacral radiculopati6-8 på flere niveauer og en negativ billedbehandling af andre årsager. Brugen af CL-HA til behandling af neuropatisk smerte blev oprindeligt præsenteret på det årlige møde i American Academy of Pain Medicine i 2015.9 denne form for behandling er betegnet som tværbundet Neural Matrice Antinociception eller simpelthen HL-NMA.10 CL-HA er lavet af kemisk tværbundet hyaluronsyre-et lineært, anionisk proteoglycanpolysaccharid sammensat af glucuronsyre og N – acetylglucosamin gentagne enheder.

sagen

en 41-årig kvinde, G, P, M, A: 4, 2, 2, 0, præsenteret med vedvarende, forværrede bækken-og lændesmerter, som hun beskrev at have i 15 år. Smerten ville intermitterende udstråle ned begge nedre ekstremiteter, højre større end venstre, og op hendes nedre ryg. Samlet set forværredes hendes smerte; det havde varet dagligt i de sidste seks år med lokaliseret smerte over den forreste og bageste højre større trochanter.

smerter begyndte oprindeligt i højre nedre kvadrant og blev tilskrevet endometriose i 2000. Hun havde gennemgået seks endometrioseoperationer (senest var 6 måneder før, ekscisionstype, ingen ændring). Hun var status post-appendektomi, komplet hysterektomi, med venstre æggestok tilbage, lumpektomi for højre brystcarcinom (7 år tidligere) og selvhenvist til vores center for evaluering. Smerter forstyrrede søvn; vægten var stabil, ligesom tarm-og blærefunktionen. Der var dyspareuni på grund af smerter ved penetration. Der var intet tab af følelse eller svaghed, men hendes ben svækkede, da smerten blev alvorlig. Hun gennemgik trigger point injektioner og radiofrekvens denervation, tre år før, uden lindring.

hendes nuværende smertestillende regime inkluderet:

  • hydromorfon ir (4 mg; 1 til 1 1/2 faner, hver 4. til 6 timer, prn alvorlig smerte, som et Oksycodonbesparende lægemiddel)
  • Oksycodon IR (10 mg; 1 til 1 1/2 faner, hver 4. til 6 timer, prn alvorlig smerte)
  • Methocarbamol (750 mg; 1 fane, hid, prn muskelspasmer).

selvrapporterede symptomer som vist på figur 1 afslørede smerter over det forreste og bageste bækken, der udstrålede ned ad begge nedre ekstremiteter, forreste og bageste aspekter til lige over knæene. Patienten bemærkede, at smerten angivet til venstre blev henvist eller udstrålet fra dens spejloprindelse til højre (som vist i figur 2). Hun beskrev smerten som: smertende, skarp, stram, trækker og konstant. Smerteintensitetsområdet var (laveste gennemsnit-højeste): 3, til 5, til 10/10, forværret af langvarig siddende, stående, liggende, berøring, stress, kørsel og/eller ridning i et køretøj, Støvsugning og træk. Patienten fandt en vis lettelse fra” selvbestemmelse”, smertestillende medicin, hvile, varme, kulde og liggende i fosterstilling.

patientens neuropatiske smertefulde Dysesthesier

højre hofte og forreste bækkenområde:

  • de smertefulde dysesthesier fra denne region fortsatte nedad og lateralt anteriorly, og medialt.

højre sakrale region:

  • S1 -, S2-og S4-dysesthesierne fortsatte vandret over skinken til det forreste bækken.

  • S3-dysesthesierne, som var de stærkeste, fortsatte i samme retning som de andre, men følte sig dybere, som et niveau under S1, S2 og S4, og var mere intense.

indledende vurdering

undersøgelse: ved undersøgelse af maven / bækkenet var der diffus ømhed i nedre hemi-abdomen og bækkenet, højre større end venstre, med mild palpation. Vaginalhvelvet var fugtigt, mildt reaktivt indsnævret, men indrømmede to cifre. Ved digitalt tryk overordnet og til højre blev højre sidede abdomino-bækken smerter fremkaldt. Ved vurderingen af rygsøjlen blev percussion ømhed noteret fra L2-3 til S3-4, størst ved L5-S1. Den forreste og bageste belastningsmanøvre (ALM/PLM) var begge positive ved L5-S1. Imidlertid var PLM mere alvorlig med smerter bemærket til højre kosofemoral og større trochanter region. Palpation over højre sakral foramina og større trochanter afslørede yderligere hyperalgesi og hyperpathia, hvilket understøtter tilstedeværelsen af neuropatogenicitet.

Records anmeldelse: røntgen af begge hofter fra 3 år tidligere var ikke-bidragende. En CT-scanning af maven/bækkenet fra to år tidligere bemærket tidligere hævelse af mesenteriet i højre nedre kvadrant blev ikke set, skønt der var vedvarende induration i mesenteriet (overvejet: intermitterende mesenterisk volvulus eller intern brok).

etiologi: i betragtning af patientens historie, fysiske vurdering og optegnelser blev følgende differentielle diagnoser overvejet:endometriose relateret-lumbosacral pleksopati, sekundær til radikulære implantater, med sekundært neuropatisk smertesyndrom

  • høj lumbal læsion med henvist smerte til hofter/bækken, med sekundær radikulopati
  • intermitterende mesenterisk volvulus og/eller intern brok, med sekundært visceralt smertesyndrom
  • metastatisk proces på grund af historie højre brystkræft (7 år tidligere), lumpektomi.
  • nye Testordrer og resultater

    for at forfine ovenstående differentielle diagnoser blev flere tests bestilt. Se tabel I for diagnostik og resultater. Baseret på de nye testresultater blev følgende bestemmelser foretaget:

    1. sandsynlig: endometriose-relateret lumbosacral radiculopleksopati, som foreslået af EMG plus sekundært neuropatisk smertesyndrom, med henvist smerte til hofter/bækken
    2. ikke fundet eller løst: intermitterende mesenterisk volvulus og/eller intern brok
    3. ikke fundet: metastatisk proces.

    tabel 1

    behandling

    for at lokalisere potentielle steder for neuromodulation var patienten planlagt til differentiel neural blokade med lokalbedøvelse (lidocaine 2%, almindelig) ved: højre dorsale kutane nervegrene (se figur 3) af T11, T12, L1, L2, L3, L4, L5, S1, S2, S3, S4. Bemærk: de venstre sidede smerteområder blev ikke behandlet, da patienten følte, at de primære smertegeneratorer var til højre, og at disse steder henviste smerter til venstre side. Se trin-for-trin injektionsteknik her.

    figur 3

    med undtagelse af den forreste bækkenregion (se patientkommentar) rapporterede patienten god lindring og begyndte periodiske injektioner på de samme steder med smertekontrol opretholdt ved hjælp af et injektat på: 4 cc, 2% almindeligt lidokain; 7,95 cc, 0,25% almindelig bupivacain; og 0,25 mg/0,05 cc, morfinsulfat-MSO4 (5 mg/cc), administration af 0,5 til 1,5 cc pr. 7 dage, i kombination med hendes opioider forbedrede hendes evne til at udføre daglige aktiviteter væsentligt, samt tendens til hendes børn og familie, herunder at tjene som den primære omsorgsperson for sin mor, der var under behandling for brystkræft. Patientens reduktion i smerte var signifikant (se figur 4).

    figur 4

    HL-NMA – Neural Matrice Aninociception

    cirka 20 måneder efter, at patienten først blev præsenteret for klinikken, gennemgik hun et indledende forsøg med HL-neural matrice antinociception på de samme steder ved hjælp af den samme teknik, undtagen volumenerne af injektatet blev reduceret til en tiendedel af lidokain/bupivacain/mso4 injektat anvendt (dette varierede fra 0,15 cc til 0,25 cc tværbundet hyaluronsyre med en koncentration varierende fra 20 mg/ml (restylane) til 24 mg/ml (Juvederm) pr.11,12 patienten reagerede godt uden nogen bivirkninger bemærket og opnåede en lindringsvarighed på 3 til 4 måneder for de sakrale steder, 4 måneder for lændestederne og 6,5 måneder for den større trochanter-region. Patienten vurderede den samlede forbedring efter Cl-HA-injektionerne til 90%. Ændring i smertescore var bemærkelsesværdig (se figur 5).

    figur 5

    siden den tid faldt hyppigheden af injektionssessioner fra tre til fire gange om måneden på det forrige injektat af lidocaine/bupivacain / morfin til en gang hver fem til seks måneder. Der har ikke været nogen bivirkninger, og patienten fortsætter med dette regime til dato.

    Diskussion& anbefalinger

    mens patientens resultat ved anvendelse af tværbundne hyaluronsyreinjektioner var vellykket, er yderligere forskning nødvendig for at belyse virkningsmekanismen for dette komplekse stof samt at udvikle yderligere teknikker til dets anvendelse i neuropatisk smerte. I dette tilfælde var den højre forreste bækkenpine i det væsentlige upåvirket. Metoder såsom en interkostal T10-12, transforaminal L1, L2, lumbal sympatisk eller cøliaki kan findes at afhjælpe denne mangel.

    virkningsmekanisme sammendrag

    påståede virkningsmekanismer er komplekse og uden tvivl multifaktorielle.13 ikke desto mindre er det muligt, at den antinociceptive virkning kan forekomme trinvis over tid (dvs.umiddelbart eller i de første 10 minutter efter injektion), og at CL-HA fungerer som et fysisk skjold, hvorved der dannes et beskyttende rum og afstumpning spontan aktivitet af C-fiber og Remak bundtafference, inklusive afvigende nociceptiv efapse.14 derudover kan samtidig depolarisering af handlingspotentialet på grund af dets polyanioniske natur og størrelse af dets negative ladning (en funktion af dens massive molekylære størrelse, 500 millioner Dalton til 100 GDa), der blokerer enhver transduktion af signal, forekomme. Dens langsigtede effekt kan skyldes korrektion af mismatch med lav / høj molekylvægt, hvilket resulterer i TNFa-stimuleret Gen 6-proteinmodulation af det subkliniske, regionale inflammatoriske respons. Dysregulering på niveauet af den ekstracellulære neurale matrice stabiliseres, hvilket fremmer en gendannelse af den normale immunoneural tværsnak og derved negerer det, der menes at være den grundlæggende årsag til udviklingen af kronisk smerte.15-18

    desuden kan enhver skade eller fornærmelse mod nervesystemet forårsage deaferentationssmerter (defineret som “alvorlig spontan smerte i kropsdele distalt for skaden på trods af nedsat eller ingen følsomhed over for ydre skadelige stimuli til den kropsdel (hypoalgesi eller analgesi)”19 da det repræsenterer et tab af information fra periferien til hjernen. I det præsenterede tilfælde LED nerverødderne og rygmarvssegmenterne i de pågældende smertefulde regioner sandsynligvis deaferentation og neuropatisk smerte som et resultat af skade forårsaget af endometrieimplantaterne. Det er denne indledende skade, der sandsynligvis initierede cytokinkaskadens proinflammatoriske, pronociceptive tilstand. For en fuldstændig diskussion af disse handlingsmekanismer i denne henseende, se forfatterens tidligere rapport.13

    samlet set giver denne sag et detaljeret kig på brugen og teknikken til målrettet neural matrice antinociception injektion af tværbundet hyaluronsyre i den vellykkede behandling af kronisk endometriose smerter i thoraco-lumbal, sakral og højre større trochanteric region, der opstod i en 41-årig kvinde, der tidligere havde gennemgået flere endometriose smerterelaterede operationer uden ændring. Den præsenterede teknik har resulteret i patientens vedvarende smertelindring og vist sig at være en sikker og effektiv metode hos denne patient (se patientens selvrapporterede kommentar nedenfor). Dens rutinemæssige anvendelse bør overvejes tidligt for at håndtere smerter i lignende tilfælde.

    Patientkommentar

    “Jeg blev officielt diagnosticeret med svær endometriose, da jeg var 26 år gammel. Selvom, jeg er meget sikker på, at det startede år før, da jeg var i mine teenageår. Mine perioder, hvor altid meget tung strømning og ekstremt smertefuld—smertefuldt nok, at jeg altid ville have brug for en dag eller to Fri fra skole eller arbejde. Jeg begyndte at tage p-piller, da jeg var 18, og det syntes at undertrykke sygdommens progression eller i det mindste symptomerne. Efter at jeg havde mit første barn, da min cyklus genoptog, vendte smerten tilbage. Min læge gjorde ultralyd, MR ‘ er og røntgenstråler forsøger at finde årsagen. Hun besluttede at lave en sonderende laparoskopi, og det var da de opdagede, at jeg havde svær endometriose.

    i løbet af de næste 15 år havde jeg fem flere abdominale operationer. Min højre æggestok blev fjernet, min livmoder, mit appendiks, sammen med begge mine rør og min livmoderhals, fordi de var dækket af sygdommen. Endometriosen fortsatte med at sprede sig og gøre skade på mange nerver i mit bækkenområde. Nerveskaden forårsagede alvorlige smerter i min højre hofte, lænden og mit bækkenområde.

    smerten blev gradvist værre, stigende fra et par dage om måneden til hverdagen. Jeg blev sat på utallige medicin. Fra smertestillende medicin til hormoner, p-piller, lud og det værste var en medicin, der lukkede mine æggestokke og satte mig i medicinsk overgangsalder. Jeg brugte OTC smertestillende midler, indtil min mave ikke kunne håndtere dem længere, såvel som is, varme og lokal lidokain til ingen nytte. En anden smerte management læge gav mig flere medicin til at prøve samt nerve ablation-hvoraf ingen hjalp.

    smerten var så intens, at jeg de fleste dage blev tvunget til at blive hjemme. Jeg kunne ikke tage mig af mit hjem eller mine børn. Jeg var heller ikke i stand til at have køn fordi det var for smertefuldt. Da mere operation ikke længere var en mulighed, begyndte jeg at søge nogen til at hjælpe mig med at håndtere smerten. På dette tidspunkt i mit liv var min livskvalitet forfærdelig. En ven anbefalede Dr. Campa . Jeg så ham, og han startede en behandlingsplan med injektionerne. Han gav mig injektioner i min højre hofte, lænden og mit bækkenområde.

    meget tidligt i behandlingerne begyndte jeg at føle forbedring. Injektionerne ville bringe mine smertescore fra en 9 eller 10 ned til en 2 eller 3. Den eneste ulempe var, at det var kort lettelse. Mens de arbejdede, kunne jeg begynde at deltage i mit familieliv igen. Jeg ville få injektionerne en gang om ugen. De første tre og fire dage var store, men i løbet af den næste dag eller to ville smerten vende tilbage. Selvom mens de arbejdede, kunne jeg være aktiv og have samleje, der ikke var smertefuldt. Den eneste ulempe var, at lettelsen var så midlertidig.

    da Dr. Campa begyndte at give mig de tværbundne injektioner, begyndte smertelindring inden for 24 timer eller deromkring. Det store ved dem var, at de varede i måneder ikke dage! Sammenligning af de to forskellige injektioner, de tværbundne injektioner bragte min smerte score på 9 eller 10 til en 1 eller 2. Kun at få injektioner hver 6. måned eller deromkring sammenlignet med ugentligt har været så meget lettere, og den tid, jeg sparede, er jeg i stand til at afsætte til min familie. Den langsigtede smertelindring har været en absolut velsignelse.

    før cross-link injektioner, ville oksycodon og hydromorfon hjælpe minimalt med alle nerve smerter og mavesmerter fra arvæv og sammenvoksninger. Den orale smertestillende medicin tog næppe kanten af al smerte, og jeg tilbragte det meste af min tid i sengen eller i sofaen ude af stand til at bevæge mig. Cross-link injektioner bragt ned min smerte niveauer i min højre hofte, lænden og bækken området nerver nok, at den orale smerte medicin gjort arvæv og vedhæftning smerter mere håndterbare. Jeg fortsætter med at tage oksycodon og hydromorfon for at hjælpe med den alvorlige smerte, der ikke er nerverelateret. Arvæv og vedhæftningssmerter er en trækkesmerter over hele min bækkenregion, men den mest intense smerte stammer fra den nederste højre bækkenregion. Denne smerte styres med opioider, hvilket sænker smertescoren fra en 9 eller 10/ ud af 10 til omkring en 6 ud af 10.

    i de områder, der behandles med de tværbundne injektioner, er smerten mindst 90% bedre. De andre områder syntes at forbedre nogle, men det er svært for mig at fortælle, om de faktisk forbedrede sig, eller om de er lettere at klare, da den anden smerte er så meget bedre.”

    –kommentar leveret af forfatteren med patienttilladelse.

    også med i denne særlige rapport om smertebehandling & forskning i kvinder

    • Case Study: Neuropatisk bækkensmerter forårsaget af endometriose
    • udfordringer i at reagere på vulvodyni
    • MSK smerter og søvnløshed hos den postmenopausale kvinde
    • kommentarer til tilstanden af smerte hos kvinder og kvinder i Smertepraksis med: ACOG ‘s Katherine Mchugh, MD, Society for kvinders sundhedsforskning Amy M. Miller, ph.d. og Johns Hopkins Medicine’ s Tina L. Doshi, MD.

    se kilder

    1. Rogers PA, et al. Prioriteter for endometrioseforskning: anbefalinger fra et internationalt konsensusværksted. Reprod Sci. 2009;16(4):335-346.
    2. Adamson et al. Oprettelse af løsninger inden for endometriose: globalt samarbejde gennem verden endometriose Research Foundation. J Endomet. 2010;2(1):3-6.
    3. ASRM. Reproduktive fakta-endometriose: forårsager det infertilitet? Tilgængelig på: www.reproductivefacts.org. adgang til 25. juni 2018.
    4. Giudice L. klinisk praksis-endometriose. N Engl J Med. 2010;24;362(25):2389-98.
    5. Jhu medicin. Endometriose. Tilgængelig på: www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/conditions/gynecological_health/endometriosis_85, P00573.adgang til 25. juni 2018.
    6. Possover M, et al. Laparaskopisk terapi til endometriose og vaskulær indfangning sakral pleksus. Fertil Steril. 2011;95(2):756-8.
    7. Steinberg JA, et al. Endometriose af conus medullaris forårsager cyklisk radikulopati. J Neurosurg Rygsøjlen. 2014;21(5):700-804.
    8. Jesvani s, et al. Endometriose i Lændepleksen efterligner en Nerveskedetumor. Verden J Oncol. 2011;2(6):314-318.
    9. Campa J. tværbundet hyaluronsyre-et paradigmeskift i behandlingen af neuropatisk smerte. Præsenteret på: American Academy of Pain Medicine, 19. -22. Marts 2015, National Harbor, MD.
    10. Campa J. Neural Matrice Antinociception. Justia Varemærker. Februar 09, 2016. Tilgængelig på: https://trademarks.justia.com/865/64/xl-nma-cross-linked-neural-matrix-86564995.html.Restylane Gel , Galderma.
    11. JUV Larsderm Gel , Allergan.
    12. Campa J. trin-for-trin teknik til målretning af overfladisk Radial nervesmerter. Pract Smerte Manag. 2017;17(5).
    13. Vorvolakos K, et al. Ionisk tværbundet hyaluronsyre: befugtning, smøring og viskoelasticitet af en modificeret adhæsionsbarriergel. Med-Enheder (Auckland). 2011;4:1-10.
    14. Girish KS. et al. Hyaluronidasehæmmere: et biologisk og terapeutisk perspektiv. Curr Med Chem. 2009;16(18):2261-2288.
    15. Maharjan AS. et al. Hyaluronsyre med høj og lav molekylvægt regulerer differentielt human fibrocyt-differentiering. PLoS One: e26078. 2011;6(10).
    16. Chen M, Abatangelo G. funktioner af hyaluronan i sårreparation. Sår Reparation Regen. 1999;7(2):79-89.Tajerian M, Clark J. den ekstracellulære matrices rolle i kronisk smerte efter skade. Smerte. 2015;156(3):366-370.neurale mekanismer, der ligger til grund for deaferentationssmerter: en hypotese fra et neuroimaging perspektiv. J Orthop Sci. 2012;17(3):331-335.
    17. Campa J, opfinder. Indikation og teknik til brug af tværbundet hyaluronsyre til behandling af smerte. US 9,205,105 B2. 8.December 2015.
    18. Campa J, opfinder. Indikation og teknik til brug af tværbundet hyaluronsyre til behandling af smerte. Aus 2014268530. 16.November 2017.Devinsky O. undersøgelse af kraniale og perifere nerver. Churchill Livingstone.1987.
    fortsæt med at læse:
    trin-for-trin injektionsteknik til målretning af endometriose-relateret neuropatisk bækkensmerter

    Skriv et svar

    Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.