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Estantería

Tratamiento / Manejo

Fracturas abiertas

En los casos de fractura abierta, se deben administrar antibióticos de inmediato de acuerdo con el protocolo de la instalación. La cefazolina basada en el peso se usa comúnmente. Se debe realizar irrigación y desbridamiento junto a la cama. Idealmente, el riego operativo y el desbridamiento deben realizarse dentro de las 2 horas posteriores a la presentación.

Fracturas ipsilaterales del cuello femoral

En el entorno poco frecuente de una fractura de eje femoral con una fractura ipsilateral del fémur, se recomienda que la fractura del cuello femoral tenga prioridad de fijación. Los autores recomiendan primero una reducción anatómica del cuello femoral para disminuir el riesgo de necrosis avascular y sin unión (NAV) de la cabeza femoral. Después de la fijación del cuello femoral, se aborda la fractura del eje femoral.

Tracción Esquelética al final de la cama

La tracción proporciona al paciente control del dolor y ayuda al cirujano a mantener la longitud anatómica. Los fuertes músculos del muslo se contraen inmediatamente después de la lesión, causando acortamiento del fémur. Después de la evaluación radiográfica de la articulación de la rodilla, se puede colocar un pasador de tracción en el fémur distal o en la tibia proximal bajo anestesia local. Para la tracción femoral, se inserta un pasador Steinman de 4 mm dos dedos por encima del borde superior de la rótula para garantizar que sea extraarticular. Se coloca en el tercio anterior del fémur para permitir el paso de la uña en caso de que se requiera tracción estéril intraoperatoria. Para la tracción tibial, el pasador se inserta tres panes de dedos distales al aspecto superior del tubérculo tibial. Algunos han argumentado en contra de la tracción tibial debido a la tensión ligamentosa y la incidencia reportada de lesiones ligamentosas concurrentes con fracturas diafisarias de fémur. La mayoría de las veces, el pasador se coloca simplemente para evitar la zona de lesión. Doce libras de tracción se aplican de manera longitudinal y se pueden ajustar en función del peso y el tono muscular del paciente. El paciente nota alivio después de la fatiga muscular del muslo.

Fijación externa

La fijación externa puede ser necesaria en el entorno de ortopedia de control de daños. Si el paciente es hemodinámicamente inestable y es llevado al quirófano para otro procedimiento, puede ser prudente proceder con la fijación externa. La estabilización externa también puede estar indicada en el entorno de la reparación vascular. Los pasadores Schanz se insertan proximalmente y distalmente a la fractura y la tracción se aplica a la longitud, alineación y rotación aproximadas. Algunos constructos pueden requerir que el cirujano extienda la rodilla. Los estudios han demostrado una tasa de infección aproximada del 10% de los pines fijadores externos. Los pacientes con lesiones múltiples pasan a la fijación definitiva cuando están estables.

Clavado intramedular

El clavado IM es el pilar del tratamiento de las fracturas de fémur diafisarias. El clavado proporciona una estabilidad relativa en la fractura y el fémur se cura a través de la cicatrización ósea secundaria.

La fijación de fracturas con clavado IM se puede lograr a través de una moda anterógrada o retrógrada. El clavado retrógrado utiliza un punto de inicio en el centro de la muesca intercondilar del fémur distal. El clavado IM anterógrado utiliza 2 puntos de inicio distintos, trocánter mayor y puntos de inicio de fosa piriforme. Las uñas de entrada trocantéricas y piriformes se han estudiado ampliamente, con el consenso general de resultados equivalentes. La ventaja de utilizar el punto de entrada piriforme es su orientación colineal con el eje largo del fémur. Esto reduce el riesgo de malalineación del varo. Las desventajas de este punto de partida son la habilidad técnica necesaria para establecer este punto, especialmente en pacientes obesos. Este punto de entrada pone la inserción muscular piriforme en riesgo de lesión iatrogénica que resulta en una cojera abductora. También hay un mayor riesgo de NAV de la cabeza femoral en pacientes pediátricos. El mayor punto de entrada de trocánter ofrece la ventaja de reducir el riesgo de lesiones a los aductores, es menos exigente técnicamente y es una opción más adecuada para pacientes obesos. La desventaja del punto de entrada del trocánter mayor es que no es colineal con el eje del fémur. Este desajuste requiere el uso de un clavo IM diseñado específicamente para este punto de entrada, con el fin de evitar la mal alineación de varus.

Con respecto al diseño de uñas, el radio de curvatura de la uña IM debe coincidir con el radio de curvatura del fémur del paciente. Una uña IM con un radio de curvatura mayor que el del fémur del paciente (es decir, una uña más recta), puede causar perforación de la corteza anterior del fémur durante la inserción.

Los pacientes generalmente pueden soportar peso según se tolera después de la clavadura IM.

Recubrimiento submuscular

El recubrimiento submuscular generalmente se relega a fracturas complejas o periprotésicas en las que el sitio de inicio está comprometido o no está disponible debido a un implante separado. Se puede aplicar una placa lateral a través de un enfoque de división de vastos o subvastos. El soporte de peso generalmente está protegido después del chapado.

Momento de la cirugía

Se recomienda que las fracturas de fémur se manejen dentro de las 2-12 horas posteriores a la lesión, siempre que el paciente esté hemodinámicamente estable. Los estudios muestran beneficios significativos cuando la intervención se realiza dentro de las primeras 24 horas. La fijación inmediata reduce las complicaciones pulmonares, disminuye la mortalidad y evita largas estancias en la UCI. Sin embargo, el tipo de fijación sigue siendo discutible

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