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Umgang mit den Schmerzen der primären und sekundären Dysmenorrhoe

Dysmenorrhoe, Schmerzen während der Menstruation, betrifft 40-95 Prozent der menstruierenden Frauen und wurde als die häufigste Ursache für regelmäßige Fehlzeiten bei jungen Frauen berichtet.

Es gibt zwei Arten von Dysmenorrhoe: primäre und sekundäre. Primäre Dysmenorrhoe ist eine schmerzhafte Menstruation ohne nachweisbare organische Erkrankung und tritt häufiger bei jugendlichen Frauen auf. Sekundäre Dysmenorrhoe ist eine schmerzhafte Menstruation, die häufig mit einer Beckenpathologie einhergeht. Die Symptome der Dysmenorrhoe, die verfügbaren Management- und Behandlungsmöglichkeiten sowie die Auswirkungen auf die Pflegepraxis werden diskutiert.

Es wurde festgestellt, dass Dysmenorrhoe zwischen 40 und 95 Prozent der menstruierenden Frauen betrifft (Vance et al., 1996).Andersch und Milsom (1982) untersuchten die Prävalenz von Dysmenorrhoe in einer Stichprobe von 19-jährigen Frauen aus einer städtischen schwedischen Bevölkerung. Sie fanden heraus, dass 51 Prozent wegen Dysmenorrhoe von der Arbeit oder der Schule abwesend waren, und acht Prozent fehlten jede Menstruation. Die Extrapolation dieser Zahlen veranschaulicht die wirtschaftlichen Folgen dieser Störung auf nationaler Ebene (Andersch und Milsom, 1982).Hewison und van den Akker (1996) behaupten, dass Dysmenorrhoe aufgrund ihrer persönlichen und wirtschaftlichen Auswirkungen und des hohen Anteils weiblicher Krankenschwestern wahrscheinlich einen signifikanten Einfluss auf den Pflegeberuf hat. Trotz erheblicher Not suchen viele Frauen keine medizinische Hilfe, so dass viele Fälle undokumentiert sind (Gould, 1998). Dies bedeutet, dass es schwierig ist, die genaue Inzidenz von Dysmenorrhoe zu kennen.Für Krankenschwestern, die im Gesundheitswesen von Frauen arbeiten, ist es wichtig, die Ereignisse des normalen Menstruationszyklus in Laienbegriffen erklären zu können, einschließlich der Möglichkeit, einen einfachen Bericht über die Bedingungen zu erstellen, die zu Schmerzen und Blutungen führen (Gould, 1998).

Normale Physiologie

Eine Frau hat zwei Eierstöcke. Diese liegen im Becken und sind hinter der Gebärmutter und den Eileitern aufgehängt. Der erwachsene Eierstock ist ungefähr so groß wie eine Walnuss.

Der Uterus hat die Form einer umgekehrten Birne und befindet sich zwischen der Harnblase und dem Rektum. Vor einer ersten Schwangerschaft ist der erwachsene Uterus ungefähr 7,5 cm lang, 5 cm breit und 2,5 cm dick.

Die Eileiter, auch Eileiter genannt, erstrecken sich seitlich von der Gebärmutter und transportieren die Eizellen von den Eierstöcken in die Gebärmutter. Sie sind etwa 10 cm lang und befinden sich zwischen den Falten der breiten Bänder der Gebärmutter (Tortora und Anagnostakos, 1990). Das Infundibulum, das trichterförmige offene distale Ende jedes Röhrchens, liegt nahe am Eierstock und ist von einem Rand fingerartiger Vorsprünge umgeben, die als Fimbrae bezeichnet werden.

Der Menstruationszyklus ist etwa 28 Tage lang und variiert um bis zu zwei Tage zu beiden Seiten dieser Zahl. Es beinhaltet die Interaktion zwischen dem Hypothalamus, der Hypophyse, den Eierstöcken und den Hormonen, die sie produzieren.

Die Follikelphase

In der Follikelphase des Menstruationszyklus, die im Eierstock auftritt, sendet die Hypothalamusregion des Gehirns Gonadotropin-Releasing-Hormon an die Hypophyse, wodurch die Drüse niedrige Mengen an follikelstimulierendem Hormon freisetzt. Follikelstimulierende Hormone sind lösliche Glykoproteine und werden im Hypophysenvorderlappen produziert. Die Produktion wird in der ersten Hälfte des Menstruationszyklus erhöht und nimmt mit steigendem Östrogenspiegel ab. Während dieser Zeit wird normalerweise ein Eierstockfollikel dominant.

Während der follikulären Phase des Eiwachstums bewirken die zunehmenden Mengen an Östrogen, dass sich das Endometrium (die Gebärmutterschleimhaut) verdickt, um eine befruchtete Eizelle vorzubereiten (Abb. 1, p42)

Um Östrogen herzustellen, benötigen die Eierstockfollikel eine kleine Menge luteinisierendes Hormon, ein weiteres lösliches Glykoprotein, das in der Hypophyse durch Gonadotropin-Releasing-Hormone aktiviert wird.Luteinisierendes Hormon bewirkt, dass die Eierstockzellen, die den Eierstockfollikel direkt umgeben, Testosteron produzieren, das dann zu den Zellen im Inneren des Follikels transportiert wird. Ein Enzym wandelt das Testosteron in Östrogen um und mit zunehmender Größe des Follikels, stimuliert durch follikelstimulierendes Hormon, steigt die Östrogenmenge.

Die Lutealphase

Nach dem Eisprung, wenn das Ei aus dem Follikel freigesetzt wird, kollabieren die Zellen aus dem geplatzten Follikel, um eine Zyste zu bilden, die Corpus luteum genannt wird. Das Corpus luteum produziert Progesteron, wodurch das verdickende Endometrium Nährstoffe zur Vorbereitung einer befruchteten Eizelle absondert.

Wenn keine Befruchtung stattfindet, verdickt sich das Endometrium weiter, wodurch der Östrogenspiegel erheblich sinkt. Der Progesteronspiegel (der die Gebärmutter und die Brüste auf die Schwangerschaft vorbereitet) erreicht seinen Höhepunkt in den Tagen 21-25.

Wenn nach 14 Tagen keine Befruchtung stattfindet, beginnt das Corpus luteum zu schrumpfen und die Produktion von Progesteron und Östrogen hört auf, wodurch ihr Spiegel sinkt.

Die verdickte Gebärmutterschleimhaut beginnt dann zu brechen und wird als Periode vergossen. Infolge dieser zyklischen Veränderungen und hormonellen Schwankungen treten bei Frauen verschiedene menstruationsbedingte Symptome auf.

Symptome von Dysmenorrhoe

Der Begriff Dysmenorrhoe bezieht sich auf Schmerzen, die mit einer Menstruation einhergehen, die stark genug ist, um zu verhindern, dass der Betroffene für einen oder mehrere Tage pro Zyklus normal funktioniert (Tortora und Anagnostakos, 1990). Es gibt zwei Arten: primäre und sekundäre.

Primäre Dysmenorrhoe

Dies ist definiert als Dysmenorrhoe, bei der keine organische Erkrankung nachweisbar ist (Tortora und Anagnostakos, 1990). Die Diagnose einer primären Dysmenorrhoe hängt vom Zeitpunkt der Symptome rund um den Menstruationszyklus ab (Peck, 1988). Der anfängliche Beginn ist in der Regel bei oder kurz sechs bis 12 Monate nach der Menarche (Proctor et al, 2004a).

Die Dauer der Schmerzen liegt üblicherweise zwischen acht und 72 Stunden (Proctor et al., 2004a). Schmerzen treten kurz vor oder zu Beginn der Menstruation auf, sind krampfhaft und werden normalerweise im Unterbauch gefühlt und strahlen gelegentlich auf den Rücken und die Oberschenkel aus.Andere Symptome sind Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Durchfall, Schwindel und in schweren Fällen Synkope und Kollaps. Und die Symptome werden oft weniger schwerwiegend oder verschwinden, nachdem die Frau zum ersten Mal eine Geburt erlebt hat. Sie werden auch oft mit zunehmendem Alter weniger schwerwiegend (Vance et al., 1996).

Der Zusammenhang zwischen Eisprung und Schmerzen hat dazu beigetragen, die zugrunde liegende Ursache der primären Dysmenorrhoe festzustellen. Die Analyse der Menstruationsflüssigkeit von Frauen zeigt, dass nach dem Eisprung hohe Prostaglandinspiegel vorhanden sind (Gould, 1994) (siehe Kasten 1).

Die mit primärer Dysmenorrhoe verbundenen Schmerzen resultieren aus Uteruskontraktionen, die wahrscheinlich mit einer Uterusmuskelischämie und Prostaglandinen, die vom Uterus produziert werden, assoziiert sind.

Prostaglandine stimulieren Uteruskontraktionen, sind aber nicht in der Lage, dies in Gegenwart von hohen Progesteronspiegeln zu tun. Da der Progesteronspiegel in der zweiten Hälfte des Menstruationszyklus hoch ist, hemmen sie die Prostaglandine daran, Uteruskontraktionen zu erzeugen.

Wenn keine Schwangerschaft auftritt, sinkt der Progesteronspiegel schnell und die Prostaglandinproduktion steigt an. Dies führt dazu, dass sich der Uterus zusammenzieht und von seiner Auskleidung abblättert, was zu Dysmenorrhoe führen kann (Tortora und Anagnostakos, 1990).

Die Prostaglandinspiegel variieren zwischen den Individuen und sind möglicherweise nicht einmal während der nachfolgenden Menstruationsepisoden gleich (Gould, 1994).

Gastrointestinale Störungen treten bei Patienten mit primärer Dysmenorrhoe auf, da das Endometriumprostaglandin Zugang zum systemischen Kreislauf erhält (Gould, 1994). Dies beeinflusst die Kontraktionen der glatten Muskulatur des Gastrointestinaltrakts, die zu den gastrointestinalen Symptomen beitragen (Shaver et al., 1987). Es gibt Hinweise darauf, dass starke Blutungen auch mit erhöhten Prostaglandinspiegeln im Endometriumgewebe während der Menstruation zusammenhängen können, ein interessanter Punkt ist, dass Prostaglandin-hemmende Medikamente gefunden wurden, um Menorrhagie zu reduzieren. Es ist derzeit nicht bekannt, warum die Prostaglandinspiegel nicht bei allen Frauen mit Dysmenorrhoe erhöht sind (Shaver et al., 1987).

Sekundäre Dysmenorrhoe

Im Gegensatz dazu, wenn eine körperliche Anomalie festgestellt wird, wird der Schmerz als eine Folge dieser primären Ursache angesehen und die Dysmenorrhoe wird als ’sekundär‘ beschrieben (Peck, 1988).

Zu den Ursachen der sekundären Dysmenorrhoe gehören Endometriose, entzündliche Erkrankungen des Beckens, inter-uterine Blutungen, Uterustumore und Ovarialzysten.

Das klinische Erscheinungsbild der sekundären Dysmenorrhoe umfasst eine Vorgeschichte von Schmerzen, die nicht auf den Menstruationszyklus beschränkt sind und deren Beginn mehr als zwei Jahre nach der Menarche liegt. Der Schmerz kann azyklischer oder chronischer Natur sein. Es kann auch eine Vorgeschichte von Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr) geben (Wolf und Schumann, 1999). Diagnostische Tests für sekundäre Dysmenorrhoe können Ultraschall, Hysterosalpingogramm (eine Röntgenuntersuchung der Gebärmutter und Eileiter nach der Injektion eines radioaktiven opaken Farbstoffs) (Kasner und Tindall, 1985) und eine Laparoskopie, die die Betrachtung der Bauchhöhle durch das Passieren eines Endoskops durch die Bauchdecke (Kasner und Tindall, 1985).Eine direkte Visualisierung kann notwendig sein, um die Ätiologie des Schmerzes und die Diagnose der Störung zu bestätigen (Wolf und Schumann, 1999).

Weitere Ursachen für sekundäre Dysmenorrhoe wurden identifiziert. Dazu gehören: chronische Salpingitis, Zervixstenose, submukosale Fibroidtumoren, Uterusmyome, Uteruspolypen und Adenomyose (Wolf und Schumann, 1999).

Management/Behandlung

Die Behandlung der sekundären Dysmenorrhoe zielt auf die Korrektur der primären Ursache ab (Tortora und Anagnostakos, 1990). Wie bereits beschrieben, kann die primäre Ursache der sekundären Dysmenorrhoe variieren und daher wird ihre Behandlung entsprechend variieren.Der derzeitige Ansatz zur Therapie der primären Dysmenorrhoe besteht darin, die Prostaglandinsynthese zu hemmen oder den Eisprung zu unterdrücken, was wiederum die Prostaglandinsynthese hemmt (Johnson und Johnson, 1997). Dies geschieht durch eine von einer Reihe von verschiedenen Medikamenten.

Nichtsteroidale Antirheumatika

Prostaglandinsynthetasehemmer wie Aspirin, Mefenaminsäure und Ibuprofen sind bei 80 bis 90 Prozent der Patienten wirksam bei der Schmerzlinderung (Johnson und Johnson, 1997). Beispiele für häufig verwendete orale nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) umfassen Aspirin, 600 mg sechs Stunden; Ibuprofen, 400-600 mg alle vier bis sechs Stunden; und Mefenaminsäure, 500 mg acht Stunden (Wolf und Schumann, 1999; Johnson und Johnson, 1997).

Nebenwirkungen von NSAR sind Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Dyspepsie und seltener gastrointestinale Blutungen und Nephrotoxizität. Diese Medikamente sind bei Patienten mit Magengeschwüren, Gerinnungsstörungen, Aspirin-induziertem Asthma und Nierenerkrankungen kontraindiziert. Die Behandlung wird zu Beginn der Menstruation begonnen und für die Dauer der Dysmenorrhoe fortgesetzt.

Orale Kontrazeptiva

Dies sollte in Betracht gezogen werden, wenn NSAIDs versagen (Wolf und Schumann, 1999). Proctor et al (2004b) behaupten, dass die Forschung bereits 1937 zeigte, dass Dysmenorrhoe günstig auf die Ovulationshemmung anspricht und dass synthetische Hormone verwendet werden könnten, um sie zu behandeln. Die Hormone wirken, indem sie den Eisprung unterdrücken und die Dicke der Gebärmutterschleimhaut verringern. Dies reduziert Dysmenorrhoe, weil das Volumen der Menstruationsflüssigkeit reduziert wird, wenn die Prostaglandine produziert werden (Proctor et al, 2004b). Orale Kontrazeptiva sind eine wirksame Behandlung bei 90 Prozent der Patienten mit primärer Dysmenorrhoe. Zu den Nachteilen gehört die Notwendigkeit, sie kontinuierlich einzunehmen, und dass sie bei einigen Frauen kontraindiziert sind (Johnson und Johnson, 1997).

Orale Kontrazeptiva erreichen ihre maximale Wirksamkeit nach mehreren Menstruationszyklen, wobei das Kontrazeptivum der Wahl eine 30-35µg kombinierte Östrogen-Progesteron-Pille ist (Wolf und Schumann, 1999).Ein ‚Tri-Cycle-Regime‘, bei dem die Pille drei Monate lang kontinuierlich eingenommen wird, gefolgt von einer Woche Pause, ist am wirksamsten bei den Symptomen der Endometriose (Rosevear, 2002). Bei Frauen, die keine Empfängnisverhütung benötigen, werden orale Kontrazeptiva für sechs bis 12 Monate verabreicht (Wolf und Schumann, 1999).

Glyceryltrinitratpflaster

Kombinierte orale Kontrazeptiva und NSAIDs sind bei 10 bis 20 Prozent der Patienten nicht wirksam. Transdermales Glyceryltrinitrat, das die Uteruskontraktionen entspannt, kann zur Behandlung von Dysmenorrhoe eingesetzt werden.

Keine der Kontraindikationen von NSAIDs oder der kombinierten oralen Kontrazeptiva gilt für transdermales Glyceryltrinitrat. Die Vorteile von Glyceryltrinitrat bestehen darin, dass es eine kurze Halbwertszeit hat und schnell aus dem Kreislauf verschwindet und dass die Pflaster bei Bedarf angewendet und entfernt werden können, um den Patienten die Kontrolle über ihre Symptome zu geben (Pitroff et al., 1996).

Transkutane elektrische Nervenstimulation

TENS hat sich als wirksam zur Schmerzlinderung bei einer Vielzahl von Erkrankungen, einschließlich Dysmenorrhoe, erwiesen. Elektroden werden auf die Haut gelegt und ein pulsierender elektrischer Strom wird mit unterschiedlichen Geschwindigkeiten und Intensitäten durchgeleitet. Es verändert die Fähigkeit des Körpers, Schmerzsignale zu empfangen oder wahrzunehmen (Proctor et al., 2004a).

Akupunktur

Akupunktur lindert Schmerzen und hat sich bei der Behandlung von Dysmenorrhoe als wirksam erwiesen. Dabei wird die Haut mit Metallnadeln punktiert, die von Hand manipuliert werden oder als Elektroden für die elektrische Stimulation dienen. Akupunktur ist in der traditionellen chinesischen Medizin seit langem bei gynäkologischen Problemen wie Amenorrhoe und Dysmenorrhoe indiziert (Proctor et al., 2004a).

Chirurgischer Eingriff

Ein chirurgischer Eingriff ist in einigen Fällen, in der Regel als letzter Ausweg, zur Behandlung der sekundären Dysmenorrhoe geeignet. Zum Beispiel werden Schmerzen, die auf Endometriose und Adenomyose zurückzuführen sind, durch eine Hysterektomie behandelt, sobald die Geburt abgeschlossen ist (Rosevear, 2002). In den meisten Fällen wird die Hysterektomie als Erfolg bei der Linderung der Symptome bei Frauen angesehen (Walgrove, 2001).

Selbsthilfemaßnahmen

Für Frauen mit Dysmenorrhoe gibt es eine Reihe von Selbsthilfemaßnahmen.

Topische Wärme

Es gibt eine lange Geschichte der Verwendung von Wärmekissen und Wärmflaschen zur Behandlung von Menstruationsschmerzen (Cassidy, 2001). Eine Studie von Akin et al (2001) hat gezeigt, dass kontinuierliche topische Wärme auf niedrigem Niveau bei der Behandlung von Dysmenorrhoe genauso wirksam war wie orales Ibuprofen.

Diät

Eine gute Ernährung schafft nicht nur ein wohltuendes Wohlbefinden, sondern verringert auch die Wahrscheinlichkeit von Verstopfung. Ein verstopfter Darm verstärkt die Symptome der Dysmenorrhoe, indem er gegen die Gebärmutter drückt, wenn sie vor der Menstruation anschwillt. Es gelten die üblichen Ernährungsempfehlungen: Erhöhen Sie den Anteil an Vollkornprodukten, Gemüse, Salaten, Obst und Wasser. und reduzieren Sie raffinierte Kohlenhydrate, die verstopfend wirken (Peck, 1988).

Übung

Übung wird allgemein als Mittel zur Mäßigung von Stress und stressbedingten Symptomen akzeptiert, da sie die Freisetzung von Endorphinen durch das Gehirn verursacht.

Die stimmungsaufhellende Wirkung von Endorphinen kann indirekt zur Linderung der Symptome von Dysmenorrhoe beitragen. Endorphine wirken auch direkt, indem sie die Schmerzschwelle erhöhen. (Locke und Warren, 1999).

Implikationen für die Pflegepraxis

Krankenschwestern werden häufig um Rat zu Dysmenorrhoe gebeten und sind in ihrer Rolle als Gesundheitserzieher und Gesundheitsförderer in einer idealen Position, um Vorschläge zur Selbsthilfe zu unterbreiten (Gould, 1994). Die Patienten sollten darüber informiert werden, dass Dysmenorrhoe eine behandelbare Erkrankung ist und dass die Prognose für primäre Dysmenorrhoe ausgezeichnet ist (Wolf und Schumann, 1999). Es ist daher wichtig, dass Krankenschwestern verstehen, wie der Menstruationszyklus funktioniert, und mit der Anatomie und Physiologie des Fortpflanzungssystems und den damit verbundenen Störungen vertraut sind. Auf diese Weise können sie den Patienten ein besseres Verständnis ihres Zustands vermitteln.

Den Patienten sollte geraten werden, ein Tagebuch über ihre Symptome zu führen und ihre Schmerzen und Blutungen über einige Monate zu überwachen. Diese Informationen sind nützlich, wenn Sie Symptome mit der Krankenschwester oder dem Hausarzt besprechen. Wenn sich die Symptome verschlechtern oder eine uncharakteristische Vorgeschichte vorliegt, sollte eine sekundäre Dysmenorrhoe vermutet und angemessen behandelt werden (Wolf und Schumann, 1999).

Der Nutzen der diskutierten nicht-pharmakologischen Selbsthilfemaßnahmen sollte dem Patienten vorgestellt werden.Andere nützliche Maßnahmen, die diskutiert werden sollten, sind die Verwendung einer TENS-Maschine oder Akupunktur, um die Symptome zu lindern. Pharmakologische Präparate, die verfügbar sind, einschließlich ihrer Nebenwirkungen, sollten umrissen werden, und Frauen sollten ermutigt werden, jede Analgesie einzunehmen, wenn die Beschwerden minimal sind, um zu verhindern, dass die Schmerzen extrem werden.

Bei der Diskussion von oralen Medikamenten sollte erklärt werden, dass, wenn ein Präparat nicht erfolgreich ist, ein anderes verschrieben werden kann. Krankenschwestern müssen sich daher sowohl der nicht-pharmakologischen als auch der pharmakologischen Behandlungen für Dysmenorrhoe bewusst sein und in der Lage sein, eine ausgewogene Begründung für ihre Anwendung zu liefern.

Informationen sollten auch über Selbsthilfegruppen bereitgestellt werden, damit Frauen Gefühle der Isolation vermeiden können. Für einige Frauen kann Dysmenorrhoe schwerwiegend und handlungsunfähig sein, und ein sympathischer Ansatz kann viel dazu beitragen, das Leiden zu lindern (Johnson und Johnson, 1997).

Schlussfolgerung

Primäre Dysmenorrhoe ist eine häufige gynäkologische Erkrankung, die als eine der größten Einzelursachen für periodische Fehlzeiten bei jungen Frauen gemeldet wurde (Sundell et al, 1990). Es verursacht psychischen und physischen Stress, der zu eingeschränkter körperlicher Aktivität und sogar zu Arbeitsunfähigkeit führt (Kulshreshtha, 1993).

Es ist wichtig, dass Angehörige der Gesundheitsberufe die Komplexität dieser Erkrankung verstehen, damit sie als Gesundheitserzieher Ratschläge geben und Bewertungen durchführen können. Eine genaue Diagnose und angemessene Behandlung sowohl der primären als auch der sekundären Dysmenorrhoe kann zu einer signifikanten Verbesserung der Lebensqualität der Patienten führen (Wolfe und Schumann, 1999).

Weitere Untersuchungen zu diesem Zustand sind notwendig, um besser zu verstehen, warum es solche Unterschiede in der Schwere der Symptome bei Frauen gibt.

Obwohl Dysmenorrhoe eine häufige gynäkologische Erkrankung ist, wird ihre Prävalenz aufgrund der großen Anzahl von Frauen, die ’still leiden‘, stark unterschätzt. Verbesserte Gesundheitsförderungsstrategien sind erforderlich, damit Frauen keine schmerzhaften Perioden in Kauf nehmen.

WEITERE INFORMATIONEN

http://groups.yahoo.com – Suche nach ‚dysmenorrea‘ (Schreibweise beachten)

www.aafp.org/afp/990800ap/489.html – Primary dysmenorrhoea information from the American Academy of family physicians.

www.womenshealthlondon.org.uk/helpline.html

www.betterhealth.vic.gov.au – Better health channel

www.femail.co.uk – Diseases and conditions, medicines, examinations, support groups

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