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Tromboflebitis Venosa Superficial (TVS): Referir o No Referir?

Actualización de las Nuevas Guías de Práctica

por Arun Chowla, MD, FACS

Presentación clínica

LM, una mujer de 78 años fue atendida en urgencias con dolor de pierna e hinchazón localizada en la pantorrilla. El paciente no tenía antecedentes médicos significativos, excepto venas varicosas. No hay antecedentes de coágulos en las piernas o antecedentes familiares de trastornos de la coagulación. El examen físico mostró un área sensible, enrojecida e indurada sobre la parte inferior del muslo y la pantorrilla media. El paciente fue enviado a casa con AINES y medidas de apoyo. La ecografía de la pierna izquierda mostró tromboflebitis superficial que afectaba las venas superficiales de la pantorrilla y la gran vena safena.

Ecografía

La paciente se presentó para una evaluación adicional y su dolor y enrojecimiento habían mejorado con una induración residual leve. La ecografía en el consultorio mostró una extensión de gran trombo venoso safeno en la vena femoral común.

Se inició el tratamiento con Lovenox y se continuó con coumadin durante 3 meses. La ecografía de seguimiento en 3 meses mostró reflujo en la gran vena safena y resolución de la trombosis venosa profunda. El paciente se sometió al Cierre por radiofrecuencia de la gran vena safena como procedimiento ambulatorio sin complicaciones. El coumadin se suspendió después del seguimiento.

Tromboflebitis superficial: Pautas clínicas

La tromboflebitis superficial (TSV) se refiere a un coágulo en una vena superficial asociado con inflamación circundante. La presentación clínica habitual es el dolor. sensibilidad, induración o eritema a lo largo de una vena superficial. Por lo general, se trata con AINE (ibuprofeno, etc.), medias de compresión y compresas calientes.

La TSV se asocia con venas varicosas, neoplasias malignas, embarazo, terapia con estrógenos, viajes y antecedentes de coágulos de piernas previos.

Aunque la TVS está menos estudiada que la trombosis venosa profunda (TVP), se observa con más frecuencia en la población general. La incidencia de TVS es de aproximadamente 3-11%, en comparación con la TVP, que es de aproximadamente 1%. Puede involucrar la gran vena safena en 2/3 de los pacientes.

Generalmente se considera un trastorno benigno y autolimitado; pero puede complicarse por la extensión del trombo en el sistema venoso profundo. Un estudio prospectivo reciente de 844 pacientes con TVS > 5 cm, el 4% tenía DP sintomático y TVP proximal encontrada por ultrasonido en el 10% y se recomendó TVP distal en un examen en estos pacientes con TVS por encima de la rodilla.

El objetivo del tratamiento no es solo aliviar los síntomas locales, sino también prevenir las complicaciones tromboembólicas.

Pero el papel de la anticoagulación es controvertido. La mayoría de los estudios han sido pequeños y han demostrado beneficio sobre el placebo, pero la evidencia fue de baja calidad. El Estudio CALISTO (Comparación de Arixtra en Tromboflebitis Superficial de las Extremidades Inferiores con Placebo) se publicó recientemente y mostró el beneficio de Fondaparinux (Arixtra 2,5 mg/día durante 45 días) frente a placebo en 3.000 pacientes con TVS de las extremidades inferiores > 5 cm, con una menor incidencia de tromboembolismo venoso, TVS recurrente y extensión de la TVS.

Sobre la base de estos estudios, el Colegio Americano de Médicos de Tórax también emitió nuevas directrices en febrero de 2012 y recomendó anticoagulación para pacientes con TVS que tienen un mayor riesgo de tromboembolismo venoso (TVS>5 cm, proximidad a venas profundas <5 cm, factores de riesgo médicos positivos). Los factores de riesgo médicos positivos incluyen coágulos previos, cáncer, cirugía, trombofilia, terapia con estrógenos o viajes prolongados. Se recomienda Fondaparinux 2,5 mg al día o enoxaparina 40 mg al día durante un periodo de 4 semanas. Si la TVP está presente, el paciente debe ser completamente anticoagulado.

La ligadura de vena safena grande o pequeña puede considerarse en pacientes en los que la anticoagulación está contraindicada. De lo contrario, la cirugía para la TVS se asoció con un mayor riesgo de tromboembolismo. El paciente con TVS aislada y sin factores de riesgo asociados puede ser diagnosticado por examen físico y tratado con AINE, medias de compresión y deambulación. Se debe repetir el examen físico en 7-10 días para evaluar la extensión o resolución.

La ecografía dúplex se debe realizar en pacientes con TVS > 5 cm, compromiso de VSG o VSS, presencia de flebitis por encima de la rodilla o extensión de flebitis en el examen seriado. En resumen, los nuevos datos de estudios recientes y las directrices de la ACCP han aclarado el papel de la anticoagulación en la TVS. La TVS no debe considerarse un trastorno benigno y se debe considerar una evaluación adicional y anticoagulación en pacientes de alto riesgo de tromboembolismo. La TVS también puede ser un marcador de trombofilia u otras afecciones como neoplasias malignas y, por lo tanto, la TVS recurrente debe llevar a una evaluación y valoración más detallada.

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