Articles

kirjahylly

kliininen merkitys

vaikka kuumeen syy käy usein ilmi historiasta, lääkärintarkastuksesta sekä alustavista laboratorio-ja radiologisista tutkimuksista, lukemattomien syiden selvittäminen organisoidusti on lääkärille valtava tehtävä. Lähestymistavan tulee olla suunnattu ja hyvin harkittu.

kuumemallien kliininen hyödyllisyys on kyseenalainen, joskin joitakin huomattavia poikkeuksia on. Kuvioita on viisi: ajoittainen, rahalähetys, jatkuva tai jatkuva, hektinen ja relapsoiva. Jaksottaisella kuumeella lämpötila kohoaa, mutta laskee joka päivä normaaliin (37,2°C tai alle), kun taas remittenttikuumeessa lämpötila laskee joka päivä, mutta ei normaaliin. Näissä kahdessa kuviossa lämpötilan muutoksen amplitudi on yli 0,3°C ja alle 1,4°C. jompaakumpaa näistä kahdesta kuviosta voidaan kutsua hektiseksi, kun ero huippu-ja aallonpohjalämpötilan välillä on suuri (1,4°C tai enemmän). Jatkuva kuume on kuvio, jossa ei ole juurikaan muutosta (0.3°c tai vähemmän) kohotetussa lämpötilassa 24 tunnin aikana. Aaltomaisessa kuumeessa, joka on jaksottaisen kuvion muunnos, kuumepiikit erotetaan toisistaan päivien tai viikkojen normaalilämpötilan väliltä.

vaikka ei diagnostisia, toisinaan kuumekäyrät voivat olla viitteellisiä. Hektiset kuumeilut, jotka johtuvat laajoista lämpötilan vaihteluista, liittyvät usein vilunväristyksiin ja hikoiluun. Tämä kuvio on ajateltu olevan hyvin viittaavia paise tai pyogeeninen infektio, kuten pyelonefriitti ja nouseva kolangiitti, mutta voidaan nähdä myös tuberkuloosin, hypernefromas, lymfoomat, ja lääkereaktioita.

jatkuvaan tai jatkuvaan kuumeeseen ei yleensä liity todellisia vilunväristyksiä tai jäykkyyttä. Se on ominaista lavantauti tai pilkkukuume, vaikka yleisesti nähty bakteeri endokardiitti, tuberkuloosi, sienitauti, ja bakteeri keuhkokuume. Tarttumattomiin etiologioihin kuuluvat kasvaimet, sidekudossairaus ja huumekuume.

relapsoivaa kuumetta voi esiintyä rotan puremakuumeessa, malariassa, kolangiitissa, Borrelia-rekorrentiitin aiheuttamissa infektioissa, Hodgkinin taudissa (pel-Ebstein-kuume) ja muissa kasvaimissa.

historiallisesti on kuvattu, että joillakin taudeilla on tyypillisiä kuumetauteja. Gonokokki-endokardiitin tuplakuumeessa on kaksi piikkiä 24 tunnin aikana. Kuume 48 tunnin välein viittaa Plasmodium vivax tai P. ovale; 72 tunnin välein viittaa P. malariae, kun taas P. falciparum on usein synkronoimaton jaksottainen kuume.

suurin osa kuumeista noudattaa tavanomaista vuorokausirytmiä. Disseminoitunut tuberkuloosi, lavantauti ja polyarteriitti nodosa ovat tärkeitä poikkeuksia, joissa voidaan havaita tavallisen vuorokausivaihtelun (”typhus inversus” – kuvio) kääntyminen. Käänteinen kuvio näkyy myös vanhuuden ja salisylaatin nauttimisen yhteydessä.

vastoin yleisiä uskomuksia lämpötilan nousulla ei ole juurikaan diagnostista merkitystä. Vaikka lämmönsäätelyvirheet on otettava huomioon, kun lämpötila on yli 40,5°C, 71 prosentilla potilaista, joilla on äärimmäinen (41,1°C tai suurempi) kuume, on todettu infektio, joko yksin (39%) tai samanaikaisesti lämmönsäätelyvirheen kanssa (32%).

huumekuume voi myös olla yli 40, 5°C ja se voi simuloida verenmyrkytystä. Kuumetta aiheuttavat lääkkeet (taulukko 211.1) voivat aiheuttaa sen antoon liittyvillä mekanismeilla (esim., amfoterisiini, laskimotulehdus, nestekontaminaatio), lääkkeen farmakologinen vaikutus (esim.Jarish–Herxheimer-reaktio, tuumorisolunekroosi solunsalpaajilla), lämmönsäätelyn muutos (Ks. taulukko 211.2), idiosynkraattinen herkkyys (esim., pahanlaatuinen hypertermia), tai lääkekohtainen yliherkkyys (esim., penisilliini, metyylidopa, kinidiini). Huumekuumepotilaat voivat vaikuttaa hyvin tai melko sairailta ja heillä saattaa olla tai ei suhteellista bradykardiaa. Nopea kuumeen häviäminen nähdään lääkityksen lopettamisen yhteydessä valtaosassa tapauksista.

pääsääntöisesti pulssi nousee noin 15 lyöntiä / min jokaista kuumeastetta kohti. Kun tätä odotettua nousua ei havaita, esiintyy suhteellista bradykardiaa, ja beetasalpaajien puuttuessa se viittaa yhteen taulukossa 211.3 luetelluista sairauksista.

taulukko 211.3. Suhteellisen bradykardian syyt.

taulukko 211.3

suhteellisen bradykardian syyt.

epämääräistä alkuperää olevan kuumeen aiheuttaa useimmiten jonkin tavallisen sairauden epätavallinen ilmentymä eksoottisemman tilan sijaan. Vaikka kuumeen aiheuttajat, joiden alkuperää ei ole määritelty, ulottuvat laajasti taulukossa 211.4 lueteltuihin tartuntatautiluokkiin, kaksi kolmasosaa on infektiosairauksien ja neoplastisten sairauksien aiheuttamia (30-40% ja 30%), kun taas toiset 15% ovat yliherkkyyteen liittyviä, autoimmuunisairauksia tai granulomatoottisia, 10% sekalaisia ja 10-15% jää diagnosoimatta.

taulukko 211.4. Kuumeen syitä, joiden alkuperää ei tiedetä.

taulukko 211.4

kuumeen aiheuttajia, joiden alkuperää ei tiedetä.

etiologia riippuu iästä, kuumeen kestosta ja immunologisesta tilasta. Alle 6-vuotiailla lapsilla tarttuva etiologia on yleisin syy. 6-16-vuotiailla lapsilla kollageenin verisuonisairaus ja tulehduksellinen suolistosairaus yleistyvät. Vanhuksilla on suurempi osuus potilaista, joilla on jättisoluarteriitti ja” kryptinen ” disseminoitunut tuberkuloosi. Vähemmän tapauksia jää diagnosoimatta, eikä esimerkiksi eteisen myksooman, systeemisen lupuksen, faktisen kuumeen ja aikuisen Stillin taudin ole raportoitu aiheuttavan FUOA vanhuksilla.

yleistyksenä voidaan todeta, että mitä pidempi FUO-hoidon kesto on, sitä epätodennäköisempiä ovat infektiotaudit ja neoplastiset etiologiat, kun taas faktiset sairaudet, granulomatoottiset sairaudet, Stillin tauti ja muut, hämärämmät sairaudet tulevat tärkeiksi huomioiksi.

FUO-hoitoa saaneen potilaan arviointi (taulukko 211.5) on haastavaa, ja sen tulisi perustua kliiniseen havainnointiin, lääkärintarkastukseen ja yhteisten syiden tuntemukseen. Diagnostisten toimenpiteiden ei pitäisi korvata päivittäistä uudelleenarviointia. Jos alkuperäinen ” FUO work-up ”on negatiivinen, potilaan psyykkinen” takaisinottaminen”, tietojen huolellinen tarkastelu, teknisesti riittämättömien tai epäselvien tutkimusten toistaminen, konsulttien ja kollegoiden kanssa keskusteleminen ja sen mahdollisuuden harkitseminen, että väärä negatiivinen tai väärä positiivinen testitulos johtaa sinua harhaan, voivat auttaa diagnoosin saamisessa.

taulukko 211.5. FUO: n työmenetelmät.

taulukko 211.5

työmenetelmät FUO: ssa.

faktiseen kuumeeseen ja vilpilliseen infektioon on syytä ottaa kantaa. Merkittävällä osalla FUO-potilaista on itse aiheutettu sairaus. Nämä potilaat ovat yleensä naispuolisia terveydenhuollon ammattilaisia. Vihjeet diagnoosista on lueteltu taulukossa 211.6.

taulukko 211.6. Vihjeitä Faktisen kuumeen diagnoosista.

taulukko 211.6

vihjeet Faktisen kuumeen diagnosoinnista.

yöhikoilua voi esiintyä minkä tahansa kuumetta aiheuttavan tilan yhteydessä. Vaikka ne viittaavat tuberkuloosiin tai lymfoomaan, niitä esiintyy myös luomistaudissa, keuhkojen paiseessa, bakteeriendokardiitissa, diabeettisessa autonomisessa neuropatiassa, yöllisessä hypoglykemiassa, yöllisessä anginassa ja diabetes insipiduksessa.

lukuun ottamatta potilaita, joilla on taustalla sydänsairaus, keskivaikea kuume ei vaikuta haitallisesti potilaaseen. Kuumelääkkeet, lisäksi samentaminen asia, tehdä potilaan epämiellyttävä, koska ajanjaksot hikoilu, kun kuumetta alentava annetaan ja vilunväristykset, kun vaikutus aineen kuluu pois. Jos käytetään kuumelääkkeitä, niitä tulee antaa kellon ympäri (esim.3-4 tunnin välein) eikä tarpeen mukaan oireiden vuoksi, jotta vältyttäisiin vuoristoratavaikutukselta.

korkea kuume voi olla vaarallista keskushermostolle, erityisesti lapsilla. Yli 42°C: n jatkuva lämpötila voi johtaa pysyvään aivovaurioon. Lapsilla kuumekouristukset ovat yleisiä yli 41°C: n lämpötilassa.yli 43°C: n lämpötilassa selviytyminen on harvinaista. lämpötilan nousu vaatii sankarillisia toimenpiteitä. Kuumelääkkeet ja jäähdytyshuovat ovat harvoin riittäviä. Tehokkaiksi todettuihin toimenpiteisiin kuuluu potilaan upottaminen kylmään vesihauteeseen; märän jääpussin asettaminen nivusten ja kainaloiden päävaltimoiden päälle samalla kun lihaksia hierotaan viileällä, märällä pesusienellä; ja haihtumisjäähdytysmenetelmät, joissa hyödynnetään suuria tuulettimia ja kehon pinnan jatkuvaa suihkutusta haalealla vedellä, kuten kehon jäähdytysyksiköllä. Vaikka haihtumisjäähdytystekniikoita on mainostettu ”fysiologisemmiksi” kuin muita tekniikoita, niillä on monia käytännön etuja ja niitä käytetään nykyään laajalti, niiden ylivertaisuus jääveden immersiivisiin tekniikoihin verrattuna hypertermiaa tai äärimmäistä kuumetta sairastavien potilaiden sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämisessä on edelleen todistamatta.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.