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Vernetzte Hyaluronsäure zur Behandlung von neuropathischen Beckenschmerzen

Falldarstellung und Injektionstechnik zielen auf Endometriose-bedingte Schmerzen ab.Endometriose, das Vorhandensein von Endometriumgewebe außerhalb der Gebärmutter, ist eine häufige, östrogenbedingte Erkrankung, von der weltweit etwa 176 Millionen Frauen oder 1 von 10 Frauen im Alter zwischen 15 und 49 Jahren betroffen sind.1 Die Erkrankung kann bei 30 bis 50% der diagnostizierten Frauen zu Unfruchtbarkeit führen2 sowie mehrere Arten von damit verbundenen Schmerzen, darunter: dysmenorrhoe, Dyspareunie, Darm- und Darmschmerzen, Dysurie und chronische Schmerzen im unteren Rücken- und Beckenbereich.Die Behandlung von Endometriose-bedingten Beckenschmerzen erfordert eine medizinische und manchmal chirurgische Therapie.3 Medizinische Modalitäten zielen darauf ab, Schmerzen durch verschiedene Mechanismen zu lindern, einschließlich der Unterdrückung von: Entzündungen, zyklischer Freisetzung von Ovarialhormonen, Östradiol und Menstruation. Chirurgische Behandlung kann als First-Line-Ansatz oder nach medizinischen Versagen verwendet werden. Chirurgie kann aus einer Vielzahl von Techniken bestehen, einschließlich: fulguration, Exzision oder Ablation von Endometriomimplantaten sowie Resektion von rektovaginalen Knötchen, Lyse von Adhäsionen und Unterbrechung der Nervenbahnen.4 Es ist zu beachten, dass das klinische Stadium der Erkrankung häufig bei der Auswahl der Behandlung in einem bestimmten Fall hilft,5 und kann umfassen: Stadium 1-Minimal, Stadium 2-Mild, Stadium 3-mittelschwer und Stadium 4-Schwer. Die Stadien hängen von der Anwesenheit, dem Ort, dem Ausmaß und der Schwere von Endometriumimplantaten, Endometriomen und Adhäsionen ab.Der folgende Fall zeigt eine Frau mit schweren, chronischen lumbosakralen und Becken-neuropathischen Schmerzen aufgrund von Endometriose-bedingten Endometriom-Implantaten im Stadium 4, nachdem sie sich mehreren chirurgischen Eingriffen unterzogen hat, die ihre Schmerzkontrolle nicht verbessert haben, wobei sie dann erfolgreich mit vernetzter Hyaluronsäure (CL-HA) behandelt wird. Die Diagnose wird durch elektromyographische (EMG) Befunde der mehrstufigen lumbosakralen Radikulopathie6-8 und eine negative bildgebende Aufarbeitung für andere Ursachen unterstützt. Die Verwendung von CL-HA zur Behandlung neuropathischer Schmerzen wurde erstmals auf der Jahrestagung 2015 der American Academy of Pain Medicine vorgestellt.9 Diese Behandlungsform wird als vernetzte neuronale Matrix-Antinozizeption oder einfach XL-NMA bezeichnet.10 CL-HA besteht aus chemisch vernetzter Hyaluronsäure – einem linearen, anionischen Proteoglykanpolysaccharid, das aus sich wiederholenden Einheiten von Glucuronsäure und N-Acetylglucosamin besteht.

Der Fall

Eine 41-jährige Frau, G, P, M, A: 4, 2, 2, 0, zeigte anhaltende, sich verschlechternde Becken- und Rückenschmerzen, die sie seit 15 Jahren beschrieb. Der Schmerz würde intermittierend beide unteren Extremitäten ausstrahlen, rechts größer als links, und ihren unteren Rücken hinauf. Insgesamt verschlechterten sich ihre Schmerzen; Es hatte in den letzten sechs Jahren täglich bestanden, mit lokalisierten Schmerzen über dem vorderen und hinteren rechten Trochanter major.Der Schmerz begann zunächst im rechten unteren Quadranten und wurde im Jahr 2000 der Endometriose zugeschrieben. Sie hatte sich sechs Endometriose-Operationen unterzogen (zuletzt 6 Monate zuvor, Exzisionstyp, keine Veränderung). Sie wurde nach Blinddarmoperation, vollständiger Hysterektomie mit verbleibendem linken Eierstock, Lumpektomie bei rechtem Mammakarzinom (7 Jahre zuvor) und Selbstüberweisung an unser Zentrum zur Beurteilung. Schmerzen störten den Schlaf; Das Gewicht war stabil, ebenso wie die Darm- und Blasenfunktion. Es gab Dyspareunie aufgrund von Schmerzen beim Eindringen. Es gab keinen Verlust der Empfindung oder Schwäche, aber ihre Beine schwächten sich ab, als der Schmerz stark wurde. Sie unterzog sich Triggerpunkt-Injektionen und Radiofrequenz-Denervierung, drei Jahre zuvor, ohne Erleichterung.

Ihre aktuelle analgetische Regime enthalten:

  • Hydromorphon IR (4 mg; 1 bis 1 1/2 Tabs, q. 4 bis 6 Stunden, prn starke Schmerzen, als Oxycodon-sparendes Medikament)
  • Oxycodon IR (10 mg; 1 bis 1 1/2 Tabs, q. 4 bis 6 Stunden, prn starke Schmerzen)
  • Methocarbamol (750 mg; 1 Tab, qid, prn Muskelkrampf).

Selbstberichtete Symptome, wie in Abbildung 1 gezeigt, zeigten Schmerzen über dem vorderen und hinteren Becken, die beide unteren Extremitäten, anterior und posterior, bis knapp über die Knie ausstrahlten. Der Patient stellte fest, dass der links angegebene Schmerz von seinem Spiegelursprung auf der rechten Seite ausging oder ausstrahlte (wie in Abbildung 2 gezeigt). Sie beschrieb den Schmerz als: schmerzend, scharf, eng, ziehend und konstant. Der Intensitätsbereich der Schmerzpunktzahl war (niedrigster Durchschnitt -höchster): 3, bis 5, bis 10/10, verschlimmert durch längeres Sitzen, Stehen, Liegen, Berühren, Stress, Fahren und / oder Fahren in einem Fahrzeug, Staubsaugen und Ziehen. Der Patient fand eine gewisse Erleichterung von „Selbstbestimmung“, Schmerzmitteln, Ruhe, Hitze, Kälte und Liegen in einer fötalen Position.

Neuropathische Schmerzhafte Dysästhesien des Patienten

Rechte Hüfte und vordere Beckenregion:

  • Die schmerzhaften Dysästhesien aus dieser Region gingen nach unten und lateral, anterior und medial.

Rechte Sakralregion:

  • Die S1-, S2- und S4-Dysästhesien gingen horizontal über das Gesäß zum vorderen Becken.

  • Die S3-Dysästhesien, die am stärksten waren, gingen in die gleiche Richtung wie die anderen, fühlten sich jedoch tiefer an, wie eine Ebene unter S1, S2 und S4, und waren intensiver.

Erstbewertung

Untersuchung: Bei der Untersuchung des Abdomens / Beckens gab es eine diffuse Empfindlichkeit des unteren Hemibauchs und des Beckens, rechts größer als links, mit leichter Palpation. Das Scheidengewölbe war feucht, leicht reaktiv verengt, aber zweistellig. Bei höherem Druck nach rechts wurden rechtsseitige Abdomino-Becken-Schmerzen hervorgerufen. Bei der Beurteilung der Wirbelsäule wurde eine Perkussionsempfindlichkeit von L2-3 bis S3-4 festgestellt, die bei L5-S1 am größten war. Das vordere und hintere Belastungsmanöver (ALM / PLM) waren beide bei L5-S1 positiv. Das PLM war jedoch schwerwiegender, wobei Schmerzen in der rechten coxofemoralen und größeren Trochanter-Region festgestellt wurden. Die Palpation über der rechten Sakralforamina und dem Trochanter major ergab zusätzliche Hyperalgesie und Hyperpathie, was das Vorhandensein von Neuropathogenität unterstützt.

Aufzeichnungen überprüfen: Röntgenaufnahmen beider Hüften von 3 Jahren zuvor waren nicht beitragend. Ein CT-Scan des Abdomens / Beckens von zwei Jahren vor der vorherigen Schwellung des Mesenteriums im rechten unteren Quadranten wurde nicht gesehen, obwohl es eine anhaltende Verhärtung im Mesenterium gab (betrachtet: intermittierender Mesenterialvolvulus oder innere Hernie).

Ätiologie: Angesichts der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und der Aufzeichnungen wurden die folgenden Differentialdiagnosen in Betracht gezogen:

  1. Endometriose im Zusammenhang-lumbosakrale Plexopathie, sekundär zu radikulären Implantaten, mit sekundärem neuropathischem Schmerzsyndrom
  2. Hoch-lumbale Läsion mit überwiesenen Schmerzen an Hüften/Becken, mit sekundärer Radikulopathie
  3. Intermittierender mesenterialer Volvulus und / oder innere Hernie, mit sekundärem viszeralem Schmerzsyndrom
  4. Metastasierender Prozess aufgrund von Brustkrebs in der Anamnese (7 Jahre zuvor), Lumpektomie.

Neue Testaufträge und Ergebnisse

Um die obigen Differentialdiagnosen zu verfeinern, wurden mehrere Tests bestellt. Diagnose und Ergebnisse siehe Tabelle I. Basierend auf den neuen Testergebnissen wurden folgende Bestimmungen vorgenommen:

  1. Wahrscheinlich: Endometriose-bedingte lumbosakrale Radikuloplexopathie, wie von EMG plus sekundärem neuropathischem Schmerzsyndrom vorgeschlagen, mit überwiesenen Schmerzen an Hüften /Becken
  2. Nicht gefunden oder behoben: intermittierender Mesenterialvolvulus und / oder innere Hernie
  3. Nicht gefunden: metastasierter Prozess.

Tabelle 1

Behandlung

Um mögliche Stellen für die Neuromodulation zu lokalisieren, wurde der Patient für eine differentielle neuronale Blockade mit Lokalanästhetikum (Lidocain 2%, plain) an folgenden Stellen geplant: rechte dorsale Hautnervenäste (siehe Abbildung 3) von T11, T12, L1, L2, L3, L4, L5, S1, S2, S3 , S4. Hinweis: Die linksseitigen Schmerzbereiche wurden nicht behandelt, da der Patient das Gefühl hatte, dass die primären Schmerzgeneratoren rechts waren und dass diese Stellen Schmerzen auf die linke Seite bezogen. Sehen Sie sich hier die Schritt-für-Schritt-Injektionstechnik an.

Abbildung 3

Mit Ausnahme der vorderen Beckenregion (siehe Patientenkommentar)berichtete der Patient über eine gute Linderung und begann mit regelmäßigen Injektionen an denselben Stellen, wobei die Schmerzkontrolle unter Verwendung eines Injizats von: 4 cc, 2% einfachem Lidocain; 7,95 cc, 0,25% einfachem Bupivacain; und 0,25 mg / 0,05 cc, Morphinsulfat-MSO4 (5 mg / cc), wobei 0,5 bis 1,5 cc pro Site verwaltet werden. Die Patientin berichtete, dass diese Injektionen, die etwa 7 Tage lang Linderung verschafften, in Kombination mit ihren Opioiden ihre Fähigkeit, tägliche Aktivitäten auszuführen, sowie ihre Kinder und ihre Familie wesentlich verbesserten, einschließlich der primären Pflegekraft ihrer Mutter, die sich einer Behandlung wegen Brustkrebs unterzog. Die Schmerzreduktion des Patienten war signifikant (siehe Abbildung 4).

Abbildung 4

XL-NMA – Neural Matrix Aninociception

Ungefähr 20 Monate nachdem die Patientin zum ersten Mal in die Klinik gebracht wurde, unterzog sie sich einer ersten Studie der XL-Neural Matrix Antinociception an denselben Stellen mit derselben Technik, mit der Ausnahme, dass die Volumina des Injizats auf ein Zehntel des / MSO4 injectate verwendet (diese variierten von 0,15 cc bis 0,25 cc vernetzter Hyaluronsäure mit einer Konzentration von 20 mg / ml (Restylane) bis 24 mg / ml (Juvederm) pro Stelle.11,12 Der Patient sprach gut an, ohne dass Nebenwirkungen festgestellt wurden, und erreichte eine Entlastungsdauer von 3 bis 4 Monaten für die Sakralstellen, 4 Monate für die Lumbalstellen und 6,5 Monate für die Trochanterregion. Der Patient bewertete die Gesamtverbesserung nach den CL-HA-Injektionen mit 90%. Die Veränderung der Schmerzwerte war bemerkenswert (siehe Abbildung 5).

Abbildung 5

Seit dieser Zeit sank die Häufigkeit der Injektionssitzungen von drei auf vier Mal pro Monat bei der vorherigen Injektion von Lidocain / Bupivacain / Morphin auf einmal alle fünf bis sechs Monate. Es gab keine Nebenwirkungen und der Patient setzt dieses Regime bis heute fort.

Discussion & Empfehlungen

Während das Ergebnis des Patienten mit vernetzten Hyaluronsäure-Injektionen erfolgreich war, sind zusätzliche Untersuchungen erforderlich, um den Wirkmechanismus dieser komplexen Substanz aufzuklären und zusätzliche Techniken für den Einsatz bei neuropathischen Schmerzen zu entwickeln. In diesem Fall war der rechte vordere Beckenschmerz im Wesentlichen nicht betroffen. Methoden wie ein Interkostal T10-12, transforaminales L1, L2, lumbales Sympathikus oder Zöliakie XL-NMA können gefunden werden, um diesen Mangel zu beheben.

Zusammenfassung des Wirkungsmechanismus

Angebliche Wirkungsmechanismen sind komplex und zweifellos multifaktoriell.13 Nichtsdestotrotz ist es möglich, dass die antinozizeptive Wirkung im Laufe der Zeit schrittweise auftritt (dh unmittelbar oder in den ersten 10 Minuten nach der Injektion) und dass das CL-HA als physischer Schild wirkt, wodurch ein Schutzkompartiment gebildet wird und die spontane Aktivität der C-Faser abgestumpft wird und Remake-Afferenz, einschließlich aberranter nozizeptiver Prolaps.14 Darüber hinaus kann eine gleichzeitige Depolarisation des Aktionspotentials aufgrund seiner polyanionischen Natur und Größe seiner negativen Ladung (eine Funktion seiner massiven Molekülgröße, 500 Millionen Dalton bis 100 GDa) auftreten, die eine Signalübertragung blockiert. Seine langfristige Wirkung kann auf eine Fehlpaarungskorrektur mit niedrigem / hohem Molekulargewicht zurückzuführen sein, die zu einer TNFa-stimulierten Gen-6-Proteinmodulation der subklinischen, regionalen Entzündungsreaktion führt. Die Dysregulation auf der Ebene der extrazellulären neuralen Matrix wird stabilisiert, was eine Wiederherstellung des normalen immunoneuralen Übersprechens fördert und dadurch die Ursache für die Entwicklung chronischer Schmerzen negiert.15-18

Darüber hinaus kann jede Verletzung oder Beleidigung des Nervensystems Deafferenzierungsschmerzen verursachen (definiert als „starke spontane Schmerzen in Körperteilen distal der Verletzung trotz verminderter oder keiner Empfindlichkeit gegenüber äußeren schädlichen Reizen für diesen Körperteil (Hypoalgesie oder Analgesie)“19, da dies einen Informationsverlust von der Peripherie zum Gehirn darstellt. Im vorliegenden Fall litten die Nervenwurzeln und Rückenmarkssegmente der betreffenden schmerzhaften Regionen wahrscheinlich unter Deafferenzierung und neuropathischen Schmerzen infolge einer durch die Endometriumimplantate verursachten Verletzung. Es ist diese anfängliche Verletzung, die wahrscheinlich den proinflammatorischen, pronozizeptiven Zustand der Zytokinkaskade auslöste. Eine vollständige Erörterung dieser diesbezüglichen Wirkmechanismen finden Sie im vorherigen Bericht des Autors.13 Insgesamt bietet dieser Fall einen detaillierten Blick auf die Verwendung und Technik der gezielten neuralen Matrix-Antinozizeptionsinjektion von vernetzter Hyaluronsäure bei der erfolgreichen Behandlung von chronischen Endometriose-Schmerzen der thorako-lumbalen, sakralen und rechten Trochanter-Region, die bei einer 41-jährigen Frau auftraten, die zuvor mehrere Endometriose-Schmerz-Operationen ohne Veränderung durchgemacht hatte. Die vorgestellte Technik hat zu einer dauerhaften Schmerzlinderung des Patienten geführt und sich bei diesem Patienten als sichere und wirksame Methode erwiesen (siehe selbstberichteter Kommentar des Patienten unten). Seine routinemäßige Anwendung sollte frühzeitig in Betracht gezogen werden, um Schmerzen in ähnlichen Fällen zu behandeln.

Patientenkommentar

„Ich wurde offiziell mit schwerer Endometriose diagnostiziert, als ich 26 Jahre alt war. Obwohl, Ich bin mir sehr sicher, dass es Jahre zuvor begonnen hat, als ich Teenager war. Meine Perioden waren immer sehr schwer und extrem schmerzhaft – schmerzhaft genug, dass ich immer ein oder zwei Tage frei von Schule oder Arbeit brauchte. Ich fing an, Antibabypillen zu nehmen, als ich 18 war und das schien das Fortschreiten der Krankheit oder zumindest die Symptome zu unterdrücken. Nachdem ich mein erstes Kind bekommen hatte, als mein Zyklus wieder aufgenommen wurde, kehrten die Schmerzen zurück. Mein Arzt hat Ultraschall, MRTs und Röntgenaufnahmen gemacht, um die Ursache zu finden. Sie entschied sich für eine explorative Laparoskopie und dann entdeckten sie, dass ich eine schwere Endometriose hatte.

In den nächsten 15 Jahren hatte ich fünf weitere Bauchoperationen. Mein rechter Eierstock wurde entfernt, meine Gebärmutter, mein Blinddarm, zusammen mit meinen beiden Röhren und meinem Gebärmutterhals, weil sie mit der Krankheit bedeckt waren. Die Endometriose breitete sich weiter aus und schädigte viele Nerven in meinem Beckenbereich. Der Nervenschaden verursachte starke Schmerzen in meiner rechten Hüfte, im unteren Rücken und im Beckenbereich.

Die Schmerzen verschlimmerten sich allmählich und nahmen von einigen Tagen im Monat auf jeden Tag zu. Ich bekam unzählige Medikamente. Von Schmerzmitteln zu Hormonen, Antibabypillen, IUP und das Schlimmste war ein Medikament, das meine Eierstöcke abschaltete und mich in die medizinische Menopause brachte. Ich benutzte OTC-Schmerzmittel, bis mein Magen nicht mehr damit umgehen konnte, sowie Eis, Hitze und lokales Lidocain ohne Erfolg. Ein anderer Schmerz-Management-Arzt gab mir mehr Medikamente, um zu versuchen, sowie Nervenablation – nichts davon half.

Der Schmerz war so heftig, dass ich die meisten Tage gezwungen war, zu Hause zu bleiben. Ich konnte mich nicht um mein Zuhause oder meine Kinder kümmern. Ich konnte auch keinen Sex haben, weil es zu schmerzhaft war. Als eine weitere Operation keine Option mehr war, suchte ich jemanden, der mir half, mit den Schmerzen umzugehen. Zu diesem Zeitpunkt in meinem Leben war meine Lebensqualität schrecklich. Ein Freund empfahl Dr. Campa . Ich sah ihn und er begann einen Behandlungsplan mit den Injektionen. Er gab mir Injektionen in meine rechte Hüfte, den unteren Rücken und meinen Beckenbereich.

Sehr früh in den Behandlungen begann ich Verbesserungen zu spüren. Die Injektionen würden meine Schmerzwerte von 9 oder 10 auf 2 oder 3 senken. Der einzige Nachteil war, dass es kurze Erleichterung war. Während sie arbeiteten, konnte ich wieder an meinem Familienleben teilnehmen. Ich würde die Injektionen einmal pro Woche bekommen. Die ersten drei und vier Tage waren großartig, aber in den nächsten ein oder zwei Tagen würden die Schmerzen zurückkehren. Obwohl ich während der Arbeit aktiv sein und Geschlechtsverkehr haben konnte, der nicht schmerzhaft war. Der einzige Nachteil war, dass die Erleichterung so vorübergehend war.

Als Dr. Campa anfing, mir die vernetzten Injektionen zu geben, war der Beginn der Schmerzlinderung innerhalb von 24 Stunden oder so. Das Tolle an ihnen war, dass sie Monate und nicht Tage dauerten! Beim Vergleich der beiden verschiedenen Injektionen brachten die vernetzten Injektionen meine Schmerzwerte von 9 oder 10 auf 1 oder 2. Nur Injektionen alle 6 Monate oder so im Vergleich zu wöchentlich war so viel einfacher und die Zeit, die ich gespart habe, kann ich meiner Familie widmen. Die langfristige Schmerzlinderung war ein absoluter Segen.

Vor den Vernetzungsinjektionen würden Oxycodon und Hydromorphon minimal bei allen Nervenschmerzen und Bauchschmerzen aus dem Narbengewebe und Adhäsionen helfen. Die orale Schmerzmittel nahm kaum den Rand von all den Schmerzen und ich verbrachte die meiste Zeit im Bett oder auf der Couch nicht in der Lage sich zu bewegen. Die Cross-Link-Injektionen senkten meine Schmerzen in meiner rechten Hüfte, im unteren Rücken und im Beckenbereich so weit, dass die oralen Schmerzmittel das Narbengewebe und die Adhäsionsschmerzen besser beherrschbar machten. Ich nehme weiterhin Oxycodon und Hydromorphon, um bei den starken Schmerzen zu helfen, die nicht mit Nerven zusammenhängen. Der Narbengewebe- und Adhäsionsschmerz ist ein ziehender Schmerz über meine gesamte Beckenregion, aber der intensivste Schmerz stammt aus der unteren rechten Beckenregion. Dieser Schmerz wird mit Opioiden kontrolliert, was den Schmerzwert von 9 oder 10 von 10 auf etwa 6 von 10 senkt.

In den Bereichen, die mit den vernetzten Injektionen behandelt werden, sind die Schmerzen mindestens 90% besser. Die anderen Bereiche schienen sich zu verbessern, aber es fällt mir schwer zu sagen, ob sie sich tatsächlich verbessert haben oder ob sie leichter zu handhaben sind, da die anderen Schmerzen so viel besser sind.“

–Kommentar des Autors mit Erlaubnis des Patienten.

Auch in diesem Sonderbericht zur Schmerzbehandlung & Forschung bei Frauen

  • Fallstudie: Neuropathische Beckenschmerzen durch Endometriose
  • Herausforderungen bei der Reaktion auf Vulvodynie
  • MSK Schmerzen und Schlaflosigkeit bei der postmenopausalen Frau
  • Kommentare zum Zustand des Schmerzes bei Frauen und von Frauen in der Schmerzpraxis, mit: ACOG’s Katherine W. McHugh, MD, die Society for Women’s Health Research Amy M. Miller, PhD, und Johns Hopkins Medicine’s Tina L. Doshi, MD.

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