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Typ III B Endoleak führt zu Aortenruptur nach endovaskulärer Reparatur: Analyse von Fehlern in Follow-up und Behandlung

Die Bedeutung einer korrekten Diagnose ist für alle Endoleaks nach EVAR und insbesondere beim Umgang mit Typ-III-Endoleak von entscheidender Bedeutung, da eine gute Behandlung ausschließlich von der Diagnose abhängt, da es mehrere chirurgische Optionen mit unterschiedlicher Invasivität gibt.

In unserem Fall schien die Diagnose als Endotension, definiert als anhaltendes Blut im Aneurysmabeutel, nicht korrekt zu sein, und wurde fälschlicherweise vermutet, da es unmöglich war, eine Leckquelle bei CTA zu finden. Eine Jodkontrastallergie war auch für einen nicht diagnostischen Scan verantwortlich, da Kontrastmittel während der Nachsorge häufig vermieden wurden.

Die Angiographie wurde nur in einer frühen Nachbeobachtungsphase durchgeführt, als er auch Manschetten hatte, und wurde nicht wiederholt, wenn Endoleaks beobachtet wurde. Technische Schwierigkeiten sind hauptsächlich auf den intrasakralen Druck zurückzuführen, der es vermeidet, Kontrastmittellecks deutlich zu beobachten. CTA – gilt derzeit als Goldstandard in der Endoleak-Diagnose, aber die Angiographie ist die beste Untersuchung, um zwischen Endoleak-Typen zu unterscheiden (Maleux et al., 2017).

Unserer Meinung nach ist in Fällen mit bekanntem Endoleak die Beobachtung einer jährlichen Nachuntersuchung obligatorisch, und in besonderen Fällen ist ein solcher Endoleak bei Patienten mit Jodkontrastallergie, die keine Grenze der Untersuchung darstellen und leicht mit einer Vormedikation behandelt werden können. Wenn die Endoleak-Diagnose Zweifel an der CTA aufkommen lässt oder ein Typ-III-Endoleak vermutet wird, muss eine Angiographie durchgeführt werden: dies ermöglicht eine Verbesserung der Bildqualität und liefert Informationen über den intrasakralen Fluss.Eine andere Methode zur Diagnose von Endoleak ist Doppler-Ultraschall (DUS) und Kontrastverstärkter Ultraschall (CEUS), sie zeigten eine Empfindlichkeit von 72% und 91% und eine Spezifität von 95% und 89% für DUS für CEUS, was darauf hindeutet, dass diese Techniken routinemäßig angewendet werden können, wobei CTA nur nach positivem Ultraschall reserviert wird. In: Abraha et al., 2017) Nach unserer Erfahrung wird diese Methode derzeit verwendet, aber der Patient hatte während seiner Nachsorge nie eine DUS-Untersuchung.

Im Falle einer Medienkontrastallergie wurden auch alternative Kontrastmittel wie Kohlendioxid und Gadolinium evaluiert und können in bestimmten Fällen verwendet werden. Insbesondere Kohlendioxid mit seiner niedrigen Viskosität scheint für die Endoleakdiagnostik wirksam zu sein und kann als Alternative zum Jodkontrast bei Allergien vorgeschlagen werden (Nadolski & Stavropoulos, 2013; Mascoli et al., 2018).

Typ III B Endoleak kann durch mehrere Gründe verursacht werden, da es schwierig erscheint, die genaue Ursache zu beurteilen, können einige Hypothesen in Betracht gezogen werden: wiederholte endovaskuläre Manipulationen, Aortenballonieren, Gewebeschäden durch Metallstents und Herstellungsfehler (Abouliatim et al., 2010).

Wenige Fälle sind in der Literatur beschrieben und in Tabelle 1 zusammengefasst.

Tabelle 1 Fallberichte in der Literatur

Ein Fall von Transplantatruptur wird nach dem Aufblasen beschrieben (Van der Vliet et al., 2005) in einem anderen Fall wurde die Erosion eines Ancure-Endotransplantats (Guidant, Menlo Park, Kalifornien) durch ein „küssendes“ Iliakal verursacht Stents (Boston Scientific, Natick, Massachusetts) Stenting platziert nach EVAR für Gliedmaßen knicken, was Erosion verursachte und im Laufe der Zeit. (Braun et al., 2008) Wanhainen beschrieb einen Fall von Aortenruptur 7 Jahre nach EVAR (Zenith bifurcated endograft, Cook Inc., Bloomington, Ind) mit offener dringender Reparatur behandelt; Während der Operation beobachteten sie mehrere Geweberisse am Hauptkörper in der Nähe von Stentnähten (Wanhainen et al., 2008).

Teutelink berichtet über eine Reihe von zwei Fällen von Transplantatgewebebruch (beide Ancure, Guidant), einer mit unbekannter Ursache und der andere wurde auf die Gewebeerosion verwiesen, die durch einen während der EVAR positionierten Wandstent für eine rotationsabhängige Stenose der iliakalen Extremität verursacht wurde. (Teutelink et al., 2003) Zwei Fälle beschreiben mehrere Bereiche der Gewebeerosion, einen unter Transplantatstentspitzen und einen nahe der mehrfachen Trennung des Nitinolrahmens mit Ruptur von Polypropylennähten, beide mit demselben Transplantat (Vanguard, Boston Scientific, Natick) (Beebe et al., 2001; Becquemin et al., 2002).

In anderen gemeldeten Fällen war die Ursache für Geweberisse unbekannt und oft im Bereich des Strömungsteilers beschrieben (Juszkat et al., 2009; Lee et al., 2006; Banno et al., 2012; Tagama et al., 2013) jedenfalls gibt es keine signifikanten Beweise in der Literatur.

In unserem Fall vermuteten wir, dass wiederholte endovaskuläre Manipulationen das endovaskuläre Transplantat allmählich ruiniert haben könnten, was zu einer Leckage führte.

Wenn eine schnelle Diagnose erreicht ist, wird eine endovaskuläre, niedrig-invasive Behandlung in Betracht gezogen, wie z.B. eine endovaskuläre Unterfütterung mit Excluder bifurcated Graft (W. L. Gore & Associates, Flagstaff, Arizona) zur Behandlung eines Typ-III-Endoleaks nach EVAR mit Ancure-Transplantat (Guidant, Menlo Park, Kalifornien) 3 Jahre zuvor.In: Beebe et al., 2001) Banno et al. melden Sie eine Aortenruptur 19 Monate nach EVAR mit einem Zenith-Gerät, das mit einer proximalen Manschette behandelt wurde, um das Loch abzudecken.In: Dayama et al., 2013) Eine weitere vollständige Unterfütterung wurde mit Gore-Excluder-Transplantat beschrieben, aber nach offener Laparotomie direkte Transplantatbeobachtung, mehrere kleinere Blutungen wurden aus Löchern im Gewebe des Hauptkörpers eines gegabelten Cook Zenith-Endotransplantats beobachtet, Aorta wurde aufgrund des allgemeinen Gesundheitszustands des Patienten nicht eingeklemmt, mit fortgeschrittenem Alter und Alzheimer-Krankheit (Teutelink et al., 2003).Andere Fälle beschreiben eine Hybridtechnik mit aortomonoiliakalem Endotransplantat (Endurant II, Medtronic oder Zenith Renu, Cook) nach einem femoro-femoralen Crossover-Bypass.In: Mascoli et al., 2018; Van der Vliet et al., 2005; In: Lee et al., 2006; Kansal & Nagpal, 2016) und ein Fall berichtet über eine vorläufige vollständige Unterfütterung (Excluder, Gore), die mit einem Stopfen in eine aortouni-iliakale Konfiguration umgewandelt wurde Unmöglichkeit, kontralaterales Tor zu kanülieren.(Wanhainen et al., 2008) In einem anderen Fall, in dem der Typ III B-Endoleak vom proximalen Teil des ipsilateralen Iliakalgliedes (Excluder, Gore) etwa 1 cm unter der Oberseite des Strömungsteilers kam und mit einer Iliakalverlängerung desselben Typs behandelt wurde (Banno et al., 2012).Ein offener Ansatz ist offensichtlich in Bezug auf Mortalität und Morbidität viel schwieriger und technisch schwieriger, da diese Patienten normalerweise zum Zeitpunkt der ersten EVAR als ungeeignet für eine offene Operation angesehen wurden.Offene Reparatur wird in einigen Serien als dringende Behandlung nach Aortenruptur gefunden, (Becquemin et al., 2002) oder zur Behandlung von rezidivierendem Typ-III-Endoleak nach einem ersten endovaskulären Versuch.In: Mascoli et al., 2018) In einer anderen Serie Open Repair war indiziert für Patienten mit symptomatischen Endoleaks, die einer endovaskulären Reparatur nicht zugänglich sind, oder nach erfolglosen endovaskulären Versuchen (Perini et al., 2017) In einem Fall konnte aufgrund der Größe des Aortenhalses kein sekundäres Endotransplantat platziert werden, und eine offene Reparatur war erforderlich.In: Beebe et al., 2001) Bequemin et al. berichten Sie über eine offene Umwandlung aufgrund der Größe des Aneurysmas, des Scheiterns zahlreicher früherer Verschlussversuche und des unsicheren Ursprungs des Lecks (Juszkat et al., 2009).

In unserem Fall war eine offene Umwandlung aufgrund des aufkommenden Zustands des Patienten notwendig, wir fanden relativ einfach, uns dem Endotransplantat zu nähern, auch die Entfernung des Endotransplantats war ziemlich schnell und einfach, aber dieses Manöver setzte den Patienten einem wichtigen Blutverlust aus, wir fanden den schwierigeren Teil, um mit der pathologischen Aorta umzugehen und schließlich eine gute Abdichtung zu erhalten Anastomosen.

Darüber hinaus erfordert eine endovaskuläre Emergenzbehandlung eine gute „Heim“ -Verfügbarkeit mehrerer Materialien und ein qualifiziertes Team.

Wenn Typ III Endoleak vor diagnostiziert wurde Bruch, Ein endovaskulärer Ansatz hätte realisiert werden können, der für den schlechten Allgemeinzustand des Patienten und sein Alter besser geeignet sein könnte.

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