Articles

hemangioomat ja verisuonten epämuodostumat: tämänhetkinen teoria ja hoito

abstraktit

verisuonten poikkeavuudet ovat heterogeeninen ryhmä synnynnäisiä verisuonisairauksia, joita kutsutaan tyypillisemmin syntymämerkeiksi. Alakategorized osaksi verisuonten kasvaimia ja epämuodostumia, jokainen poikkeama on ominaista erityinen morfologia, patofysiologia, kliininen käyttäytyminen, ja hallinta lähestymistapa. Hemangiomas ovat yleisin verisuonten kasvain. Imusuoniston, hiussuonen, laskimon ja valtimon epämuodostumat muodostavat suurimman osan verisuonten epämuodostumista. Tässä asiakirjassa tarkastellaan nykyistä teoriaa ja käytäntöä etiologiassa, diagnoosissa ja näiden yleisempien verisuonten poikkeavuuksien hoidossa.

1. Johdanto

verisuonten anomaliat ovat synnynnäisiä vaurioita, joiden verisuonten kehitys on epänormaalia. Aiemmin kutsutaan vascular birthmarks, verisuonten poikkeavuudet luokitellaan nyt perustuu järjestelmän kehittämä 1982 Mulliken ja Glowacki, joka harkitsee histologia, biologinen käyttäytyminen, ja kliininen esitys näiden yksiköiden . Ensisijainen ero tehdään verisuonten kasvain, joka kasvaa solujen hyperplasia, ja verisuonten epämuodostuma, joka edustaa paikallinen vika verisuonten morfogeneesiä. Biologisen ja radiologisen käyttäytymisen eroista johtuen epämuodostumat jaetaan edelleen hitaasti virtaaviin ja nopeasti virtaaviin leesioihin (Taulukko 1).

Vascular tumors Vascular malformations
Slow-flow
Infantile hemangioma Capillary malformations
Congenital hemangioma Venous malformations
Tufted angioma Lymphatic malformations
Kaposiform hemangioendothelioma Fast-flow
Arteriovenous malformations
Taulukko 1
verisuonten anomalioiden luokittelu.

sekä verisuonikasvaimia että epämuodostumia voi esiintyä missä tahansa kehossa. Lyhyesti, hemangiomas ovat verisuonten kasvaimia, jotka ovat harvoin ilmeisiä syntymän, kasvaa nopeasti ensimmäisten 6 elinkuukauden aikana, involute ajan kanssa ja eivät välttämättä soluttautua, mutta voi joskus olla tuhoisia. Vaskulaariset epämuodostumat ovat epäsäännöllisiä verisuoniverkostoja, jotka on määritelty niiden tietyn verisuonityypin mukaan. Toisin kuin hemangiomas, ne ovat läsnä syntymän, hitaasti kasvava, infiltrative, ja tuhoisa. Lähes kaikki verisuonten epämuodostumat ja lähes 40% hemangiomas lopulta vaativat toimenpiteitä. Niinpä tämä paperi tarjoaa lastenlääkäreille päivityksen viimeaikaisesta kehityksestä verisuonten poikkeavuuksien diagnosoinnissa, hallinnassa ja patogeneesissä. Koska niiden monimutkaisuus, monitieteinen lähestymistapa on usein tarpeen hallita näitä vaurioita ja sisältää ryhmän asiantuntijoita lasten otolaryngology, dermatologia, hematologia, Interventionaalinen radiologia, kirurgia, Ortopedia, ja joskus psykologia.

2. Hemangioomat

infantiili hemangioomat ovat lapsenkengissä yleisin kasvain ja niitä esiintyy noin 10%: lla väestöstä. Tunnistettavia riskitekijöitä ovat naissukupuoli, ennenaikaisuus, alhainen syntymäpaino ja vaalea iho . Ne koostuvat nopeasti jakautuvista endoteelisoluista. Koska niiden kasvun katsotaan johtuvan endoteelisolujen hyperplasiasta, ne luokitellaan ja ovat yleisimpiä verisuonikasvaimia.

hemangioomat luokitellaan edelleen kahteen tyyppiin: ”infantiili” tai ”synnynnäinen.”Harvinainen” synnynnäinen ” hemangiooma on vähemmän ymmärretty ja läsnä syntymässä. Synnynnäinen hemangiomas joko nopeasti involute (nopeasti involuting synnynnäinen hemangioma (RICH)) yli hyvin lyhyen ajan lapsenkengissä tai koskaan involute (noninvoluting synnynnäinen hemangioma; (NICH)). Loput osat keskittyvät yleisempiä ”infantiili” hemangiomas.

lapsenmielisten hemangioomien patogeneesi jää epäselväksi, vaikka kaksi teoriaa hallitsevat nykyistä ajattelua. Ensimmäinen teoria ehdottaa, että hemangioma endoteelisolut johtuvat häiriintynyt istukan kudoksen imbedded sikiön pehmytkudosten raskauden tai syntymän aikana. Merkkiaineet hemangiomas on osoitettu olevan samat kuin löytyy istukan kudosta . Tätä tukee myös se, että niitä esiintyy yleisemmin lapsilla korionisen villus-näytteenoton, istukan previan ja preeklampsian jälkeen . Toinen teoria syntyi endoteelisen progenitorin ja kantasolujen löytymisestä hemangioomapotilaiden verenkierrossa . Hemangioomien kehittyminen eläimillä ihmisnäytteistä eristetyistä kantasoluista tukee tätä teoriaa . Kuitenkin infantiili hemangioomat todennäköisesti johtuvat hematopoieettisten progenitorisoluista (istukasta tai kantasolusta) sopivassa ympäristössä geneettisiä muutoksia ja sytokiineja. Matriisin metalloproteinaasien (MMP-9) ja proangiogeneettisten tekijöiden (VEGF, b-FGF ja TGF-beeta 1) epänormaaleilla tasoilla on merkitystä hemangiooman patogeneesissä . Kasvutekijäreseptorien geenivirheiden on myös osoitettu vaikuttavan hemangioomien kehittymiseen .

2, 1. Diagnoosi

infantiili hemangiomas läsnä pian syntymän jälkeen useimmiten hyvin rajattu, tasainen, ja punoittava punainen laikkuja. Tässä vaiheessa hemangioomat voidaan sekoittaa muihin syntymän punaisiin vaurioihin, mutta nopea lisääntyminen ja pystysuuntainen kasvu laukaisevat diagnoosin (Kuva 1(a)). Yleisesti ottaen hemangioomat eivät leviä alkuperäisten anatomisten rajojensa ulkopuolelle. Hemangiomas seurata ennustettavissa kurssin kolme erillistä kehitysvaihetta: proliferaatiota, hiljaisuutta ja involution. Useimmissa hemangiomas, kahdeksankymmentä prosenttia proliferaatio tapahtuu kolmen kuukauden elämän, mutta voi kestää pidempään . Proliferaation aikana nopea kasvu voi johtaa verenkierron uupumiseen, jolloin iskemia, nekroosi, haavaumat ja verenvuoto.

(a)
(a)

(b)
(b)

(a)
(a)(B)
(b)
kuva 1
(a) lisääntyvä hemangiooma 3 kuukauden iässä. (B) sama hemangiooma involution 4-vuotiaana.

hemangioomat voivat olla pinnallisia, syviä tai yhdistyneitä. Pinnallinen hemangiooma on punainen ja kyhmyinen ilman ihonalaista komponenttia. Syvä hemangiooma esiintyy ulkonemana, jonka päällä on sinertävä sävy tai telangektasia. Yhdiste hemangiomas on sekä syvä ja pinnallinen komponentteja(Kuva 1 (b)). Tämä uusi nimikkeistö auttaa poistamaan hämmentäviä vanhempia termejä (Taulukko 2).

Old nomenclature New nomenclature
Strawberry or capillary hemangioma Superficial hemangioma
Cavernous hemangioma Deep hemangioma
Capillary cavernous hemangioma Compound hemangioma
Table 2
Old versus current nimikkeistö hemangiomatyyppien kuvaamiseksi.

proliferaation jälkeen hemangioomat siirtyvät hitaampaan tai olemattomaan kasvuvaiheeseen, jota kutsutaan hiljaisuudeksi. Tämä vaihe kestää tyypillisesti 9-12 kuukauden iässä. Hemangiooman elinkaaren viimeinen ja ainutlaatuinen vaihe on involution. Tätä vaihetta leimaa ihon harmaantuminen ja syvempien osien kutistuminen (Kuva 1 b). Historialliset raportit viittaavat siihen, että involution 50%, 70%, ja 90% hemangioomasta tapahtuu 5, 7, ja 9-vuotiaiden iän jonkin verran vaihtelua . Loppuvaiheessa involution, fibrofatty protuberance voi jäädä(Kuva 1 (b)).

toinen hemangioomien alaluokitus on fokaalinen vs. segmentaalinen sairaus. Fokaalinen hemangiomas ovat paikallisia, unilokulaarisia vaurioita, jotka tarttuvat kasvun vaiheisiin ja involution. Multifokaalinen hemangiomatoosi on myös olemassa, ja imeväisille, joilla on yli 5 leesiota, olisi tehtävä työ sisäelinten osallistumisen poissulkemiseksi. Segmentaalinen hemangiomas ovat hajanaisia plaquelike ja voi johtaa odottamattomia toiminnallisia ja esteettisiä tuloksia. Raaja ja kasvot ovat yleisiä tautipaikkoja (kuva 2). Pään ja kaulan vauriot ovat usein yhteneväisiä kolmoishermon jakautumisen kanssa. Partamainen jakauma liittyy subglottiseen hemangioomaan 60% ajasta . Riippumatta, räikeä lapsi, jolla on joko fokaalinen tai segmentaalinen hemangiooma, on oletettava olevan subglottinen sairaus, kunnes toisin todistetaan.

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b)

Figure 2

(a) Segmental hemangioma in trigeminal (V3) distribution. (b) Same hemangioma after 2 months of therapy with propranolol (2 mg/kg divided tid).

potilaat, joilla on segmentaalinen hemangiooma, tulisi tutkia myös PHACES-oireyhtymän poissulkemiseksi (takakuopan aivojen epämuodostumat, kasvojen hemangioomat, valtimoiden aivoverenkierron poikkeavuudet, kardiovaskulaariset poikkeavuudet, silmien poikkeavuudet ja rintalastan viat tai supraumbilinen raphe) .

hemangiooman diagnoosi tehdään parhaiten kliinisen historian ja fyysisen tutkimuksen perusteella. Epäselvissä diagnoositapauksissa paras röntgenkuvaustapa on joko Doppler-ultraääni tai magneettikuvaus.

2, 2.

historiallisesti hemangioomia on hoidettu niiden elinkaaren aikana tarkalla tarkkailulla . Kuitenkin, tutkimus viittaa siihen, että lähes 40% lapsista tarvitsevat lisätoimia, koska verenvuoto, haavaumat, visuaalinen akseli tukkeuma, hengitysteiden ahtauma, korkean tuotoksen sydämen vajaatoiminta, tai riski pysyvään epämuodostuma . Uusien terapeuttisten vaihtoehtojen sekä sairauksien paremman ymmärtämisen myötä havainto on vähenemässä ainoana keinona hoitaa hemangioomia. Huomaamattomat vauriot ovat kuitenkin edelleen parhaiten hoidettavissa pelkällä tarkkailulla.

”ongelmallisten” hemangioomien hoitoon on käytettävissä lääketieteellisiä ja kirurgisia vaihtoehtoja. Lääketieteellinen hoito sisältää yhden tai useamman systeemisen hoidon. Kortikosteroideista, interferonista ja vinkristiinistä on ollut hyötyä massiivisessa ja henkeä uhkaavassa sairaudessa . Näitä aineita on käytetty myös multifokaalinen sairaus, sisäelinten osallistuminen, segmentaalinen jakautuminen, hengitysteiden tukkeutuminen, ja periorbitaalinen vaurioita. Systeemiseen hoitoon liittyy kuitenkin merkittäviä haittavaikutuksia, jotka ovat jopa johtaneet joidenkin lääkeaineiden hylkäämiseen hoitovaihtoehtona.

kirurgiseen hoitoon kuuluu leikkaus, laserhoito tai molemmat. Intralesionaalinen steroidihoito on myös vaihtoehto korvasylkirauhasen, nenän kärjen, subglottiksen ja silmäluomen polttovälille. Toistuva hoito on usein tarpeen, mutta systeemiset haittavaikutukset ovat vähäisiä .

leikkaus on sopiva paikallinen leesioita fibrofatty jäänteitä (residuum) involuted hemangiomas. Elektiivinen välisumma poisto massiivinen protuberant proliferating hemangiomas voidaan käyttää säilyttämiseksi esteettinen kasvojen rajoja. Pienet rippeet taudista jätetään sitten involution. Jäljellä erythema ja telangiectasias usein jäävät involuted hemangiomas ja parhaiten hoitaa selektiivinen photothermolysis käyttäen flash pulse väriaine laser (FPDL). Samoin haavaisia vaurioita proliferaation aikana voidaan hoitaa fpdl: llä parantumisen ja uuden epidermaalisen kasvun aikaansaamiseksi.

2, 3. Propranololi

hemangioomien hoidossa on tapahtunut paradigman muutos viime vuosina. Vuonna 2008 propranololin, ei-selektiivisen β-adrenergisen antagonistin, havaittiin serendipityisesti aiheuttavan lisääntyvien hemangioomien taantumista vastasyntyneillä, jotka saivat hoitoa sydän-ja verisuonitauteihin . Lukuisat tutkimukset, jotka osoittavat propranololin onnistumisen kutistuvassa hemangioomassa, ovat seuranneet perässä . Itse asiassa yli yhdeksänkymmentä prosenttia potilaista on vähentynyt dramaattisesti hemangiomas jo 1-2 viikkoa ensimmäisen propranololiannoksen jälkeen(kuva 2 (b)). Propranololin annostelu hemangioomien hoidossa on suositeltavaa olla 2-3 mg/kg erotettuna kahteen tai kolmeen kertaan päivässä . Nämä annokset ovat huomattavasti pienempiä kuin lasten sydän-ja verisuonitauteihin käytetyt pitoisuudet. Siten ilmoitetut haittavaikutukset propranololin hemangiomas ovat olleet vähäisiä. Kuitenkin vakavia huolenaiheita hypoglykemia ja letargia, joita voi esiintyä tämän lääkkeen ei pitäisi sivuuttaa . Näiden huolenaiheiden ratkaisemiseksi vanhempia kehotetaan antamaan propranololia aterioiden yhteydessä, ilmoittamaan epätavallisesta uneliaisuudesta ja olemaan antamatta sitä infektioiden aikana. Pikkulapsille suositellaan hoidon aikana varhaisia ja tiheitä käyntejä elintoimintojen arvioimiseksi. Gastroesofageaalisen refluksitaudin paheneminen voi johtua beeta-reseptorin salpauksesta alemman ruokatorven sulkijalihaksen kohdalla .

propranololin annostelun seuranta vaihtelee eri laitosten ja lääkärien välillä. Yhtenäistä lähestymistapaa ei ole vielä päätetty. Elektiivinen sisäänotto ja kardiovaskulaaritoiminnan seuranta voivat kuitenkin olla tarpeen. Avohoidon hallinnon tarkka seuranta on myös onnistuneesti suoritettu . Kuitenkin, EKG on tarkistettava lasten kardiologi ennen antoa. Propranololihoidon riskialttiit kardiopulmonaaliset tilat, kuten sydänkatkos tai reaktiivinen hengitystiesairaus, on harkittava huolellisesti ennen antamista. Yksimielisyys potilaiden seurannasta ja parhaista annosohjeista on vielä määrittelemättä, mutta Tulevaisuudentutkimus on käynnissä.

propranololia käytetään tällä hetkellä ”ongelmallisiin” hemangioomiin, jotka olisivat saaneet joko kirurgista tai jotain muuta systeemistä hoitoa luvattomien sivuvaikutusten estämiseksi. Subglottinen, periorbitaalinen, ja massiivinen hemangiomas näyttävät reagoivan hyvin . Huolimatta propranololin menestyksestä hemangiooman koon pienentämisessä, liitännäishoito voi olla tarpeen jopa 50%: lla potilaista . Propranololin mekanismi hemangioomien hoidossa on edelleen epäselvä, mutta siihen voi liittyä verisuonten kasvutekijöiden ja hemodynaamisten sytokiinien säätelyä.

3. Vaskulaariset epämuodostumat yleiskatsaus

verisuonten epämuodostumat ovat harvinaisia vaskulaarisia epämuodostumia, jotka koostuvat sopimattomasti toisiinsa liittyneistä verisuonista. Verisuonten epämuodostuma voi vaikuttaa kaikkiin verisuonityyppeihin tai niiden yhdistelmiin. Nämä vauriot tunkeutuvat normaaliin kudokseen, mikä tekee niistä hyvin vaikeita hallita. Yleisimpiä verisuonten epämuodostumia ovat imusuoniston epämuodostumat (LMS), kapillaari-venulaariset epämuodostumat (CM), laskimoiden epämuodostumat (VMS) ja valtimoiden epämuodostumat (avms), jotka on valittu tähän paperiin (Taulukko 1). Vaikka verisuonten epämuodostumat poikkeavat biologiselta ja kliiniseltä profiililtaan, ne eivät kokonaisuudessaan taantu vaan laajenevat ajan myötä. Jaksot nopea kasvu, soluttautuminen, ja pehmytkudoksen tuhoaminen kannustaa terapeuttisia lähestymistapoja, jotka riippuvat epämuodostuma mukana.

4. Lymfaattisen epämuodostuman

lymfaattisen epämuodostuman (LMS) muodostavat laajentuneet imusuonet, joilla on sopimaton kommunikaatio, joita reunustavat endoteelisolut ja jotka ovat täynnä imunestettä. Niiden esiintyvyys on noin 1 vuonna 2000-4000 elävänä syntynyttä . Leesiot luokitellaan makrokystisiksi (yhden tai useamman kystan >2 cm3), mikrokystisiksi (<2 cm3) tai sekamuotoisiksi . Aikaisempia termejä, joita ei enää käytetä, ovat olleet ”kystinen hygroma” ja ”lymfangiooma” kuvaamaan näitä kokonaisuuksia.

LM: n etiologia on epäselvä. Vaikka useimmat ovat synnynnäisiä, on raportoitu LM esiintyy jälkeen trauma tai infektio. Reseptoreilla, jotka osallistuvat imusuonten kanavien muodostumiseen, kuten VEGFR3 ja Prox-1, voi olla rooli tämän taudin kehittymisessä .

4, 1. Diagnoosi

imunestejärjestelmän epämuodostumat voivat olla makrokystisiä, mikromystisiä tai sekamuotoisia. Asteittainen kasvu ja laajeneminen on tyypillistä. Noin puolet leesioista on läsnä syntyessään ja 80-90% 2 ikävuoteen mennessä. Paikalliset infektiot lähentelevät aikana imunestejärjestelmän salaojitus aiheuttaa lm turvota, työntyä, ja joskus tulla tuskallista. Tämä on LM: n tunnusmerkki verrattuna muihin verisuonten poikkeavuuksiin, joita ei esiinny tällä tavalla.

kliinisesti makrokystisen taudin ulkonäkö poikkeaa mikromystisen taudin ulkonäöstä. Makrokystinen LMs esiintyy pehmeänä, nestetäytteisenä turvotuksena normaalin tai hieman värjäytyneen ihon alla(kuva 3 (a)). Intrakystinen verenvuoto tai sekoitettu imunestejärjestelmän laskimoiden epämuodostuma voi johtaa sininen värjäytyminen päällä iho. Mikrorakkulat ovat pehmeitä ja läpäisemättömiä massoja, joiden päällä on pieniä rakkuloita, joihin liittyy ihoa tai limakalvoa. Nämä rakkulat voivat itkeä ja toisinaan aiheuttaa kipua tai vähäistä verenvuotoa (kuva 3 b)).

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)

Figure 3

(a) Macrocystic lymphatic malformation (LM) of right neck in toddler. (b) Microcystic lip LM displaying mucosal vesicles. (c) Microcystic LM in older patient with bone involvement and mandibular hypertrophy.

LM voi esiintyä missä tahansa kehossa, ja oireet määräytyvät sairauden laajuuden mukaan. Useimmat LMs löytyy cervicofacial alueella ja ulottuvat myös suuontelon tai hengitysteiden, varsinkin kun sekoitettu tai mikrocystic . Oireita toissijainen tilaa vieviä tauti usein ovat kipu, dysfagia, odynofagia, heikentynyt puhe, tai vaikeissa tapauksissa, hengitysteiden tukkeutuminen. Kun luusto yhdistetään tällä alueella, LMs aiheuttaa usein luun hypertrofiaa, joka johtaa hammas-tai raajapoikkeavuuksiin (kuva 3(c)).

vaikka nämä epämuodostumat voidaan yleensä todeta lääkärintarkastuksessa, magneettikuvausta käytetään diagnoosin varmistamiseen, kystisen rakenteen tunnistamiseen ja sairauden laajuuden määrittämiseen.

4, 2. Hoito

ihanteellista vaihtoehtoa LM: n hoitoon ei ole. Useita toimenpiteitä voidaan tarvita. On ollut harvoja tapauksia satunnaista häviämistä leesiosta, vaikka suurin osa näistä epämuodostumista jatkaa suurenemista iän myötä . Makrokystiset vauriot ovat helpommin hoidettavissa ja niillä on parempi ennuste. Turvotus akuutti infektio on parhaiten hallinnassa lyhyen kurssin systeeminen steroideja ja antibiootteja. Lopullinen käsittely viivästyy, kunnes se on parantunut.

LM voidaan todeta sikiötä edeltävällä ultraäänellä, ja se voi vaatia erityisiä toimenpiteitä synnytyksen aikana. Synnytyksen aikana tehtävä Ex utero-hoito pitää lapsen hengitystiet hyvin hallinnassa, jos hänen epäillään syntyneen kompromisseja.

skleroterapiaa käytetään usein lymfaattisen epämuodostuman hoitoon, varsinkin jos se on syvällä istuva ja sitä on vaikea saada kirurgisesti. Siinä sklerosoivaa ainetta ruiskutetaan suoraan leesioon, joka johtaa fibroosiin ja lopulta kystien regressioon. Useita hoitoja tarvitaan yleensä, ja turvotusta odotetaan hoidon jälkeen. Makrokystiset leesiot ovat helpommin hoidettavissa tällä tavalla, mutta on raportoitu onnistumisesta mikrokystisissä leesioissa . Useita aineita on käytetty lymfaattisen epämuodostumia kuten etanoli, bleomysiini, OK-432, ja doksisykliini . Komplikaatioita ovat ihon rikkoutuminen, kipu ja turvotus. Välillä voi esiintyä voimakasta turvotusta, joka voi johtaa tehohoitoa vaativaan hengitysteiden tukkeutumiseen . Myös paikallisiin hermoihin kohdistuvat riskit ovat todellisia, mutta johtavat yleensä vain ohimenevään toimintakyvyn menetykseen.

Hiilidioksidilaserhoitoa voidaan käyttää myös rajoitetussa hengitysteiden ja suun limakalvon sairaudessa . Makrokystinen sairaus paranee usein kirurgisella poistolla. Kirurginen on myös usein käytetään mikrocystic tauti, vaikka se on aggressiivisempi, invasiivisia, ja vaikea hallita . LM: n tunkeutuminen normaaliin pehmytkudokseen ja luuhun vaatii massiivisia resektioita ja paikallisen tai vapaan läpän rekonstruktion. Epäonnistuminen mikromystisen LM: n täydellisessä valmistamisessa johtaa usein toistumiseen. Kirurgiaa käytetään myös LM: n aiheuttamien sekundaaristen epämuodostumien, kuten kasvojen luurangon luisen liikakasvun, korjaamiseen .

kaiken kaikkiaan LM: n hoidossa tulee pyrkiä taudin täydelliseen poistamiseen. Jos tämä ei ole mahdollista, useita hoitomuotoja yhdistetään taudin torjumiseksi ja tyydyttävien toiminnallisten tulosten saavuttamiseksi.

5. Hiussuoniepämuodostumat

Hiussuoniepämuodostumat (CMS) ovat satunnaisia leesioita, jotka koostuvat laajentuneista hiussuonimaisista kanavista. Niitä esiintyy noin 0,3 prosentilla lapsista. CMs voi esiintyä missä tahansa kehon osassa, mutta niitä löytyy enimmäkseen kohdunkaulan alueella. Ne luokitellaan mediaalinen tai sivusuunnassa vaurioita riippuen niiden sijainnista. Mediaalinen CM vähitellen vaalenee ajan myötä ja lopulta katoavat. Puhekielessä niitä kutsutaan haikaran puremiksi niskaan ja enkelisuudelmiksi otsaan. Lateral leesiot, yleisesti kutsutaan portviini tahrat, on pidempi kurssi (kuva 4).

Kuva 4
vasempien kasvojen kapillaari-epämuodostuma (portviinitahra) pikkulapsella.

eristettyjen hiussuoniepämuodostumien patogeneesiä ei tunneta. Genominlaajuisessa linkitysanalyysissä on havaittu kromosomissa 5q oleva lokus, joka liittyy familiaaliseen sairauteen . Harvinainen autosomaalinen dominantti perinnöllinen sairaus, joka koostuu CM-ja arteriovenous-epämuodostumien (AVM) yhdistelmästä, liittyy rasa1-geenin toimintavajausmutaatioon . Tämä on vauhdittanut lisätutkimuksia siitä, mikä on yleisemmän sporadisen CM-muodon syy.

5, 1. Diagnoosi

CMs esiintyy syntyessään litteinä, punaisina tai violetteina iholäiskinä, joiden reunat ovat epäsäännölliset. Ne ovat kivuttomia eivätkä spontaanisti vuoda verta. Lateral CMs eli portviinitahrat liittyvät yleensä kasvoihin ja ovat läsnä kolmoishermon jakaumassa. CMs taipumus edetä ajan kanssa, koska aluksen ectasia ulottuu syvemmälle alusten tasolle ihonalaisen kudosten. Tämä aiheuttaa vaurio tulee tummempi väri, sekä enemmän esille ja nodulaarinen .

vaikka ne ovat enimmäkseen yksinäisiä leesioita, CM voi esiintyä osana oireyhtymää. Yleisin näistä on Sturge-Weberin oireyhtymä (SWS) ja sille on ominaista CM kolmoishermon oftalmisen haaran alueella, leptomeningeaalinen angiomatoosi ja suonikalvon angiooma. SWS: n oireet vaihtelevat tapausten välillä ja sisältävät vaikeita kohtauksia, kehitysvammaisuutta ja glaukoomaa. CM voi esiintyä myös Klippel-Trenaunayn oireyhtymässä (KTS). Tämä oireyhtymä koostuu yhdistelmä useita imunestejärjestelmän, laskimoiden, ja kapillaari poikkeavuuksia.

diagnoosi tehdään yleensä pelkällä lääkärintarkastuksella. Jos tässä on havainnot ristiriidassa CM olemassa, esimerkiksi kipu tai spontaani verenvuoto, MRI voidaan suorittaa. Aivojen magneettikuvaus sekä vuosittainen silmätutkimus on aiheellinen, jos SWS-epäily on olemassa.

5, 2. Hoito

CM: n hoidossa tärkein tukipilari on laserhoito. FPDL on tehokas näiden leesioiden hoidossa. Laser aiheuttaa hitaasti vaurion punoituksen haalistumista; siksi monet hoidot ovat usein tarpeen . Näiden vaurioiden varhainen hoito näyttää hidastavan taudin etenemistä. Argon -, kalium-titanyylifosfaatti (ktp) – lasereita ja 755 nm-laseria on myös hyödynnetty kehittyneemmissä leesioissa, joilla on hyvät tulokset . Kirurginen poisto on myös vaihtoehto leesioissa, joita ei voida hoitaa laserilla. Tämä pätee erityisesti kehittyneisiin vaurioihin, joista on tullut nodulaarinen .

6. Laskimoepämuodostumat

Laskimoepämuodostumat (VMs) ovat ektaattisista laskimokanavista koostuvia hitaasti virtaavia verisuonten poikkeavuuksia. Nämä poikkeavat laskimoyhteydet johtavat laskimoiden ruuhkautumiseen, tromboosiin ja näiden vaurioiden asteittaiseen laajenemiseen. Tämän seurauksena VMs jatkuu ja etenee terapeuttiseen interventioon asti. VMs: n esiintyvyys on noin 1: 10 000 . VMs yleisemmin esiintyä satunnaisesti, mutta tutkimus multifokaalinen sairaus ja familiaalinen malleja on auttanut löytämään epäillään geneettisen lokuksen mukana niiden kehittämiseen. On olemassa perinnöllisiä VMs-muotoja, joiden syy on paikallistettu kromosomiin 9p . Äskettäin havaittiin angiopoetiinireseptorigeenissä TIE2/TEK: ssä funktionaalinen mutaatio monissa yksinäisissä ja useissa satunnaisissa laskimoiden epämuodostumissa . Lisäksi useiden tekijöiden, kuten kudoksen kasvutekijän beetan (TGF-beeta) ja emäksisen fibroblastin kasvutekijän (beeta-FGF), säätelyä on havaittu potilailla, joilla on laskimoiden epämuodostumia . Progesteronireseptoreista on löydetty laskimoiden epämuodostumia. Tämä todennäköisesti selittää niiden taipumuksen kasvaa nopeasti hormonaalisten muutosten aikana .

6, 1. Diagnoosi

Laskimopoikkeamat ovat usein nähtävissä jo syntyessään, mutta voivat esiintyä syvänä massana. Ulkonema voi olla ainoa esiintyvä oire. Niiden tiedetään kasvavan samassa suhteessa lapsen kanssa, jolla on äkillinen laajeneminen aikuisiässä. Nopea kasvu voi tapahtua murrosiän, raskauden tai traumaattisen vamman aikana. VM voi olla joko hyvin paikallinen tai laaja. Päällysiho voi näyttää normaalilta tai sillä voi olla sinertävä värivirhe. Jos iho on enemmän mukana, vauriot näyttävät tummemman sininen tai violetti(kuva 5 (a)). Upper aerodigestive involvement is common, and VM are particularly evident when mucosa is affected (Figure 5(b)).

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b)

Figure 5

Cervicofacial venous malformation involving the right neck (a) and oropharyngeal mucosa (b).

VMs: t puristuvat ja turpoavat, kun alue on riippuvainen tai hydrostaattinen paine kasvaa kuten Valsalvan manööverin aikana. Ajan kanssa, kipu ja turvotus esiintyy muodostumista fleboliths (kalkkeutunut trombi), tai pieniä hyytymiä, toissijainen trauma tai laskimoiden stasis. Erittäin suurissa leesioissa, joissa on merkittävä tromboosi, distaalisen embolian riski on pieni, mutta todellinen. D-dimeerit voivat olla koholla ja merkki sairaudesta . Eristettyinä VM: t ovat yleensä hyvänlaatuisia ja niiden kasvu on hidasta. Ne laajenevat toissijaisesti laskimoiden staasiin ja elastiseen verisuonten laajenemiseen. Hengitysteiden tukkeutuminen, kuorsaus ja uniapnea voivat myös olla läsnä toipuminen . VM voi esiintyä missä tahansa kehossa, mutta usein löytyy pään ja kaulan, jossa ne liittyvät suuontelon, Hengitysteiden, tai kohdunkaulan lihaksisto. Magneettikuvaus on VM: ää diagnosoitaessa valittava kuvantamistapa, ja se tarjoaa erinomaisen kuvan sairaudesta hoidon suunnittelua varten .

6, 2. Hoito

VMs: n hoidossa ei suosita yksittäistä hoitomuotoa ja usein käytetään useampaa kuin yhtä hoitomuotoa . Leikkaus, Nd : YAG-laserhoito ja skleroterapia (suunnattu verisuonivaurio) ovat kaikki vaihtoehtoja VM: n hoitoon.

pienten VM: ien varovainen havainnointi lapsilla voi olla vaihtoehto, jos tiedetään, että kasvu on lähellä. Alueen kohottaminen voi vähentää hydrostaattista painetta ja verisuonten laajenemista ja estää kasvua. Suurissa leesioissa kohoaminen myös vähentää turvotusta ja parantaa kipua ja hengitysteiden tukkeutumista. Samoin, compression vaatteet ovat ensimmäinen hoito valinta pitkälle raajan vaurioita mahdollistaa riskit muista hoitovaihtoehdoista voidaan välttää. Pienimolekyylinen hepariini voi parantaa tromboosin aiheuttamaa kipua .

laajempien hengitysteiden ja multifokaalisten sairauksien hoito on usein perusteltua. Oireisiin ohjattu hoito on näiden vaurioiden tavoite. Hoitotekniikat pyrkivät tyypillisesti lievittämään hengitystieoireita, kipua ja/tai epämuodostumia. Kirurginen resektio ja skleroterapia yksinään voivat toisinaan parantaa pienempiä vaurioita. Paikallinen uusiutuminen voi tapahtua vuosia hoidon jälkeen.

laserhoidolla saadaan VM hyvin hallintaan . Nd : Yag-ja KTP-laserien käyttö on kuvattu . Nd : YAG-laseria voidaan käyttää endoskooppiin kiinnitetyn kuidun kautta intraoraalisen ja hengitysteiden laskimoiden epämuodostumien hoitoon. Syvälaskimoepämuodostumien suora vaurio voidaan suorittaa myös kuljettamalla laser suoraan vaurioon (interstitiaalinen hoito). Laser aiheuttaa vaurion kutistumisen yhdessä tromboosin kanssa. Sarjahoito näillä lasereilla tarjoaa taudin vähentämisen ja hallinnan . Hermovaurio voi ilmetä interstitiaalilaserilla.

edellä kuvattua skleroterapiaa on käytetty laajalti VM: n hoitoon . Yleisimmin käytettyjä sklerosantteja ovat etanoli ja sotradekoli . Skleroterapian komplikaatioita ovat iho-ja limakalvovaurio, hengitysteiden vaarantumiseen johtava turvotus, infektio ja hermovaurio. Lisäksi jokaisella sklerosantilla on oma riskiprofiilinsa. Kardiovaskulaarista sokkia voi esiintyä etanolilla, sokkityyppisiä oireita OK-432: lla, interstitiaalipneumoniaa tai keuhkofibroosia bleomysiinillä ja hampaiden värjäytymistä tai elektrolyyttihäiriöitä doksisykliinillä .

leikkaus on edelleen yksi parhaista hoitovaihtoehdoista, ja se voi tarjota parannuskeinon paikalliseen VM: ään. Monimutkaisten vaurioiden poistaminen on edelleen vaikeaa leikkauksen jälkeisen verenvuodon vuoksi. Sklerosanttia voidaan käyttää ennen leikkausta (24-48 tuntia) leikkausriskin vähentämiseksi. Potilaat, joilla on laaja sairaus, tarvitsevat usein yhdistettyä modaliteettihoitoa. Parantuminen ei ole yleistä, mutta taudin hallinta useita vuosia on usein saavutettu.

7. Valtimo-epämuodostumat

Valtimo-epämuodostumat (AVMs) ovat synnynnäisiä korkean virtauksen vaskulaarisia epämuodostumia, jotka koostuvat poikkeavista hiussuonikerroksista, jotka siirtävät verta valtimojärjestelmästä laskimojärjestelmään. Ne ovat usein misdiagnosed syntyessään kuin muut verisuonten vaurioita, koska viivästynyt esitys tyypillisiä merkkejä epämuodostuman. Murrosikä ja trauma laukaisevat vaurion kasvun ja sen hankalien oireiden ilmenemisen . Ne ovat infiltrative aiheuttaa tuhoa paikallista kudosta ja usein hengenvaarallisia toissijainen massiivinen verenvuoto. Extracranial AVMs poikkeavat niiden kallonsisäinen vastine ja löytyy useita alueita kohdunkaulan alueella.

AVM: n alkuperästä ja patogeneesistä tiedetään vain vähän. Vian verisuonten stabiloinnissa uskotaan aiheuttavan AVM: n, mutta on epäselvää, ovatko nämä vauriot ensisijaisesti synnynnäisiä. Useimmat AVM, ovat läsnä syntymän, mutta on olemassa useita tapausraportteja näistä leesioista esittelee jälkeen trauma aikuisilla. Virheet TGF-beeta-signaloinnissa ja geneettinen kahden osuman hypoteesi ovat vallitsevia teorioita patogeneesille . Progesteronireseptorit on eristetty AVMs selittää niiden laajenemista murrosiässä .

7, 1. Diagnoosi

AVM: n diagnoosi perustuu kliiniseen tutkimukseen ja kuvantamiseen. Suurentunut hypervaskulaarinen vaurio on voinut näkyä pienenä poskipunana synnytyksessä. AVMs ovat usein rauhallisia monta vuotta ja kasvaa oikeassa suhteessa lapsen. Ajoittainen laajeneminen viittaa diagnoosiin . Hormonaalisten muutosten ajatellaan vaikuttavan kasvuun . Erottavia ominaisuuksia AVM on käsin kosketeltava lämpöä, pulssi, tai jännitystä, koska sen korkea verisuonten virtaus . Päällysiholla voi olla hyvin rajattu poskipuna, jonka lämpötila on kohonnut verrattuna viereiseen ihoon (kuva 6).

kuva 6
todisteet ihon osallistumisesta limb AVM: ään. Hajanaiset punoittavat alueet ovat tuntuvasti lämpimämpiä ja sykkiviä suhteessa viereiseen ihoon.

AVM: n luonnollinen kulku on varhainen hiljeneminen, myöhäinen laajeneminen ja lopulta paikallisen pehmytkudoksen ja luun tunkeutuminen ja tuhoutuminen. Yleisiä occurence-paikkoja ovat keskipinta, suuontelo ja raajat . Suullinen vaurioita voi esittää aikaisin johtuen ien osallistuminen, häiriöitä maitohampaiden, ja runsas parodontiitin verenvuotoa. Vaikka sekä fokaalinen (pieni alus) että diffuusi leesioita on olemassa, AVMs ovat ylivoimaisesti vaikein verisuonten anomalia hallita, koska korvaaminen normaalin kudoksen taudin alusten ja erittäin korkea toistumisaste .

kuvantaminen on olennaista AVM: n laajuuden tunnistamisessa. MK voi olla hyödyllinen, mutta MRA ja CTA voivat antaa ylivertaisen kuvan näistä leesioista . Lukuisat hypolukentit valtimovirtauksen tyhjiöt ovat magneettikuvauksen perusteella AVM: n tunnusmerkki. CTA mahdollistaa ympäröivien kudosten ja luiden arvioinnin. Yksittäiset valtimoiden syöttölaitteet voidaan visualisoida tällä kuvantamisella . Arteriogrammi, aika-testattu lähestymistapa diagnosointiin AVM, antaa hyvän määritelmän Keski ”nidus” kärsivien alusten ja tarjota pääsyn intravaskulaarinen hoito tarvittaessa .

7, 2.

AVM: n hoito koostuu embolisaatiosta, kirurgisesta poistosta tai näiden modaliteettien yhdistelmästä. Hoito ja ajoitus määräytyvät usein yksilöllisesti potilaan ja sairauden laajuuden mukaan. Esimerkiksi, pienen aluksen AVMs tiedetään olevan lokalisoitu ja voidaan resektio hyvä pitkän aikavälin tuloksia . Historiallisesti pieniä lapsia seurattiin tarkasti taudin laajenemiseen asti sillä ajatuksella, että hoito ei saisi olla sairautta huonompi. Tämä lähestymistapa on kuitenkin tällä hetkellä haastettu AVM: n korkean toistumisasteen vuoksi . Diffuusi leesiot ovat elinikäinen ongelma. Pitkäaikainen seuranta omistautuneen monialaisen tiimin kanssa on tärkeää AVM: n johdolle.

AVM: n intravaskulaarista embolisaatiota voidaan käyttää yksinään tai yhdessä kirurgisen leikkauksen kanssa. Absoluuttista etanolia, polyvinyylialkoholia ja Onyxia on käytetty AVM-embolisaatiomateriaaleina . Nämä aineet valikoivasti tukkivat ja tuhoavat hoidetut valtimot. Tämän lähestymistavan komplikaatioita ovat paikallinen ihohaavauma, pehmytkudoskuolio, limakalvon kuono tai hermovaurio. Embolisaatio antaa tilapäisen taudin hallinnan, mutta uusiutuminen on suurta . Tämä johtuu teoreettisesti siitä, että ”nidus” – aluksesta on otettu vakuuksia ja värvätty uusia aluksia tukemaan havaitsematonta osaa.”Toistuvat embolisaatiot voivat parantaa potilaiden hoitotuloksia.

yleensä AVMs: n kirurginen hoito edellyttää preoperatiivista supraselektiivistä embolisaatiota, järkevää kudoksen poistoa ja monimutkaisia rekonstruktiivisia tekniikoita. Fokaalisissa leesioissa kirurgisten leikkausten on osoitettu parantavan AVM: ää . Kuitenkin, diffuusi AVMs on toistumisen jopa 93% . Poisto muotoillaan 24-48 tuntia embolisaation jälkeen. Tämä auttaa hallitsemaan verenhukkaa ja määrittelemään vaurion kirurgiset marginaalit. Tarvitaan tarkkaa leikkauksen jälkeistä seurantaa ja paikallisen uusiutumisen odotettua hallintaa. Uusien alusten rekrytointi tapahtuu myös poiston jälkeen. Pohjimmiltaan, AVMs ovat heikentäviä verisuonten epämuodostumia, jotka ovat usein väärin diagnosoitu varhain elämässä. Onnistuneesta alkuhoidosta huolimatta nämä vauriot voivat uusiutua monta vuotta myöhemmin, mikä tekee valppaasta hoidosta välttämätöntä.

8. Päätelmät

verisuonten poikkeavuudet ilmentävät lukemattomia verisuonten poikkeavuuksia, joiden arvellaan esiintyvän perinataalisesti. Oikea diagnoosi on välttämätöntä asianmukaisen hoidon. Yleisimpiä verisuonten poikkeavuuksia esitysjärjestyksessä ovat hemangioomat, imunestejärjestelmän epämuodostumat, kapillaari-epämuodostumat (portviinitahrat), laskimoiden epämuodostumat ja valtimoiden epämuodostumat. Verisuonten poikkeavuuksien hoito on monimutkaista ja siihen liittyy usein useita tieteenaloja ja terapeuttisia vaihtoehtoja. Lähete verisuonten poikkeavuuksia joukkue on suositeltavaa, kun harkitaan hoitoa ”ongelmallinen” hemangiomas ja verisuonten epämuodostumia.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.