Articles

Ácido Hialurónico Reticulado para el Manejo del Dolor Pélvico Neuropático

La presentación de casos y la técnica de inyección se dirigen al dolor relacionado con la endometriosis.

La endometriosis, la presencia de tejido endometrial fuera del útero, es una afección frecuente relacionada con el estrógeno, que afecta a aproximadamente 176 millones de mujeres en el mundo, o 1 de cada 10 mujeres entre las edades de 15 y 49 años .1 La afección puede provocar infertilidad en el 30 al 50% de las diagnosticadas2,así como múltiples tipos de dolor relacionado,: dismenorrea, dispareunia, dolor intestinal e intestinal, disuria y dolor lumbar y pélvico crónico.

El tratamiento del dolor pélvico relacionado con la endometriosis requiere terapia médica y, a veces, quirúrgica.3 Las modalidades médicas están dirigidas a aliviar el dolor a través de varios mecanismos, incluida la supresión de: inflamación, liberación cíclica de hormonas ováricas, estradiol y menstruación. El tratamiento quirúrgico se puede usar como abordaje de primera línea o después de un fallo médico. La cirugía puede consistir en una variedad de técnicas que incluyen: fulguración, escisión o ablación de implantes de endometrioma, así como resección de nódulos rectovaginales, lisis de adherencias e interrupción de vías nerviosas.4 Cabe señalar que la estadificación clínica de la enfermedad a menudo ayuda a seleccionar el tratamiento en un caso determinado,5 y puede incluir: Estadio 1-Mínimo, Estadio 2-Leve, Estadio 3-Moderado y Estadio 4-Grave. Los estadios dependen de la presencia, ubicación, extensión y gravedad de los implantes endometriales, endometriomas y adherencias.

El siguiente caso presenta a una mujer con dolor neuropático lumbosacro y pélvico crónico severo debido a implantes de endometriosis relacionados con endometriosis en estadio 4, después de someterse a múltiples intervenciones quirúrgicas que no mejoraron el control del dolor, en las que luego se trata con éxito con ácido hialurónico reticulado (CL-HA). El diagnóstico está respaldado por hallazgos electromiográficos (EMG) de radiculopatía lumbosacra multinivel 6-8 y un análisis de imágenes negativo para otras causas. El uso de CL-HA para tratar el dolor neuropático se presentó inicialmente en la reunión anual de 2015 de la Academia Americana de Medicina del Dolor.9 Esta forma de tratamiento se denomina Antinocicepción de Matriz Neural Reticulada, o simplemente XL-NMA.10 CL-HA está hecho de ácido hialurónico reticulado químicamente, un polisacárido proteoglicano aniónico lineal compuesto de ácido glucurónico y unidades repetitivas de N-acetilglucosamina.

El Caso

Una mujer de 41 años de edad, G, P, M, A: 4, 2, 2, 0, presentó dolor pélvico y lumbar persistente y agravado que describió durante 15 años. El dolor irradiaba intermitentemente por ambas extremidades inferiores, derecha mayor que izquierda, y por la parte inferior de la espalda. En general, su dolor estaba empeorando; había persistido diariamente durante los últimos seis años, con dolor localizado en el trocánter superior derecho anterior y posterior.

El dolor comenzó inicialmente en el cuadrante inferior derecho y se atribuyó a la endometriosis en el año 2000. Se había sometido a seis cirugías de endometriosis (la más reciente fue 6 meses antes, tipo escisión, sin cambios). Estaba en estado post-apendicectomía, histerectomía completa, con restos de ovario izquierdo, tumorectomía por carcinoma de mama derecho (7 años antes) y se refirió a sí misma a nuestro centro para su evaluación. El dolor interfirió con el sueño; el peso se mantuvo estable, al igual que la función intestinal y vesical. Hubo dispareunia debido al dolor en la penetración. No hubo pérdida de sensibilidad o debilidad, pero sus piernas se debilitaron cuando el dolor se hizo intenso. Se sometió a inyecciones en el punto de activación y denervación por radiofrecuencia, tres años antes, sin alivio.

Su régimen analgésico actual incluía:

  • Hidromorfona IR (4 mg; 1 a 1 1/2 tabletas, cada 4 a 6 horas, prn dolor intenso, como medicamento ahorrador de oxicodona)
  • Oxicodona IR (10 mg; 1 a 1 1/2 tabletas, cada 4 a 6 horas, prn dolor intenso)
  • Metocarbamol (750 mg; 1 pestaña, qid, prn espasmo muscular).

Los síntomas autoinformados, como se muestra en la Figura 1, revelaron dolor sobre la pelvis anterior y posterior, que se irradia hacia abajo de ambas extremidades inferiores, aspectos anterior y posterior, hasta justo por encima de las rodillas. El paciente notó que el dolor indicado a la izquierda era referido o irradiado desde su origen espejo a la derecha (como se muestra en la Figura 2). Describió el dolor como: dolor, agudo, apretado, tirón y constante. El rango de intensidad de la puntuación de dolor fue (menor-promedio-mayor): 3, 5, 10/10, agravado por estar sentado, estar de pie, acostado, tocar, estresarse, conducir y/o conducir en un vehículo, aspirar y tirar. El paciente encontró cierto alivio de la «autodeterminación», los medicamentos para el dolor, el descanso, el calor, el frío y acostarse en posición fetal.

Disestesias Dolorosas Neuropáticas del paciente

Cadera derecha y región pélvica anterior:

  • Las disestesias dolorosas de esta región procedieron hacia abajo y lateralmente, anteriormente y medialmente.

Región sacra derecha:

  • Las disestesias S1, S2 y S4 avanzaron horizontalmente a través de las nalgas, hasta la pelvis anterior.

  • Las disestesias S3, que fueron las más fuertes, procedieron en la misma dirección que las demás, pero se sintieron más profundas, como un nivel por debajo de S1, S2 y S4, y fueron más intensas.

Evaluación inicial

Examen: Al examinar el abdomen / pelvis, se observó sensibilidad difusa en el hemiabdominal inferior y la pelvis, derecha mayor que izquierda, con palpación leve. La bóveda vaginal estaba húmeda, ligeramente constreñida reactivamente, pero admitía dos dedos. Sobre la presión digital, de forma superior y a la derecha, se evocó dolor abdomino-pélvico del lado derecho. En la evaluación de la columna vertebral, se observó sensibilidad de percusión de L2-3 a S3-4, mayor en L5-S1. La maniobra de carga anterior y posterior (ALM/PLM) fueron positivas en L5-S1. Sin embargo, la PLM fue más severa, con dolor observado en la región coxofemoral derecha y trocánter mayor. La palpación sobre el foramen sacro derecho y el trocánter mayor revelaron hiperalgesia e hiperpatia adicionales, lo que apoyó la presencia de neuropatogenicidad.Revisión de registros: Las radiografías de ambas caderas de 3 años anteriores no fueron contributivas. Una tomografía computarizada del abdomen/pelvis de dos años antes no observó inflamación previa del mesenterio en el cuadrante inferior derecho, aunque hubo induración persistente en el mesenterio (considerado: vólvulo mesentérico intermitente o hernia interna).Etiología: Teniendo en cuenta la historia clínica, la evaluación física y los registros del paciente, se consideraron los siguientes diagnósticos diferenciales:

  1. Plexopatía lumbosacra relacionada con endometriosis, secundaria a implantes radiculares, con síndrome de dolor neuropático secundario
  2. Lesión lumbar alta con dolor referido a caderas/pelvis, con radiculopatía secundaria
  3. vólvulo mesentérico intermitente y/o hernia interna, con síndrome de dolor visceral secundario
  4. Proceso metastásico debido a antecedentes de cáncer de mama derecho (7 años antes), lumpectomía.

Órdenes y resultados de nuevas pruebas

Para refinar los diagnósticos diferenciales anteriores, se ordenaron varias pruebas. Consulte la Tabla I para ver los diagnósticos y resultados. Con base en los resultados de la nueva prueba, se realizaron las siguientes determinaciones:

  1. Probable: radiculoplexopatía lumbosacra relacionada con endometriosis, sugerida por EMG más síndrome de dolor neuropático secundario, con dolor referido a caderas/pelvis
  2. No encontrado o resuelto: vólvulo mesentérico intermitente y/o hernia interna
  3. No encontrado: proceso metastásico.

Tabla 1

Tratamiento

Para localizar posibles sitios de neuromodulación, se programó un bloqueo neural diferencial con anestésico local (lidocaína al 2%, lisa) en: ramas nerviosas cutáneas dorsales derechas (ver Figura 3) de T11, T12, L1, L2, L3, L4, L5, S1, S2, S3, S4. Nota: Las áreas de dolor del lado izquierdo no se trataron, ya que el paciente sintió que los generadores primarios de dolor estaban en el lado derecho y que esos sitios referían el dolor al lado izquierdo. Vea la técnica de inyección paso a paso aquí.

Figura 3

Con la excepción de la región pélvica anterior (ver comentario del paciente), el paciente reportó un buen alivio e inició inyecciones periódicas en los mismos sitios, con el control del dolor mantenido con un inyectable de: 4 cc, lidocaína simple al 2%; 7,95 cc, bupivacaína simple al 0,25%; y 0,25 mg/0,05 cc, sulfato de morfina-MSO4 (5 mg/cc), administrando de 0,5 a 1,5 cc por sitio. La paciente relató que estas inyecciones, que proporcionaron alivio durante aproximadamente 7 días, en combinación con sus opioides mejoraron sustancialmente su capacidad para realizar las actividades diarias, así como para atender a sus hijos y familiares, incluida la prestación de servicios como cuidador principal de su madre que estaba recibiendo tratamiento para el cáncer de mama. La reducción del dolor del paciente fue significativa (ver Figura 4).

Figura 4

Aninocicepción de Matriz Neural XL-NMA

Aproximadamente 20 meses después de que la paciente se presentara por primera vez en la clínica, se sometió a un ensayo inicial de antinocicepción de matriz neural XL en los mismos sitios, utilizando la misma técnica, excepto que los volúmenes del inyectable se redujeron a una décima parte de la lidocaína/inyección de bupivacaína/MSO4 utilizada (esto varió de 0,15 cc a 0,25 cc de ácido hialurónico reticulado, con una concentración que varió de 20 mg/ml (Restylane) a 24 mg / ml (Juvederm) por sitio.11,12 El paciente respondió bien, sin que se observaran reacciones adversas, y logró una duración de alivio de 3 a 4 meses para los sitios sacros, 4 meses para los sitios lumbares y 6,5 meses para la región del trocánter mayor. El paciente valoró la mejoría global después de las inyecciones de CL-HA en un 90%. El cambio en las puntuaciones de dolor fue notable (ver Figura 5).

Figura 5

Desde entonces, la frecuencia de las sesiones de inyección disminuyó de tres a cuatro veces al mes en el injectado anterior de lidocaína / bupivacaína / morfina, a una vez cada cinco a seis meses. No se han producido reacciones adversas y el paciente continúa con este régimen hasta la fecha.

Discusión & Recomendaciones

Si bien el resultado del paciente con inyecciones de ácido hialurónico reticulado fue exitoso, es necesario realizar investigaciones adicionales para dilucidar el mecanismo de acción de esta sustancia compleja, así como para desarrollar técnicas adicionales para su uso en el dolor neuropático. En este caso, el dolor pélvico anterior derecho no se vio afectado. Se pueden encontrar métodos como un T10-12 intercostal, L1 transforaminal, L2, simpático lumbar o XL-NMA celíaco para remediar esta deficiencia.

Resumen del mecanismo de Acción

Los supuestos mecanismos de acción son complejos y, sin duda, multifactoriales.13 Sin embargo, es posible que el efecto antinociceptivo pueda ocurrir de manera gradual a lo largo del tiempo (es decir, inmediatamente o en los primeros 10 minutos después de la inyección) y que el CL-HA actúe como un escudo físico, formando así un compartimento protector y embotando la actividad espontánea de la fibra C y la afabilidad del haz de Remak, incluida la efapse nociceptiva aberrante.14 Además, puede ocurrir una despolarización contemporánea del potencial de acción debido a su naturaleza polianiónica y al tamaño de su carga negativa (una función de su tamaño molecular masivo, de 500 millones de daltons a 100 GDa), bloqueando cualquier transducción de señal. Su efecto a largo plazo puede deberse a la corrección de desajustes de bajo/alto peso molecular que resulta en la modulación de la proteína gen 6 estimulada por TNFa de la respuesta inflamatoria regional subclínica. La desregulación a nivel de la matriz neuronal extracelular se estabiliza, promoviendo una restauración de la conversación cruzada inmunoneural normal, negando así lo que se cree que es la causa raíz del desarrollo del dolor crónico.15-18

Además, cualquier lesión o insulto al sistema nervioso puede causar dolor de desaferentación (definido como «dolor espontáneo severo en partes del cuerpo distales a la lesión a pesar de una sensibilidad reducida o nula a estímulos nocivos externos a esa parte del cuerpo (hipoalgesia o analgesia)»19, ya que representa una pérdida de información desde la periferia hacia el cerebro. En el caso presentado, las raíces nerviosas y los segmentos de la médula espinal de las regiones dolorosas en cuestión probablemente sufrieron desaferentación y dolor neuropático como resultado de una lesión causada por los implantes endometriales. Es esta lesión inicial la que probablemente inició el estado proinflamatorio y pronociceptivo de la cascada de citoquinas. Para un análisis completo de estos mecanismos de acción a este respecto, véase el informe anterior del autor.13

En general, este caso proporciona una visión detallada del uso y la técnica de la inyección antinociceptiva de matriz neural dirigida de ácido hialurónico reticulado en el tratamiento exitoso del dolor crónico de endometriosis de la región toraco-lumbar, sacra y trocantérica superior derecha que se produjo en una mujer de 41 años que se había sometido previamente a múltiples cirugías relacionadas con el dolor de endometriosis sin cambios. La técnica presentada ha dado como resultado un alivio duradero del dolor del paciente y ha demostrado ser un método seguro y eficaz en este paciente (consulte el comentario autoinformado del paciente a continuación). Su uso rutinario debe considerarse temprano para controlar el dolor en casos similares.

Comentario del paciente

» Me diagnosticaron oficialmente endometriosis grave a los 26 años de edad. Aunque, estoy muy seguro de que comenzó años antes, cuando era adolescente. Mis períodos siempre fluían muy fuerte y eran extremadamente dolorosos, lo suficientemente dolorosos como para que siempre necesitara un día o dos de descanso de la escuela o el trabajo. Comencé a tomar píldoras anticonceptivas cuando tenía 18 años y eso parecía suprimir la progresión de la enfermedad o al menos los síntomas. Después de tener a mi primer hijo, cuando mi ciclo se reanudó, el dolor volvió. Mi médico hizo ecografías, resonancias magnéticas y radiografías tratando de encontrar la causa. Decidió hacer una laparoscopia exploratoria y fue entonces cuando descubrieron que tenía endometriosis severa.

Durante los siguientes 15 años, tuve cinco cirugías abdominales más. Me extirparon el ovario derecho, el útero, el apéndice, junto con ambos tubos y el cuello uterino porque estaban cubiertos de la enfermedad. La endometriosis continuó extendiéndose y dañando muchos nervios en mi área pélvica. El daño a los nervios causó un dolor intenso en la cadera derecha, la parte baja de la espalda y el área pélvica.

El dolor empeoró gradualmente, aumentando de unos pocos días al mes a todos los días. Me dieron innumerables medicamentos. Desde analgésicos hasta hormonas, píldoras anticonceptivas, DIU y lo peor fue un medicamento que cerró mis ovarios y me puso en la menopausia médica. Usé analgésicos de venta libre hasta que mi estómago ya no podía manejarlos, así como hielo, calor y lidocaína local en vano. Otro médico para el manejo del dolor me dio más medicamentos para probar, así como la ablación de nervios, ninguno de los cuales ayudó.

El dolor era tan intenso que, la mayoría de los días, me veía obligado a quedarme en casa. No podía cuidar de mi casa o de mis hijos. También era incapaz de tener relaciones sexuales porque era demasiado doloroso. Cuando más cirugía ya no era una opción, comencé a buscar a alguien que me ayudara a lidiar con el dolor. En este momento de mi vida mi calidad de vida era terrible. Un amigo recomendó al Dr. Campa . Lo vi y empezó un plan de tratamiento con las inyecciones. Me puso inyecciones en la cadera derecha, la espalda baja y la zona pélvica.

Muy temprano en los tratamientos, empecé a sentir mejoría. Las inyecciones llevarían mis puntuaciones de dolor de un 9 o 10 a un 2 o 3. El único inconveniente era que era un alivio corto. Mientras trabajaban, pude volver a participar en mi vida familiar. Me ponían las inyecciones una vez a la semana. Los primeros tres y cuatro días fueron geniales, pero al día siguiente o dos el dolor volvería. Aunque mientras estaban trabajando, podía estar activo y tener relaciones sexuales que no fueran dolorosas. El único inconveniente era que el alivio era tan temporal.

Cuando el Dr. Campa comenzó a darme las inyecciones reticuladas, el inicio del alivio del dolor fue en aproximadamente 24 horas. ¡Lo bueno de ellos era que duraban meses, no días! Comparando las dos inyecciones diferentes, las inyecciones entrecruzadas trajeron mis puntuaciones de dolor de 9 o 10 a 1 o 2. Solo recibir inyecciones cada 6 meses más o menos en comparación con las semanales ha sido mucho más fácil y el tiempo que ahorré puedo dedicarlo a mi familia. El alivio del dolor a largo plazo ha sido una bendición absoluta.

Antes de las inyecciones de enlace cruzado, la oxicodona y la hidromorfona ayudarían mínimamente con todo el dolor nervioso y abdominal causado por el tejido cicatricial y las adherencias. Los analgésicos orales apenas quitaron el borde de todo el dolor y pasé la mayor parte de mi tiempo en la cama o en el sofá sin poder moverme. Las inyecciones de enlace cruzado redujeron mis niveles de dolor en la cadera derecha, la parte baja de la espalda y los nervios del área pélvica lo suficiente como para que el medicamento para el dolor oral hiciera que el tejido cicatricial y el dolor de adhesión fueran más manejables. Continúo tomando oxicodona e hidromorfona para ayudar con el dolor intenso que no está relacionado con los nervios. El tejido cicatricial y el dolor de adhesión es un dolor de tracción en toda mi región pélvica, pero el dolor más intenso se origina en la región pélvica inferior derecha. Este dolor se controla con opioides, lo que reduce la puntuación de dolor de 9 o 10/ de 10 a aproximadamente 6 de 10.

En las áreas tratadas con las inyecciones reticuladas, el dolor es al menos un 90% mejor. Las otras áreas parecían mejorar algunas, pero es difícil para mí saber si realmente mejoraron o si son más fáciles de manejar, ya que el otro dolor es mucho mejor.»

–Comentario proporcionado por el autor con permiso del paciente.

También aparece en este informe especial sobre el Cuidado del dolor & Investigación en mujeres

  • Estudio de caso: Dolor Pélvico Neuropático Causado por Endometriosis
  • Desafíos para Responder a la Vulvodinia
  • Dolor e Insomnio en la Mujer Posmenopáusica
  • Comentarios sobre el Estado del Dolor en las Mujeres y de las Mujeres en la Práctica del Dolor, con: Katherine W. McHugh, MD de ACOG, la Sociedad para la Investigación de la Salud de la Mujer Amy M. Miller, PhD, y Tina L. Doshi, MD de Johns Hopkins Medicine.

Ver fuentes

  1. Rogers PA, et al. Prioridades para la investigación de la endometriosis: recomendaciones de un taller de consenso internacional. Reprod Sci. 2009;16(4):335-346.
  2. Adamson et al. Creación de soluciones en endometriosis: colaboración global a través de la Fundación Mundial de Investigación de Endometriosis. J Endomet. 2010;2(1):3-6.
  3. ASRM. Datos reproductivos-Endometriosis: ¿Causa infertilidad? Disponible en: www.reproductivefacts.org. Consultado el 25 de junio de 2018.
  4. Giudice L. Práctica Clínica-Endometriosis. N Engl J Med. 2010;24;362(25):2389-98.
  5. Medicina JHU. Endometriosis. Disponible en: www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/conditions/gynecological_health/endometriosis_85, P00573. Consultado el 25 de junio de 2018.
  6. Possover M, et al. Terapia laparoscópica para endometriosis y plexo sacro con atrapamiento vascular. Fertil Steril. 2011;95(2):756-8.
  7. Steinberg JA, et al. Endometriosis del cono medular que causa radiculopatía cíclica. Columna Vertebral de Neurocirugía J. 2014;21(5):700-804.
  8. Jeswani S, et al. Endometriosis en el Plexo Lumbar que Imita un Tumor de la Vaina Nerviosa. World J Oncol. 2011;2(6):314-318.
  9. Campa J. Ácido hialurónico reticulado: un cambio de paradigma en el tratamiento del dolor neuropático. Presentado en: Academia Americana de Medicina del Dolor, 19-22 de marzo de 2015, National Harbor, MD.
  10. Campa J. Antinocicepción de Matriz Neural Reticulada XL-NMA. Marcas de Justia. 09 de febrero de 2016. Disponible en: https://trademarks.justia.com/865/64/xl-nma-cross-linked-neural-matrix-86564995.html.
  11. Restylane Gel, Galderma.
  12. Gel Juvéderm, Allergan.
  13. Campa J. Técnica Paso a Paso para Tratar el Dolor del Nervio Radial Superficial. Pract Pain Manag. 2017;17(5).
  14. Vorvolakos K, et al. Ácido hialurónico reticulado iónico: humectación, lubricación y viscoelasticidad de un gel barrera de adhesión modificado. Dispositivos médicos (Auckl). 2011;4:1-10.
  15. Girish KS. et al. Inhibidores de la hialuronidasa: una perspectiva biológica y terapéutica. Curr Med Chem. 2009;16(18):2261-2288.
  16. Maharjan AS. et al. El ácido hialurónico de alto y bajo peso molecular regula diferencialmente la diferenciación de fibrocitos humanos. PLoS One: e26078. 2011;6(10).
  17. Chen W, Abatangelo G. Funciones del hialuronano en la reparación de heridas. Regeneración de Reparación de Heridas. 1999;7(2):79-89.
  18. Tajerian M, Clark J. El papel de la matriz extracelular en el dolor crónico después de una lesión. Dolor. 2015;156(3):366-370.
  19. Hanakawa T. mecanismos Neurales que subyacen a desaferenciación dolor: una hipótesis desde una perspectiva de neuroimagen. J Orthop Sci. 2012;17(3):331-335.
  20. Campa J, Inventor. Indicación y técnica para el uso de ácido hialurónico reticulado en el manejo del dolor. US 9.205.105 B2. 8 de diciembre de 2015.
  21. Campa J, Inventor. Indicación y técnica para el uso de ácido hialurónico reticulado en el manejo del dolor. Aus 2014268530. 16 de noviembre de 2017.
  22. Devinsky O. Examen de los Nervios Craneales y Periféricos. Churchill Livingstone.1987.
Continuar leyendo:
Técnica de Inyección Paso a Paso para Tratar el Dolor Pélvico Neuropático Relacionado con la Endometriosis

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada.