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Überprüfung der Leistengegend Hernien auf MDCT: Eine vaskuläre Roadmap

Dr. Decken ist Radiologe am Children’s Hospital of Eastern Ontario, Ottawa, Ontario, Kanada, und Dr. Shabana ist Radiologe in der Abteilung für diagnostische Bildgebung an der Universität von Ottawa, Ottawa, Kanada.

Die Querschnittsbildgebung von Leistenhernien stellt aufgrund der komplexen Anatomie der Region eine Herausforderung für unerfahrene Beobachter dar. Eine Hernie tritt als Ausbeulung des viszeralen Inhalts durch eine Schwachstelle in der Bauchdecke auf. Diese Schwachstellen können natürlich, anatomisch, angeboren oder iatrogen sein — wie zum Beispiel ein Narbenbruch. Leisten- und Oberschenkelhernien sind häufig, mit einer lebenslangen Prävalenz von 5% oder mehr in der Allgemeinbevölkerung. Leistenhernien machen etwa 75% aller Hernien aus, von denen zwei Drittel indirekt und ein Drittel direkt sind. Femurhernien machen 3% der Hernien mit einem Verhältnis von Frauen zu Männern von 10: 1 aus.1 Obwohl beide Typen einkerkern und strangulieren können, ist das Risiko für Femurhernien (20% -25%) höher als für Leistenhernien (3%). Eine genaue radiologische Diagnose ist daher wichtig.

Die Sonographie kann effektiv zwischen verschiedenen Leistenhernien unterscheiden.2 Während frei von ionisierender strahlung, seine verwendung ist bediener abhängig.Computertomographie (CT) ist oft die First-Line-Modalität, da viele Hernien als Darmverschluss oder mit unspezifischen Bauchschmerzen auftreten können, insbesondere bei älteren Menschen. Es wurde kürzlich berichtet, dass dünn kollimierte Multidetektor-CT (MDCT) mit koronalen und sagittalen Neuformatierungen das Leistenband und die zugehörigen Strukturen mit einer höheren Genauigkeit visualisieren als in dick kollimierten axialen Bildern.3 MDCT-Befunde, die zwischen Femur- und Leistenhernien unterscheiden, wurden ebenfalls beschrieben.4,5

Ein umfassender, einfach anzuwendender Ansatz zur Differentialdiagnose von Leistenhernien ist erforderlich. Die Gefäßanatomie der Leiste, insbesondere der unteren epigastrischen und femoralen Gefäße, bietet eine hilfreiche Anleitung. Hier präsentieren wir einen „vaskulären Roadmap“ -Ansatz für Leistenhernien, der diese Erkenntnisse einbezieht.

Leistenanatomie

Die Leistenregion umfasst den Leistenkanal und das Femurdreieck.6

Leistenkanal

Der Leistenkanal erstreckt sich zwischen dem tiefen Leistenring (Defekt in der Faszie transversalis) und dem oberflächlichen Leistenring (dreieckiger Defekt im medialen Teil der äußeren schrägen Aponeurose). Es enthält den Samenstrang bei Männern und das runde Band bei Frauen.7

Die Vorderwand wird durch die Aponeurose des äußeren schrägen Muskels gebildet. Der Boden des Leistenkanals wird durch das Leistenband (untere Kante der äußeren schrägen Aponeurose, die an der vorderen oberen Iliakalwirbelsäule und dem Schamtuberkel anhaftet) und seine Verlängerung, das Lakunarband, gebildet. Die obere Grenze wird durch die inneren schrägen und transversus abdominis Aponeurosen gebildet. Die Faszie transversalis und die Aponeurose transverses abdominis bilden die hintere Grenze.1

Im Leistenbereich liegen mehrere benannte Sehnen. Das Cooper-Band oder das Pektin-Band wird aus der Faszie und dem Periost entlang des oberen Schambeins gebildet.1 Die gemeinsame Sehne wird durch die Fusion der Aponeurose des Transversus abdominis mit der inneren Schräge gebildet.

Femurdreieck

Das Femurdreieck wird superior vom Leistenband, medial vom Adductor longus, lateral vom Sartorius und posterior von den Muskeln Iliopsoas, Pectineus und Adductor longus begrenzt. Von lateral bis medial enthält das Femurdreieck den N. femoralis, die Arterie und die Vene. Der Femurkanal ist der potentielle Raum medial zur Vena femoralis, der Bindegewebe und eine kleine Menge Fettgewebe enthält, durch die Femurhernien verlaufen. Der Femurring ist der Teil des Femurkanals, der seitlich von der Vena femoralis, medial vom Ligamentum lacunaris, anterior vom Ligamentum inguinalis und posterior vom Ligamentum pectinealis begrenzt wird. Die letzteren 3 Strukturen sind relativ nicht komprimierbar, und jede Hernie, die durch den Ring verläuft, komprimiert daher vorzugsweise die Oberschenkelvene.

Vaskuläre Orientierungspunkte

Die A. epigastrica inferior

Die A. Epigastrica inferior (IEA) ist ein wichtiger Orientierungspunkt in Bezug auf die Hernienlokalisation. Die IEA stammt aus der A. iliaca externa und liegt unmittelbar medial zum tiefen Leistenring (Abbildung 1). Es ist daher das radiologische Wahrzeichen, indirekte Leistenhernien zu identifizieren, die durch den inneren Leistenring mit dem Hernienhals lateral zur Arterie verlaufen. Die IEA steigt medial an, um tief im ipsilateralen M. rectus abdominis zu liegen.

Die IEA bildet die superolaterale Grenze des Hesselbach-Dreiecks, wobei der Rectus abdominis und das Leistenband die medialen bzw. inferioren Grenzen bilden (Abbildung 1). Direkte Leistenhernien treten im Hesselbach-Dreieck auf, und daher liegt der Hernienhals medialzur IEA.

Femurgefäße

Die Femoralarterie und -vene sind distal zum Leistenband leicht als Fortsetzungen der äußeren Iliakalgefäße zu identifizieren (Abbildung 1). Der Schamtuberkel ist ein nützlicher Marker für das Leistenband, das auf axialen Bildern oft nicht identifiziert wird.3,8 Femurhernien besetzen den Femurring lateral zum harten Lakunarband und medial zur weichen Femurvene (Abbildung 1). Eine Abnahme des Venendurchmessers um zwei Drittel gegenüber der kontralateralen Seite hat sich als zuverlässiger Indikator für eine Oberschenkelhernie erwiesen.4

Die tiefe Arteria iliaca circumflex

Die tiefe Arteria iliaca Circumflex entsteht aus der lateralen Arteria iliaca externa, die der IEA fast gegenüberliegt und für die sie ein guter Orientierungspunkt ist. Es

verläuft superolateral in Richtung der vorderen oberen Beckenwirbelsäule.

Leistenhernien

Das Gefäßsystem hängt von zwei entscheidenden Gefäßen ab, nämlich der A. epigastrica inferior und der V. femoralis. Ein 3-stufiger Algorithmus in Bezug auf die IEA und die Oberschenkelvene kann die Diagnose von Leistenhernien in den meisten Fällen vereinfachen:

Schritt 1: Wenn sich der Bruchsack lateral zum Ursprung der A. epigastrica inferior und der Vene befindet, handelt es sich um einen indirekten Leistenbruch (Abbildungen 2-4).

Schritt 2: Wenn sich der Bruchsack medial zum Ursprung der IEA befindet, sollte die Oberschenkelvene untersucht werden. Wenn die Oberschenkelvene durch den Bruchsack komprimiert wird, liegt eine Oberschenkelhernie vor. Wenn die Oberschenkelvene nicht komprimiert ist, wird ein direkter Leistenbruch erwartet. (Abbildungen 2 und 5).

Schritt 3: Kompression der Oberschenkelvene, einschließlich einer elliptischen Oberschenkelvene, deren kurzer Achsendurchmesser weniger als zwei Drittel des Durchmessers der kontralateralen Oberschenkelvene misst und in Richtung des Herniensacks ausgerichtet ist,4 zeigt eine Oberschenkelhernie an (Abbildungen 2, 6-8). Die Kompression der Oberschenkelvene kann bei einer kleinen oder richterschen Oberschenkelhernie fehlen.Während ein großer Leistenbruch theoretisch einen Masseneffekt auf die Oberschenkelvene ausüben könnte, halten die Autoren dies für unwahrscheinlich, da der Femurring von den relativ nicht konformen Leisten- und Lakunarbändern begrenzt wird. Darüber hinaus treten indirekte und direkte Leistenhernien in einer anterioreren Ebene auf als Femurhernien.

Der Vorteil dieses Algorithmus besteht darin, dass er auf axiale und nicht erweiterte CT-Bilder angewendet werden kann. Koronale Neuformatierungen sind nützlich, und Kontrast macht die Gefäßstrukturen deutlicher, aber keiner ist wesentlich. Die Identifizierung der Vena epigastrica inferior und der Arterie auf axialen Bildern ist einfacher, wenn die Gefäße tief bis zum Rectus abdominis oberhalb des Beckens identifiziert und kaudal bis zu ihrem Ursprung aus den äußeren Beckengefäßen verfolgt werden. Ein subsidiärer Hinweis auf die Lokalisation ist die tiefe Arteria iliaca circumflex, die von der A. iliaca externa lateral auf etwa der gleichen Höhe wie der mediale Ursprung der IEA stammt.

Fazit

Die Verwendung einer vaskulären Roadmap und eines 3-Stufen-Algorithmus unter Verwendung der IEA und der Oberschenkelvene ermöglicht eine schnelle und genaue Diagnose von Femur- und Leistenhernien bei MDCT (Abbildung 9). Die Methode ermöglicht eine genaue Diagnose auf axialen Bildern und gilt gleichermaßen für Kontrast- und nichtverstärkte CT.

  1. Malangoni MA, Rosen MJ. Leistenbruch. In: W.M., W.M.,
  2. Mattox KL, eds. Sabiston Lehrbuch der Chirurgie. Pa: Saunders Elsevier; 2008: kap 44.
  3. Jamadar DA, Jacobson JA, Morag Y, et al. Sonographie von Leistenhernien. In: AJR Am J Roentgenol. 2006;187:185-190. Cherian PT, Parnell AP. Radiologische Anatomie der inguinofemoralen Region: Erkenntnisse aus der MDCT. In: AJR Am J Roentgenol. 2007;189:W177-183.
  4. Suzuki S, Furui S, Okinaga K, Sakamoto T, et al. Differenzierung von Femur- und Leistenbruch: CT-Befunde. In: AJR Am J Roentgenol. 2007;189:W78-83. Cherian PT, Parnell AP. Die Diagnose und Klassifizierung von Leisten- und Oberschenkelhernie auf Multisection Spiral CT. Clin Radiol. 2008;63:184-192.
  5. Schattenbolzen CL, Heinze SBJ, Dietrich RB. Bildgebung von Leistenmassen: Leistenanatomie und pathologische Zustände überarbeitet. Radiographie. 2001;21:S261-S271.
  6. Van den Berg JC, De Valois JC, Go PM, Rosenbusch G. Radiologische Anatomie der Leistengegend. In: Eur Radiol. 2000;10:661-670.
  7. Delabrousse E, Denue PO, Aubry S, et al. Der Schamtuberkel: CT-Scan bei Leistenbruch. Abdom Imaging. 2007;32:803-806.

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