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Spezifische bakterielle Infektionen: Streptokokken der Gruppe B / GLOWM

Die geringe Angriffsrate einer schweren neonatalen GBS-Infektion trotz einer hohen Prävalenz der mütterlichen und neonatalen GBS-Besiedlung deutet auf einen erheblichen Schutz vor invasiven Infektionen hin. GBS wurde sowohl mit einer AF-Infektion als auch mit einer bei der Geburt diagnostizierten neonatalen Sepsis in Verbindung gebracht, was darauf hinweist, dass eine Infektion vor der Geburt auftritt. Tatsächlich sind ungefähr 70% der Säuglinge mit früh einsetzender GBS-Infektion bei der Geburt bakteriemisch.22 Dies deutet darauf hin, dass sich eine Bakteriämie in utero als Folge der Aspiration von infiziertem AF oder einer Kontamination von Nabelschnurblut aufgrund einer GBS-infizierten Plazenta entwickelt. Das Chorioamnion bildet eine anatomische Barriere gegen Infektionen. AF enthält auch mehrere Faktoren, die antibakteriell sind, einschließlich Peroxidase, Lysozym, Transferrin, Immunglobuline, Komplement und ein zinkabhängiges bakterizides Polypeptid. Die Angriffsrate einer GBS-Infektion ist jedoch bei Frühgeburten erhöht,22 und GBS kann aus dem Vorhofflimmern von Patienten bei Frühgeburten mit intakten Membranen isoliert werden, was darauf hindeutet, dass GBS das intakte Chorioamnion durchqueren kann. Membranruptur (ROM) ermöglicht es vaginalen Bakterien, in AF einzudringen, und wie erwartet steigt die Angriffsrate der GBS-Infektion mit längerem ROM. Das Risiko einer klinischen AF-Infektion ist in Gegenwart der folgenden erhöht: GBS-Kolonisation, ROM länger als 6 Stunden, interne fetale Überwachung länger als 12 Stunden und mehr als sechs vaginale Untersuchungen.23

Eine potenziell wirksame Abschreckung gegen invasive Infektionen können maternale Antikörper sein, die gegen die Kapselpolysaccharidantigene von GBS gerichtet sind. Die Immunität gegen GBS wird durch antikörperabhängige Phagozytose vermittelt. Mütter von Säuglingen mit Typ-III-GBS-Sepsis haben niedrigere Serumspiegel von typspezifischen Antikörpern als Frauen, die asymptomatisch kolonisierte Säuglinge zur Welt bringen.24 Der Typ-III-IgG-Antikörper hat eine gewisse breite Reaktivität gegenüber allen GBS und kreuzt leicht die Plazenta. Gemessen an Mutter-Kind-Paaren besteht eine hervorragende Korrelation zwischen den Antikörperspiegeln von Mutter und Nabelschnur. Mehr als 73% der GBS-kolonisierten Mütter mit gesunden Neugeborenen wiesen einen hohen Typ-III-Serumantikörper auf, im Gegensatz zu nur 19% der GBS-kolonisierten Mütter, deren Neugeborene eine früh einsetzende Septikämie oder Meningitis aufwiesen (p 0.001).25 GBS wirkt jedoch als schlechtes Immunogen. Die GBS-Kolonisierung und sogar die invasive GBS-Infektion beim Neugeborenen produzieren häufig keine Serumantikörper gegen GBS bei der Mutter oder beim Neugeborenen. Dies erklärt, warum eine neonatale GBS-Infektion in nachfolgenden Schwangerschaften auftreten kann. Häufig wird die Antikörperproduktion bei keinem der Neugeborenen mit früh einsetzender Krankheit und nur bei einem Teil der Säuglinge mit spät einsetzender Krankheit stimuliert. Ein nachweisbarer Anstieg des Antikörpers in rekonvaleszenten Seren ist bei keinem der neugeborenen früh einsetzenden Überlebenden der GBS-Krankheit und nur bei 35% der spät einsetzenden Überlebenden der Krankheit vorhanden.

Nicht alle Säuglinge ohne Antikörper sind von invasiven Erkrankungen betroffen, und nicht alle Säuglinge mit Antikörpern bleiben gesund. Untersuchungen von Vogel und Kollegen ergaben, dass, obwohl fast 50% der untersuchten schwangeren Frauen spezifische IgG-Typ-III-Antikörper hatten, nur 5% dieser Frauen schützende Antikörperspiegel gegen ein tödliches Inokulum von GBS in Hühnerembryonen aufwiesen.26 Diese Daten legen nahe, dass die meisten Neugeborenen anfällig für eine GBS-Infektion sind und dass andere Faktoren als die humorale Immunität ebenfalls eine Rolle bei der Erklärung der großen Diskrepanz zwischen hohen asymptomatischen Besiedlungsraten und niedrigen invasiven Infektionsraten spielen. Sowohl die Angriffsrate als auch die Sterberate invasiver GBS-Infektionen sind bei Neugeborenen mit niedrigem Geburtsgewicht (niedriges Gestationsalter) erhöht, wie in Tabelle 2 gezeigt. Dies deutet auf eine verminderte Immunität gegen invasive GBS-Infektionen aufgrund vieler Faktoren hin, die bei einer Frühgeburt auftreten, einschließlich eines unreifen Neugeborenen-Immunsystems und einer relativen Resistenz gegen die Entbindung angesichts einer Infektion. Andere Faktoren, die die GBS-Infektion beeinflussen, sind Unterschiede in der Virulenz zwischen den Stämmen, Unterschiede in der Inokulumgröße und die Dauer der Exposition gegenüber den Mikroorganismen nach ROM.

TABELLE 2. Attack Rate and Death Rate of Early-Onset GBS Infection In High-Risk Groups

Death Rate

No with

Early-Onset

Among Those

Percentage

GBS

GBS Infection

With GBS

of Births

Infection

Attack Rate*

Infection

Birth Weight (g)

500–1000

1%

90%

1001–2000

4%

27%

2001–2500

6.5%

33%

>2500

89%

3%

Rupture of Membranes (h)

<6

61%

33%

7–18

27%

20%

19–24

6%

27%

25–48

4%

18%

>48

3%

33%

Peak Labor Temperature

37.5°C

95%

29%

>37.5°C

6%

17%

Any of three risk factors †

Present

18%

33%

Absent

82%

6%

*Per 1000 live births
†Birth weight <2500 g, rupture of membranes >18 hours, and fever in labor >37,5 °C
GBS = Streptokokken der Gruppe B
(Boyer KM, Gadzala CA, Burd LI et al: Selektive intrapartale Chemoprophylaxe von neonatalen Streptokokken der Gruppe B early-onset disease: 1. Epidemiologische Begründung. J Infect Dis 148:795, 1983)

Die Stammvirulenz beeinflusst auch die GBS-Infektion. Typ-III-Stämme von GBS stellen etwa ein Drittel der Isolate von asymptomatisch kolonisierten Säuglingen dar, aber sie machen mehr als 85% der Isolate von früh einsetzender Meningitis oder spät einsetzender Infektion und 60% der Isolate von allen Arten invasiver GBS-Infektion aus. Es ist von Interesse, dass ein extrazelluläres Toxin, das von einem virulenten Stamm des Typ-III-GBS produziert wird, bei Injektion in Schafsmodelle eine biphasische Reaktion hervorruft, die zunächst durch eine Erhöhung des Pulmonalarteriendrucks, eine Abnahme des arteriellen Sauerstoffpartialdrucks (PaO2) und eine Temperaturerhöhung gekennzeichnet ist; und später durch Granulozytopenie und eine Erhöhung der pulmonalen Gefäßpermeabilität.27 Diese Effekte sind eng mit der klinischen Infektion während der frühen neonatalen Septikämie verbunden.

Neonatale Infektion

GBS verursacht neonatale Pneumonie, Sepsis und Meningitis. Es ist die häufigste Ursache für Septikämie und Meningitis in den ersten 2 Lebensmonaten geworden. Die Gründe für die erhöhte GBS-Infektionsrate in dieser Zeit bleiben spekulativ. Die früh einsetzende neonatale GBS-Angriffsrate beträgt 1 bis 3 von 1000 Lebendgeburten.4 Im Jahr 1990 betrug die Inzidenz einer GBS-Infektion 1,8 von 1000 Lebendgeburten bei Neugeborenen (bis zu einem Alter von 90 Tagen).28 Früh einsetzende Infektionen machen 80% der Neugeborenen-GBS-Infektionen aus. Diese Rate wurde von einer Multistate Surveillance geschätzt, die 7600 Episoden von Neugeborenen-GBS-Infektion und 310 Todesfälle pro Jahr gemeldet.28 Bis zu 30% der Überlebenden einer GBS-Meningitis haben neurologische Folgen.29

Mehrere Schwangerschafts- und fetale Faktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer früh einsetzenden GBS-Infektion. Das Konzept der Hochrisikofaktoren für die GBS-neonatale Sepsis basierte zunächst auf 61 Fällen einer früh einsetzenden GBS-Infektion bei mehr als 32.000 Schwangerschaften, die von Boyer und Kollegen untersucht wurden.6,22 Dies stellt den größten und vollständigsten Datensatz zur früh einsetzenden GBS-Infektion dar. Die Angriffsrate für eine früh einsetzende GBS-Sepsis war in den folgenden drei Gruppen erhöht (siehe Tabelle 2): geburtsgewicht weniger als 2500 g, mehr als 18 Stunden Dauer der ROM oder mütterliches Fieber größer als 37,5 ° C. Die Anfallsraten waren linear für Geburtsgewicht und Dauer der ROM und waren besonders hoch für sehr niedriges Geburtsgewicht und verlängerte ROM. Die perinatale Sterblichkeitsrate war auch stark mit dem Geburtsgewicht verbunden, aber nicht mit ROM oder mütterlichem Fieber. Etwa 18% der Schwangerschaften waren in der Hochrisikogruppe. Schwangerschaften mit Frühgeburten, die ebenfalls ein Risikofaktor sind, wurden in die Gruppe mit einem niedrigen Geburtsgewicht von weniger als 2500 g aufgenommen. Wie aus Tabelle 2 hervorgeht, haben etwa 11% der Schwangerschaften ein erhöhtes Risiko für GBS aufgrund eines niedrigen Geburtsgewichts. Eine Studie von Baker und Barrett ergab, dass etwa 7% der Schwangerschaften ROM von mehr als 18 Stunden oder mütterliches Fieber während der Wehen haben.18 Die frühe GBS-Sepsisrate pro 1000 Lebendgeburten für die Hochrisikogruppe (7,6) im Vergleich zur Niedrigrisikogruppe (0,6) war fast 13-fach erhöht. Boyer und Associates22 schätzten, dass es eine 70% ige Chance gab, dass ein infiziertes Kind einen dieser Risikofaktoren hatte.

Das Risiko einer neonatalen GBS-Sepsis ist bei Neugeborenen von Müttern mit GBS-Bakteriurie erhöht.30 Neugeborene, die von Müttern geboren wurden, die zuvor ein Kind mit GBS-Sepsis zur Welt gebracht hatten, haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko für GBS-Sepsis.31 Somit gibt es sechs Faktoren, die eine erhöhte Rate der neonatalen GBS-Sepsis verursachen. Darüber hinaus verbinden einige Studien Alter unter 20, schwarze ethnische Zugehörigkeit und Diabetes mit GBS-Infektion.

KLINISCHES SYNDROM.

Zwei verschiedene klinische Syndrome treten bei Neugeborenen mit GBS-Infektionen auf. Diese unterscheiden sich im Erkrankungsalter, in der Pathogenese und im Outcome (Tabelle 3). Eine früh einsetzende Infektion tritt innerhalb der ersten 7 Lebenstage auf. Das mittlere Alter des klinischen Beginns ist die ersten paar Stunden des Lebens. Ein signifikanter Teil dieser Infektionen tritt bei der Geburt auf (14%) oder wird innerhalb der ersten 90 Minuten des Lebens symptomatisch (29%), was darauf hinweist, dass in utero GBS-Exposition und Infektion häufig auftreten.32 Tatsächlich sind ungefähr 70% der Blutkulturen bei früh einsetzender GBS-Infektion bei der Geburt positiv.22 Ungefähr 70% der früh einsetzenden GBS-Neugeboreneninfektionen treten unter den folgenden Bedingungen auf: niedriges Geburtsgewicht (weniger als 2500 g), mehr als 18 Stunden Dauer der ROM und / oder intrapartales Fieber.

TABLE 3 Characteristics of Early-Onset and Late-Onset Group B Streptococcal Infection in Neonates

Characteristic

Early-Onset

Late-Onset

Onset

<7 days

7 days

Mean age at onset

20 hours

24 days

Obstetric complications

Yes

No

Exposure (transmission)

Vertical

Horizontal nosocomial

Predominant pathology

Septicemia

Meningitis (80%)

Pneumonia (40%)

Meningitis (30%)

Serotype distribution

All types

Type III (90%)

Disease incidence

(pro 1000 Lebendgeborene)

Sterblichkeitsrate

12-15%

20%

Bei früh einsetzendem GBS besteht ein direkter Zusammenhang zwischen der Rate des neonatalen Angriffs und der Größe des Inokulums und der Anzahl der kolonisierten neonatalen Stellen.8 Die Serotypverteilung einer früh einsetzenden neonatalen Infektion spiegelt die Serotypverteilung der mütterlichen Besiedlung wider, und es besteht eine 90% ige Übereinstimmung zwischen der Erholung desselben Serotyps vom Säugling und der Mutter. Bei einer früh einsetzenden Meningitis sind jedoch mehr als 80% der Neugeborenen-Isolate Serotyp III. Eine früh einsetzende Infektion manifestiert sich normalerweise als schnell einsetzende Septikämie oder Pneumonie. Etwa 30% der infizierten Neugeborenen haben eine begleitende Meningitis. Akute Atemnot ist die erste Manifestation praktisch aller Neugeborenen-Pneumonien. Die Lungeninfektion kann radiologisch nicht vom Atemnotsyndrom (RDS) zu unterscheiden sein, und mindestens die Hälfte der infizierten Neugeborenen wird zunächst mit RDS diagnostiziert. Zu den klinischen Manifestationen, die zur Unterscheidung der GBS-Sepsis von RDS beitragen, gehören Neutropenie, unerklärliche schwere Apnoe, schlechte periphere Gefäßperfusion und Schock, und niedrigere inspiratorische Spitzendrücke auf einem Beatmungsgerät als normalerweise bei RDS vorhanden. Die Identifizierung von grampositiven Kokken im Magenaspirat war kein nützlicher diagnostischer Test zur Unterscheidung der GBS-Infektion von RDS. Die GBS-Identifizierung an Blut- oder Liquorkulturen dauert mindestens 24 Stunden. Daher kann die Bestätigung der Infektion bei Säuglingen mit atypischen klinischen Manifestationen verzögert sein. Eine Verzögerung der Diagnose, die zu einer Verzögerung der Therapie führt, erhöht die Kindersterblichkeit weiter. Jüngste Schätzungen der Gesamtmortalitätsrate aufgrund einer früh einsetzenden Infektion liegen bei 12% bis 15%.4

Spät einsetzende Infektionen treten bei Säuglingen nach der ersten Lebenswoche auf. Das mittlere Erkrankungsalter beträgt 24 Tage.32 Die Gesamtanfallsrate wird auf 0,4 von 1000 Lebendgeburten geschätzt.4 Im Gegensatz zu einer früh einsetzenden Infektion scheint die horizontale Übertragung über nosokomiale Wege ein wichtiger Faktor bei einer spät einsetzenden Infektion zu sein. Die Serotypverteilung von Stämmen, die aus einer spät einsetzenden Infektion gewonnen wurden, spiegelt nicht die im mütterlichen Genitaltrakt vorhandenen Serotypen wider; Mehr als 90% der spät einsetzenden Infektion wird durch Typ-III-GBS verursacht.18 Bei mehr als 80% der Neugeborenen mit spät einsetzender Infektion manifestiert sich die Krankheit als Meningitis, die eine Sterblichkeitsrate von etwa 20% aufweist.32 Zwischen 15% und 30% der Überlebenden haben neurologische Folgen, einschließlich kortikaler Blindheit, Diabetes insipidus, Taubheit oder anderen Hirnnervendefiziten und Spastik. Obwohl die Mehrheit der spät einsetzenden Infektion als Meningitis auftritt, umfassen andere Manifestationen septische Arthritis, Osteomyelitis, Empyem, Endokarditis, Cellulitis und Mittelohrentzündung.

Mütterliche Infektion

GBS ist auch ein wichtiger Erreger bei mütterlichen intrapartalen und postpartalen Infektionen. Die Inzidenz einer puerperalen Septikämie aufgrund von GBS beträgt ungefähr 1 bis 2 von 1000 Lieferungen.33,34 In einer Studie wurde GBS aus 15% der positiven Blutkulturen von postpartalen Patienten isoliert.33 In einem ähnlichen Anteil von Frauen mit postpartaler Endometritis wurde GBS aus dem Endometrium isoliert.35 Eine weitere Studie ergab, dass sich trotz der Verabreichung einer Antibiotikaprophylaxe eine Endometritis normalerweise bei Frauen entwickelte, bei denen während des Kaiserschnitts zunächst GBS im Endometrium festgestellt wurde.36

GBS ist auch mit einer klinischen AF-Infektion nach ROM assoziiert. GBS war das häufigste pathogene fakultative Isolat, das aus AF gewonnen wurde (12% von 67 Gesamtisolaten), gefolgt von E. coli (10% von 67 Isolaten).37 Bacteroides-Arten und andere Anaerobier machten 58% aller Isolate von infizierten Patienten aus, was die polymikrobielle, gemischte fakultativ-anaerobe Mikrobiologie der AF-Infektion hervorhob.

GBS wurde auch mit Frühgeburten und Frühgeburten vor der 32. Schwangerschaftswoche in Verbindung gebracht. In einer prospektiven Studie war die zervikale GBS-Kolonisation bei 24,6% aller Patienten mit Frühgeburten und bei 38% der Frühgeburten vor 32 Wochen vorhanden.38 Unterschiede in Bezug auf Alter, Parität und demografische Faktoren sowie die Koexistenz anderer Mikroorganismen, die mit einem nachteiligen Schwangerschaftsergebnis zwischen den Gruppen verbunden sind, wurden jedoch nicht festgestellt. Eine hohe Konzentration von GBS (3 bis 4+ semiquantitative Spiegel), die bei 2% der schwangeren Frauen gefunden wurde, war mit einer erhöhten Entbindungsrate bei weniger als 37 Schwangerschaftswochen verbunden.5 GBS Bakteriurie ist auch mit hohen Konzentrationen von GBS im Genitaltrakt verbunden. GBS-Bakteriurie wurde mit Frühgeburten und Frühgeburten in Verbindung gebracht ROM.30,39 Die Behandlung von GBS-positiven schwangeren Frauen mit Erythromycin hat jedoch die Frühgeburt nicht reduziert,40 und die antepartale Behandlung von GBS zur Verringerung der Frühgeburt oder der Frühgeburt ROM wird derzeit nicht empfohlen. Antibiotika können GBS nicht aus dem mütterlichen Genitaltrakt eliminieren, der Einfluss von GBS auf die Frühgeburtlichkeit ist wahrscheinlich gering, und bis bessere Daten zu Strategien zur Reduzierung von GBS und Frühgeburt verfügbar sind, sollte die meiste Aufmerksamkeit auf die Prävention der neonatalen GBS-Sepsis gerichtet werden.

Penicillin oder Ampicillin bleibt das Medikament der Wahl für GBS-Infektionen der Mutter. Fast alle Stämme von GBS sind sehr empfindlich gegenüber Penicillin, mit minimalen Hemmkonzentrationen im Bereich von leicht erreichbaren Serum- und Gewebespiegeln. Sowohl die postpartale Endometritis als auch die AF-Infektion stellen jedoch häufig eine polymikrobielle Infektion dar, an der antibiotikaresistentere fakultative oder anaerobe Bakterien beteiligt sind. Daher wird häufig ein Antibiotikum mit breiterem Spektrum und anaerober Aktivität oder eine antimikrobielle Kombinationstherapie zur Behandlung einer mütterlichen GBS-Infektion eingesetzt.

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