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Infecciones bacterianas específicas: Streptococcus | GLOWM del grupo B

La baja tasa de ataque de infección grave por GBS neonatal, a pesar de una alta prevalencia de colonización materna y neonatal por GBS, sugiere una protección considerable contra la infección invasiva. El EGB se ha asociado tanto con la infección por FA como con la sepsis neonatal diagnosticada al nacer, lo que indica que la infección ocurre antes del nacimiento. De hecho, aproximadamente el 70% de los bebés con infección por EGB de inicio temprano son bacterémicos al nacer.22 Esto indica que la bacteriemia se desarrolla en el útero como resultado de la aspiración de FA infectada, o contaminación de sangre umbilical debido a una placenta infectada por EGB. El corioamnion proporciona una barrera anatómica contra la infección. La AF también contiene varios factores antibacterianos, como la peroxidasa, la lisozima, la transferrina, las inmunoglobulinas, el complemento y un polipéptido bactericida dependiente del zinc. Sin embargo, la tasa de ataque de la infección por EGB aumenta en el entorno del trabajo de parto pretérmino22, y el EGB puede aislarse de la FA de los pacientes en trabajo de parto pretérmino con membranas intactas,lo que sugiere que el EGB puede cruzar el corioamnión intacto. La ruptura de membranas (ROM) permite que las bacterias vaginales entren en la FA y, como se esperaba, la tasa de ataque de la infección por EGB aumenta con la ROM prolongada. El riesgo de infección clínica por FA aumenta en presencia de los siguientes factores:: Colonización por EGB, ROM que dura más de 6 horas, monitoreo fetal interno que dura más de 12 horas y más de seis exámenes vaginales.23

Un elemento disuasorio potencialmente eficaz de la infección invasiva pueden ser los anticuerpos maternos dirigidos contra los antígenos polisacáridos capsulares del SGB. La inmunidad al SGB está mediada por la fagocitosis dependiente de anticuerpos. Las madres de bebés con sepsis de SGB tipo III tienen niveles séricos de anticuerpos específicos de tipo más bajos que las mujeres que dan a luz a bebés colonizados asintomáticamente.24 El anticuerpo IgG tipo III tiene una reactividad amplia a todos los GBS y atraviesa fácilmente la placenta. Cuando se mide en parejas madre-bebé, existe una excelente correlación entre los niveles de anticuerpos maternos y de cordón umbilical. Se encontró que más del 73% de las madres colonizadas por EGB con neonatos sanos tenían anticuerpos séricos de tipo III altos, en contraste con solo el 19% de las madres colonizadas por EGB cuyos neonatos adquirieron septicemia o meningitis de inicio temprano (p 0,001).25 Sin embargo, el SGB actúa como un inmunógeno deficiente. La colonización por EGB e incluso la infección invasiva por EGB en el recién nacido a menudo no producen anticuerpos séricos contra el EGB en la madre o el recién nacido. Esto explica por qué la infección neonatal por EGB puede ocurrir en embarazos posteriores. A menudo, la producción de anticuerpos se estimula en ninguno de los neonatos con enfermedad de inicio temprano y solo en una proporción de bebés con enfermedad de inicio tardío. No hay un aumento detectable de anticuerpos en sueros convalecientes en ninguno de los sobrevivientes neonatales de enfermedad por SGB de inicio temprano y en solo 35% de los sobrevivientes de enfermedad de inicio tardío.

No todos los bebés sin anticuerpos se ven afectados por la enfermedad invasiva, y no todos los bebés con anticuerpos permanecen bien. La investigación de Vogel y sus colegas encontró que aunque casi el 50% de las mujeres embarazadas estudiadas tenían anticuerpos específicos de IgG tipo III, solo el 5% de estas mujeres tenían niveles protectores de anticuerpos para un inóculo letal de EGB en embriones de pollo.26 Estos datos sugieren que la mayoría de los recién nacidos son susceptibles a la infección por EGB y que otros factores, además de la inmunidad humoral, también desempeñan un papel en la explicación de la amplia discrepancia entre las altas tasas de colonización asintomática y las bajas tasas de infección invasiva. Tanto la tasa de ataques como la de mortalidad por infecciones invasivas por SGB aumentan en neonatos de bajo peso al nacer (edad gestacional baja), como se muestra en la Tabla 2. Esto indica una inmunidad reducida a las infecciones invasivas por EGB debido a muchos factores presentes en un parto prematuro, incluido un sistema inmunitario neonatal inmaduro y una resistencia relativa al parto frente a la infección. Otros factores que influyen en la infección por EGB incluyen diferencias en la virulencia entre cepas, diferencias en el tamaño del inóculo y la duración de la exposición a los microorganismos después de la ROM.

CUADRO 2. Attack Rate and Death Rate of Early-Onset GBS Infection In High-Risk Groups

Death Rate

No with

Early-Onset

Among Those

Percentage

GBS

GBS Infection

With GBS

of Births

Infection

Attack Rate*

Infection

Birth Weight (g)

500–1000

1%

90%

1001–2000

4%

27%

2001–2500

6.5%

33%

>2500

89%

3%

Rupture of Membranes (h)

<6

61%

33%

7–18

27%

20%

19–24

6%

27%

25–48

4%

18%

>48

3%

33%

Peak Labor Temperature

37.5°C

95%

29%

>37.5°C

6%

17%

Any of three risk factors †

Present

18%

33%

Absent

82%

6%

*Per 1000 live births
†Birth weight <2500 g, rupture of membranes >18 hours, and fever in labor >37,5°C
GBS = estreptocócico del grupo B
(Boyer KM, Gadzala CA, Burd LI et al: quimioprofilaxis intraparto selectiva de la enfermedad neonatal de aparición temprana por estreptococo del grupo B: 1. Justificación epidemiológica. J Infect Dis 148: 795, 1983)

La virulencia de la cepa también influye en la infección por EGB. Las cepas de SGB de tipo III representan aproximadamente un tercio de los aislados de bebés colonizados asintomáticamente, pero representan más del 85% de los aislados de meningitis de inicio temprano o infección de inicio tardío y el 60% de los aislados de todas las variedades de infección invasiva por SGB. Es interesante que una toxina extracelular producida por una cepa virulenta de GBS tipo III, cuando se inyecta en modelos ovinos, produce una respuesta bifásica caracterizada inicialmente por un aumento de la presión arterial pulmonar, una disminución de la presión arterial parcial de oxígeno (PaO2) y una elevación de la temperatura; y más tarde por granulocitopenia y un aumento de la permeabilidad vascular pulmonar.27 Estos efectos son muy paralelos a la infección clínica presente durante la septicemia neonatal temprana.

Infección neonatal

El SGB causa neumonía neonatal, sepsis y meningitis. Se ha convertido en la principal causa de septicemia y meningitis en los primeros 2 meses de vida. Las razones del aumento de la tasa de infección por EGB durante este tiempo siguen siendo especulativas. La tasa de ataques de EGB neonatales de aparición temprana es de 1 a 3 de cada 1.000 nacidos vivos.4 En 1990, la incidencia de la infección por EGB fue de 1,8 por cada 1.000 nacidos vivos en neonatos (hasta 90 días de edad).28 La infección de inicio temprano representa el 80% de la infección neonatal por EGB. Esta tasa se estimó a partir de una vigilancia multiestatal, que reportó 7600 episodios de infección neonatal por EGB y 310 muertes anuales.28 Hasta el 30% de los sobrevivientes de meningitis por EGB tendrán secuelas neurológicas.29

Varios factores del embarazo y del feto aumentan la probabilidad de infección por EGB de inicio temprano. El concepto de factores de alto riesgo para sepsis neonatal por SGB se basó inicialmente en 61 casos de infección por SGB de inicio temprano entre más de 32.000 embarazos estudiados por Boyer y colegas.6,22 Esto constituye el conjunto de datos más amplio y completo sobre la infección por EGB de inicio temprano. La tasa de ataques de sepsis por SGB de inicio temprano aumentó en los tres grupos siguientes (ver Tabla 2): peso al nacer inferior a 2500 g, más de 18 horas de duración de la ROM, o fiebre materna superior a 37,5°C. Las tasas de ataque fueron lineales para el peso al nacer y la duración de la ROM y fueron especialmente altas para el peso al nacer muy bajo y la ROM prolongada. La tasa de mortalidad perinatal también estaba muy relacionada con el peso al nacer, pero no con la ROM o la fiebre materna. Aproximadamente el 18% de los embarazos estaban en el grupo de alto riesgo. Los embarazos con ROM pretérmino, que también es un factor de riesgo, se incluyeron en el grupo con bajo peso al nacer inferior a 2500 g. Como se observa en la Tabla 2, aproximadamente el 11% de los embarazos tienen un mayor riesgo de SGB debido al bajo peso al nacer. Un estudio realizado por Baker y Barrett determinó que aproximadamente el 7% de los embarazos a término tienen ROM que duran más de 18 horas o fiebre materna durante el parto.18 La tasa de sepsis precoz por SGB por 1.000 nacidos vivos para el grupo de alto riesgo (7,6) en comparación con el grupo de bajo riesgo (0,6) aumentó casi 13 veces. Boyer y associates22 estimaron que había un 70% de probabilidades de que un bebé infectado tuviera uno de estos factores de riesgo.

El riesgo de sepsis neonatal por EGB aumenta en los recién nacidos de madres con bacteriuria por EGB.30 Neonatos nacidos de madres que anteriormente dieron a luz a un niño con sepsis por EGB también tienen un mayor riesgo de sepsis por EGB.31 Por lo tanto, hay seis factores que causan un aumento de la tasa de sepsis neonatal por EGB. Además, algunos estudios vinculan la edad menor de 20 años, el origen étnico negro y la diabetes con la infección por EGB.

SÍNDROME CLÍNICO.

Se presentan dos síndromes clínicos distintos entre los recién nacidos con infecciones por EGB. Estos difieren en la edad de inicio, la patogénesis y el desenlace (Tabla 3). La infección de inicio temprano ocurre dentro de los primeros 7 días de vida. La edad media de inicio clínico son las primeras horas de vida. Una parte significativa de estas infecciones son aparentes al nacer (14%) o se vuelven sintomáticas dentro de los primeros 90 minutos de vida (29%), lo que indica que la exposición e infección intrauterina del GBS a menudo ocurren.32 De hecho, aproximadamente el 70% de los hemocultivos son positivos al nacer en la infección por EGB de inicio temprano.22 Aproximadamente el 70% de las infecciones neonatales por EGB de inicio temprano ocurren bajo las siguientes condiciones: bajo peso al nacer (menos de 2500 g), más de 18 horas de duración de ROM y/o fiebre intraparto.

TABLE 3 Characteristics of Early-Onset and Late-Onset Group B Streptococcal Infection in Neonates

Characteristic

Early-Onset

Late-Onset

Onset

<7 days

7 days

Mean age at onset

20 hours

24 days

Obstetric complications

Yes

No

Exposure (transmission)

Vertical

Horizontal nosocomial

Predominant pathology

Septicemia

Meningitis (80%)

Pneumonia (40%)

Meningitis (30%)

Serotype distribution

All types

Type III (90%)

Disease incidence

(por 1000 nacidos vivos)

la tasa de Mortalidad

12-15%

20%

En la aparición temprana de la EGB, existe una relación directa entre la tasa de recién nacidos de ataque y el tamaño del inóculo y el número de colonizado neonatal sitios.8 La distribución serotípica de la infección neonatal de inicio temprano refleja la distribución serotípica de la colonización materna, y existe una concordancia del 90% entre la recuperación del mismo serotipo del bebé y la madre. Sin embargo, con la meningitis de inicio temprano, más del 80% de los aislados neonatales son del serotipo III. La infección de inicio temprano generalmente se manifiesta como septicemia de inicio rápido o neumonía. Aproximadamente el 30% de los neonatos infectados tienen meningitis concomitante. La dificultad respiratoria aguda es la manifestación inicial de prácticamente toda la neumonía neonatal. La infección pulmonar puede ser radiográficamente indistinguible del síndrome de dificultad respiratoria (SDR), y al menos la mitad de los neonatos infectados se diagnostican inicialmente con SDR. Las manifestaciones clínicas que ayudan a distinguir la sepsis del SGB del SDR incluyen neutropenia, apnea grave inexplicable, perfusión vascular periférica deficiente y shock, y presiones inspiratorias máximas más bajas en un respirador que las que se presentan generalmente con el SDR. La identificación de cocos grampositivos en aspirado gástrico no ha sido una prueba diagnóstica útil para distinguir la infección por SGB de la SDR. La identificación de EGB en el cultivo de sangre o líquido cefalorraquídeo toma un mínimo de 24 horas. Por lo tanto, la confirmación de la infección puede retrasarse entre los bebés con manifestaciones clínicas atípicas. Un retraso en el diagnóstico que lleva a un retraso en la terapia aumenta aún más la mortalidad infantil. Estimaciones recientes de la tasa de mortalidad general por infección de inicio temprano es del 12% al 15%.4

Las infecciones de inicio tardío se producen en lactantes después de la primera semana de vida. La edad media al inicio es de 24 días.32 La tasa general de ataques se estima en 0,4 por cada 1.000 nacidos vivos.4 En contraste con la infección de inicio temprano, la transmisión horizontal a través de vías nosocomiales parece ser un factor importante en la infección de inicio tardío. La distribución serotípica de las cepas recuperadas de la infección de inicio tardío no refleja los serotipos presentes en el tracto genital materno; más del 90% de la infección de inicio tardío es causada por GBS tipo III.18 En más del 80% de los neonatos con infección de inicio tardío, la enfermedad se manifiesta como meningitis, que tiene una tasa de mortalidad de aproximadamente el 20%.32 Entre 15 y 30% de los sobrevivientes tienen secuelas neurológicas, como ceguera cortical, diabetes insípida, sordera u otros déficits de los nervios craneales y espasticidad. Aunque la mayoría de las infecciones de inicio tardío se presentan como meningitis, otras manifestaciones incluyen artritis séptica, osteomielitis, empiema, endocarditis, celulitis y otitis media.

Infección materna

El SGB también es un patógeno importante en las infecciones maternas intraparto y posparto. La incidencia de septicemia puerperal debida a SGB es de aproximadamente 1 a 2 de cada 1000 partos.33,34 En un estudio, se aisló EGB de 15% de hemocultivos positivos tomados de pacientes posparto.33 En una proporción similar de mujeres con endometritis posparto, se aisló EGB del endometrio.35 Otro estudio encontró que, a pesar de la administración de profilaxis antibiótica, la endometritis generalmente se desarrolló en mujeres que inicialmente se encontraron con EGB en el endometrio durante la cesárea.36

El SGB también se asocia con la infección clínica de FA después de la ROM. El GBS fue el aislado facultativo patógeno más frecuente recuperado de FA (12% de 67 aislados totales), seguido de E. coli (10% de 67 aislados).37 especies de Bacteroides y otros anaerobios representaron el 58% de todos los aislados de pacientes infectados, enfatizando la microbiología polimicrobial mixta facultativa-anaeróbica de la infección por FA.

El SGB también se ha asociado con la ROM pretérmino y con el parto prematuro antes de las 32 semanas de gestación. En un estudio prospectivo, la colonización del GBS cervical estuvo presente en el 24,6% de todas las pacientes con ROM pretérmino y en el 38% de los partos prematuros antes de las 32 semanas.38 Sin embargo, no se verificaron diferencias de edad, paridad y factores demográficos, así como la coexistencia de otros microorganismos asociados con el resultado adverso del embarazo entre los grupos. Una alta concentración de EGB (3 a 4+ niveles semicuantitativos) encontrada en el 2% de las mujeres embarazadas se asoció con un aumento de la tasa de parto a menos de 37 semanas de gestación.La bacteriuria de 5 GBS también se asocia con altas concentraciones de GBS en el tracto genital. La bacteriuria por EGB se ha relacionado con el parto prematuro y la ROM pretérmino.Sin embargo, el tratamiento con eritromicina de mujeres embarazadas con EGB positivo no ha reducido el parto pretérmino40, y actualmente no se recomienda el tratamiento de EGB antes del parto para reducir el parto pretérmino o la ROM pretérmino. Los antibióticos no logran eliminar el EGB del tracto genital materno, el impacto del EGB en la prematuridad es probablemente pequeño, y hasta que se disponga de mejores datos sobre estrategias para reducir el EGB y el parto prematuro, la mayor parte de la atención debe dirigirse a la prevención de la sepsis neonatal por EGB.

La penicilina o ampicilina sigue siendo el medicamento de elección para las infecciones por EGB de la madre. Casi todas las cepas de EGB son muy sensibles a la penicilina, con concentraciones inhibitorias mínimas dentro del rango de niveles séricos y tisulares fácilmente alcanzables. Sin embargo, tanto la endometritis posparto como la infección por FA representan con frecuencia una infección polimicrobial que involucra bacterias facultativas o anaerobias más resistentes a los antibióticos. Por lo tanto, a menudo se usa un antibiótico de espectro más amplio con actividad anaeróbica, o terapia antimicrobiana combinada, para tratar la infección materna por EGB.

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