Articles

Abdominaalinen raskaus - Case-esitys | il kaos dell'ammonite

keskustelut

yleinen vatsaraskauksien määrä on noin 10, 9 elävänä syntynyttä kohti . Niiden määrä vähenee huolimatta kasvavasta suuntauksesta kohdunulkoisissa raskauksissa; selitys piilee lisääntyvässä tietoisuudessa ja paremmassa hoidossa, koska valtaosa vatsan raskauksista johtuu revenneistä munanjohtimista . Esiintyvyys oli korkeampi (19%) ei-teollistuneissa maissa, mikä johtui todennäköisesti diagnostisten vaihtoehtojen vähenemisestä .

on tavattu lukuisia implantaatiopaikkoja, joista: kohdun, omental, elintärkeitä elimiä, suuret alukset, umpikuja, suoli, liite, laaja nivelside, lantion sivuseinä, vatsakalvo, perna, jne. . Meidän tapauksessamme, fundal kohdun istutuskohtaan tapahtui jopa keskimmäinen kolmas myometrinen invaasio.

vatsaraskaus voi jäädä huomaamatta pitkälle raskausikään asti, jolloin useimmat vatsaraskaudet havaitaan, mikä vaikeuttaa hoidon jatkamista . Olemme samaa mieltä tästä väitteestä, koska meidän tapauksessamme 23 viikon raskausikä oli melko pitkälle edennyt ja potilaiden selviytyminen johtui nopeasta toimenpiteestä ja suotuisasta kohdun implantaatiokohdasta, jossa vain osittainen istukan irtoaminen. Kirjallisuudessa kuvatun mutkattoman vatsan raskauden kliiniset oireet ovat melko epäspesifisiä, joista useimmin kohdatut: Ei-labour tyypillisesti jatkuva vatsa-tai suprapubinen kipu (100%), kuukautisten viivästyminen, verinen valkovuoto, ruoansulatuskanavan oireet, kuten pahoinvointi ja oksentelu (70%), kivuliaat sikiön liikkeet (40%), yleinen huonovointisuus (40%), suolen toiminnan muutokset . Valitettavasti potilaallamme ei ollut mitään edellä mainituista oireista, jotka olisivat voineet johtaa ainakin tarkempaan ja tiheämpään tutkimukseen, jossa olisi ollut mahdollisuus löytymiseen; ainoat oireet, joita esiintyi, olivat verenvuodon aiheuttamat akuutit oireet, kuten lipothymia ja lantion kipu, joka johtui veren aiheuttamasta vatsakalvon ärsytyksestä.

yleisimmät kirjallisuudessa ilmoitetut fyysiset löydökset ovat seuraavat: vatsan arkuus (100%), epänormaali sikiön valhe (70%; perä, vino tai poikittainen), joka tunnustelee helposti vauvan osia kliinisessä tutkimuksessa, ja kohdun kohdunkaula (40%) . Laboratoriokokeilla ei ole diagnostista arvoa, muutettujen joukossa, joka on positiivinen raskaustesti, kohonnut ihmisen koriongonadotropiinitaso tai kohonnut alfa-fetoproteiini lisättynä epäilyllä . Vatsan arkuus oli myös positiivinen tunnustelu, muita merkkejä ei voida havaita, koska raskaus Meidän tapauksessamme ei ollut niin edennyt huolimatta siitä, että raskauspussi oli suorassa kosketuksessa etuseinämään (Kuva. 1); mikään laboratoriokokeet lisätty epäily meidän tapauksessamme, koska ne esittivät normaaliarvot, exept lievä anemia.

lopullinen diagnoosi, joka meidän tapauksessamme saadaan usein ultraäänitutkimuksella helpommin ensimmäisen raskauskolmanneksen lopussa tai toisen raskauskolmanneksen alussa, saatiin paremman lantion elinten visualisoinnin ansiosta . Jotkin kirjallisuudessa kuvatuista epäilymerkeistä on lueteltu seuraavasti: klassinen havainto edustaa tyhjää kohtuonteloa, johon ei voi liittyä kohdunulkoisen munanjohdinraskauden merkkejä, vatsamassaa, joka edustaa sikiötä ilman sitä ympäröivää myometriumia tai myometriakudosta virtsarakon ja raskauspussin välissä ja joskus ilman ympäröivää lapsivettä; muut vihjailevat ultraäänilöydökset kuvaavat sikiön osien olevan hyvin lähellä vatsan seinämää, epänormaalia valhetta, ei lapsivettä istukan ja sikiön välissä, vapaata intraabdominaalista nestettä tai jopa epänormaalia doppler-velosimetriaa napavaltimon aaltomuodossa . Ultraäänitutkimuksessa havaittiin joitakin edellä mainittuja epäilyttäviä merkkejä, jotka johtivat oikeaan diagnoosiin, kuten tyhjä kohtuontelo ja raskauspussi ilman sitä ympäröivää myometriumia, joka sijaitsee kohdun yläpuolella ja etuosassa ja joka liittyy lisääntyneeseen määrään vapaata nestettä – todennäköisesti verta. Positiivisen diagnoosin mukaan se voidaan saada vain, jos se pyrkii tarkoituksella kohtuun sikiön ultraäänitutkimuksessa, ja onnistumisprosentti on 45% tällaisista preoperatorisista diagnosoiduista tapauksista.; myös kohdunsisäisen pallokatetrin lisääminen epäilyjen vähentämiseksi voi auttaa lisäämään diagnoosia . Potilaallamme oli säännöllinen ultraäänitutkimus, jossa kaikki kuvat paljastivat normaalin raskauden. Uskomme, että tämä johtui kahden erillisen massan, tyhjän kohdun ja sikiöpussin lisäämisestä fundal-istutuksella yhdeksi sonografian antaman bidimensionaalisen kuvan vuoksi. Samanlaisia tosiseikkoja esitettiin mukaan, laaja nivelside raskaus ja tyhjä kohtu on erehdytty bicornuate kohtu raskaus, (tyhjä kohtuontelo ajateltiin olevan tyhjä sarvi). Koska diagnoosia oli vaikea tehdä huolimatta edellä luetelluista nykyaikaisista echographic-tekniikoista, magneettikuvausta käytettiin lisäarvon tuottamiseksi, mikä laski sikiön ja istukan tunnistamisikää ja paikantamisikää . Epäselvissä tapauksissa suositellaan myös diagnostista laparoskopiaa . Kuten tilassamme, suurin osa tapauksista valitettavasti näkyvät päivystysosastolla, koska akuutit oireet johtuvat istukan kiinnittymiskohdan ennenaikaisesta repeämisestä, joten useimmiten lopullinen diagnoosi saadaan laparotomian yhteydessä . Kuten edellä on osoitettu, diagnostisen virheen esiintyvyys on erittäin korkea, noin 60%: n mukaan, mikä merkitsee tarvetta lisätä tietoisuutta ja useita diagnostisia menettelyjä tällaisen korkean riskin pistemäärän alentamiseksi .

vaikeiden komplikaatioiden ja myöhäisen diagnoosin vuoksi myös feto-äidin sairastuvuus ja kuolleisuus ovat koholla. Äitiyskuolleisuus vaihtelee kirjallisuudessa 0,5 prosentista 20 prosenttiin, mikä on noin 90-kertainen äitiyskuolleisuus verrattuna normaaliin synnytykseen Yhdysvalloissa . Kirjallisuuden mukaan äidin sairastuvuus ja kuolleisuus liittyy vakavaan verenvuotoon, suolitukokseen, fisteleihin tai disseminoituneeseen intravaskulaariseen koagulaatioon, ja niitä esiintyy enemmän aina, kun istukka jätetään paikanpäälle hoitovaihtoehtona . Perinataalikuolleisuus klassisesti rekisteröityy korkeampi arvo, noin 40% asti 83-95%; kiitos viime edistymisen, eloonjäämisaste sikiöiden yli 30 viikkoa on kasvanut noin 78-80% . Valitettavasti useiden lähteiden mukaan 21-90% eloonjääneistä sikiöistä on vakavia syntymävaurioita, jotka johtuvat puristuksesta (lapsivesipuskurin puuttuminen-oligohydramnios) ja verisuonten häiriöistä, jotkut raportoivat hälyttävän määrän 50% tapauksista, joissa eloonjääminen on pidempi kuin 1 viikko; yleisimmin mainittuja löydöksiä ovat torticollis, pään litistyminen, kasvojen tai kallon epäsymmetrisyys, rintakehän epämuodostumat, raajavirheet tai-puutokset, nivelten poikkeavuudet tai keskushermoston epämuodostumat . Tapausesityksessämme ensisijainen äidin sairastavuustekijä oli verenvuoto, joka myös vaikutti diagnoosiin lopullisella suotuisalla resoluutiolla, potilas toipuu täysin ja vapautuu sairaalasta 7 päivän kuluttua leikkauksesta. Valitettavasti, koska raskausikä oli ennen sikiön elinkelpoisuuden saavuttamista, sikiölle ei voitu tehdä mitään, jonka eloonjääminen vaarantui myös istukan irtoamisesta (ei sikiötä).

hoitovaihtoehtoja on monia, ja kaikki päätökset tehdään suhteessa leikkauslöydöksiin ja raskausikään. Mukaan, harvat raskaudet diagnosoidaan varhaisessa iässä, jossa metotreksaatti hoito valitettavasti osoittautunut tehottomaksi, ainoa hoito koostuu kirurginen poisto laparotomy, laparoscopy (jos kyseessä on huono verisuonten pinnat) tai embolization . Pitkällä raskausiällä, jossa useimmat vatsan raskaudet havaitaan, hoito muuttuu yhä monimutkaisemmaksi feto-äidin sairastavuuden ja kuolleisuuden kasvaessa . Laparotomia on ainoa hoitovaihtoehto tällaisissa tapauksissa ja vatsaontelon tarkastuksessa voidaan havaita seuraavat: istukan kiinnittymiskohta, vääristynyt putki-mahdollisesti ensisijainen syy vatsan raskauden tai lieviä kiinnikkeitä erityisesti liite tai paksusuolen . Kirjallisuuden mukaan on havaittu erilaisia istutuspaikkoja aina kohdusta, kuten meilläkin, leveän nivelsiteen takimmaiseen pintaan, suoliliepeeseen tai Douglasin pussiin . Mukaan intraoperatorinen havainnot, jotka yleensä määrittelevät ulkonäkö malli, vatsan raskaudet voidaan jakaa ensisijainen (koska suora vatsan fecundation-24 tapausta raportoitu vuoteen 2007 mukaan ) ja toissijainen (tulos täydellinen munanjohdin Abortin, muuttoliike munasolun ulospäin tai missed tubal repeämä, on useammin, ja mahdolliset laparotomy näyttöä ). Tapauksemme kuuluu mitä luultavimmin sekundaariseen vatsaraskausryhmään, sillä todennäköisin syy ulospursotukseen oli mahdollinen hysteroskopia-arpi. Mukaan, toissijaiset raskaudet on helpompi diagnosoida, koska voi olla varhainen ajoittainen suprapubic kipu, vapaa neste ultraäänitutkimuksessa-jonka pitäisi herättää epäilys tubal abortti tai missed tubal repeämä liittyy vatsan raskauden . Yhteenvetona voidaan todeta, että jos kiinnittää erityistä huomiota merkkeihin, oireisiin ja ultraäänilöydöksiin, herää suuri epäilys, ja tällainen diagnoosi voidaan havaita varhaisessa vaiheessa.

sikiön tai vastasyntyneen synnytyksen jälkeen istukan Ihanteellinen hoito, josta kiistellään paljon, on vielä ratkaisematta. Kirjallisuuden mukaan istukan poistaminen on sääntö aina, kun se on turvallisesti mahdollista (istukan verisuonituksen tunnistaminen eikä muiden elinten verenkierron vaarantaminen), ja se liittyy parhaisiin leikkauksen jälkeisiin tuloksiin ja vähäisimpiin komplikaatioihin . Varsinainen menettely koostuu istukan verenkierron ensimmäisestä ligaatiosta ja sen jälkeen poistosta, koska massiivinen hengenvaarallinen verenvuoto voi tapahtua, koska ei ole supistuva kohtu, joka yleensä sulkisi istukan sängyn . On myös muita hoitovaihtoehtoja koskien istukka, kuten osittainen poisto tai jättää istukan paikan päällä. Istukan osittaisen poistamisen yhteydessä tarvitaan täydellinen verenkierron ligaatio, jos ei voi esiintyä massiivista hallitsematonta verenvuotoa . Istukan jättäminen paikan päällä napanuoran kiinnittymisen kanssa voi liittyä odottavaan hoitoon tai muihin toimenpiteisiin, jotka voivat nopeuttaa istukan trofoblastin involutionia, kuten metotreksaattihoitoa tai embolisaatiota . Mukaan, kun istukka on jätetty paikan päällä, beeta-ihmisen koriongonadotropiinitason arvo voi palautua normaaliarvoon 4: llä koiralla, jonka jäljellä oleva toiminta on noin 50 päivää . Volyymin regressiota on havaittu myös 4 viikkoon asti, minkä jälkeen merkittävää vähenemistä ei havaittu (7, 7 x 9, 5 x 9, 4 cm: stä 6,3/7,3/6,6 cm). Adjuvantti metotreksaatti hoito on myös keskusteltu, jotkut pitävät sitä hyödyllistä nopeuttaa istukan involution, jotkut paheksuvat sen käyttöä, koska kertyminen nekroottisen kudoksen liittyy nopeaan hajoamiseen, suurempi riski sepsis . Istukan jättäminen paikan päällä ei ole suositeltavaa, koska useita siihen liittyviä komplikaatioita on havaittu usein, jotkut viittaavat yli 50% (joista yli ¾ edellyttää verensiirtoa) : suolitukos, ileus, kuume, infektio, peritoniitti, pitkäaikainen sairaalassaoloaika, toissijainen verenvuoto . Kohdunsisäisen kuoleman tapauksessa Jotkut kannattavat poiston viivästymistä, jotta istukkasuoni surkastuu, mikä edellyttää jopa 3-8 viikon tarkkailuaikaa . Päätös on kiistanalainen, koska disseminoituneen intravaskulaarisen koagulaation ja infektion riski on suuri . Kun käsitellään runsasta verenvuotoa lisäksi yleistä tasapainottavaa embolisaatiota, joka liittyy manuaaliseen paineeseen, ompeleisiin tai omentumin pedicle-siirteeseen, voi olla hyödyllistä, erittäin varovaisesti, jotta ei vaaranneta muiden elinten verenkiertoa . Meidän tapauksessamme istukan kiinnittymiskohta oli yksinomaan kohdun silmänpohjassa, mikä mahdollisti oikean resektion terveessä kudoksessa fundal-kiilan resektiolla ja tehokkaalla hemostaasilla, koska kohtu on supistuva elin, kuten alla olevissa kuvissa on esitetty (kuva. 6-99).

vatsaraskauteen on kuitenkin liittynyt joitakin riskitekijöitä, kuten koeputkihedelmöitys, kuten meillä, munanjohdintukos, endometrioosi, sisäsynnytintulehdus, moninaisuustekijät, joiden pitäisi auttaa positiivisen diagnoosin tekemisessä epäilyn sattuessa .

monet raskaudet ovat saavuttaneet täyden aikavälin onnistuneesti yhdessä sikiön elinkelpoisuuden kanssa, viimeinen riippuen istukan verisuonistosta . Monet on toimitettu onnistuneesti, erityisesti myöhäisen oikean diagnoosin vuoksi; kiistaa on hoitovaihtoehdossa, kun kyseessä on vatsan raskauden varhainen toteaminen ja jos saavutetaan raskauden elinkelpoisuus, pidennetään tai lopetetaan se. Joka tapauksessa on pakollista aloittaa minuuttiseuranta ja tiedottaa potilaalle oikein .

johtopäätökset – Vatsaraskautta voidaan pitää vaikeana diagnoosina, jonka toteaminen on todennäköisempää, jos tietoisuus lisääntyy. Se on hyvin harvinainen tila, mutta sen korkea sikiö-ja äitisairastuvuus ja kuolleisuus, erityisesti päivystysosastolla ja pitkälle edenneiden raskauksien yhteydessä; sen vuoksi on pakollista olla hyvin perillä, jottei diagnoosi yllättäisi ja jotta oikea hoito voidaan aloittaa välittömästi.

ulkoinen tiedosto, jossa on kuva, kuvitus jne. Kohteen nimi on JMedLife-08-49-g0010.jpg

poistettu istukka sikiön kanssa

ulkoinen tiedosto, jossa on kuva, kuvitus jne. Kohteen nimi on JMedLife-08-49-g0011.jpg

leikattu istukka – aspekti – kuva implantaatiokohtaan kiinnitetystä kyljestä

ulkoinen tiedosto, jossa on kuva, kuvitus jne. Kohteen nimi on JMedLife-08-49-g0012.jpg

vatsan raskaus-poistetut istukka ja sikiö

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.