Articles

Ristisidonnaisen hyaluronihapon aiheuttaman neuropaattisen lantion kivun hallinta neuropaattisen lantion kivun

Tapausesitys ja pistostekniikka kohdistuvat endometrioosiin liittyvään kipuun.

endometrioosi, läsnäolo kohdun limakalvon kudoksen ulkopuolella kohtu, on usein, estrogeenin liittyvä ehto, vaikuttaa noin 176 miljoonaa naista maailmassa, tai 1 10 naista vuotiaita 15 ja 49.1 tila voi johtaa hedelmättömyyteen 30-50% diagnosoiduista, 2 sekä useita erilaisia liittyvä kipu mukaan lukien: dysmenorrea, dyspeunia, suolisto-ja suolistokipu, dysuria ja krooninen alaselän ja lantion kipu.

endometrioosiin liittyvän lantiokivun hoito vaatii lääketieteellistä ja toisinaan myös leikkaushoitoa.3 lääketieteelliset menetelmät on suunnattu lievittää kipua eri mekanismien kautta, mukaan lukien tukahduttaminen: tulehdus, syklinen munasarjojen hormonin vapautuminen, estradioli, ja kuukautiset. Leikkaushoitoa voidaan käyttää ensilinjan lähestymistapana tai lääketieteellisen epäonnistumisen jälkeen. Leikkaus voi koostua erilaisia tekniikoita, kuten: fulguration, excision, tai ablation of endometriooma implantit, sekä resektio rectovaginal kyhmyt, Lysis kiinnikkeiden ja hermoratojen keskeytys.4 on huomattava, että taudin kliininen vaiheistus auttaa usein hoidon valinnassa tietyssä tapauksessa, 5 ja se voi sisältää: Vaihe 1-minimaalinen, Vaihe 2-lievä, Vaihe 3-kohtalainen ja Vaihe 4-vaikea. Vaiheet ovat riippuvaisia läsnäolo, sijainti, laajuus ja vakavuus kohdun limakalvon implantit, endometrioomat, ja kiinnikkeistä.

seuraavassa tapauksessa nainen kärsii vakavasta, kroonisesta lumbosakraalisesta ja lantion neuropaattisesta kivusta, joka johtuu vaiheen 4 endometrioosiin liittyvistä endometriooma-implanteista, kun hänelle on tehty useita kirurgisia toimenpiteitä, jotka eivät ole parantaneet hänen kivunhallintaansa, jolloin häntä hoidetaan onnistuneesti ristisidoksella hyaluronihapolla (CL-HA). Diagnoosi tukee electromyography (EMG) havainnot monitasoinen lumbosacral radiculopathy6-8 ja negatiivinen kuvantaminen workup muista syistä. CL-HA: n käyttöä neuropaattisen kivun hoitoon esiteltiin alun perin American Academy of Pain Medicinen vuosikokouksessa 2015.9 tämä hoitomuoto on nimetty Ristisidoksiseksi Neuraalimatriisiksi Antinociception eli yksinkertaisesti XL-NMA.10 cl-HA on valmistettu kemiallisesti ristisidotusta hyaluronihaposta-lineaarisesta, anionisesta proteoglykaanipolysakkaridista, joka koostuu glukuronihaposta ja toistuvista n-asetyyliglukosamiiniyksiköistä.

tapaus

41-vuotias nainen, G, P, M, A: 4, 2, 2, 0, jolla oli pysyviä, pahenevia lantio-ja alaselkäkipuja, joita hän kuvaili kärsineensä 15 vuoden ajan. Kipu säteili ajoittain molempiin alaraajoihin, oikeaan enemmän kuin vasempaan ja alaselkään. Kaiken kaikkiaan hänen kivunsa pahenivat; se oli jatkunut päivittäin viimeisten kuuden vuoden ajan, ja paikallinen kipu etu-ja taka-oikealla suurempi trochanter.

kipu alkoi alun perin oikeasta alakulmasta, ja sen syyksi todettiin endometrioosi vuonna 2000. Hänelle oli tehty kuusi endometrioosileikkausta (viimeisin oli 6 kuukautta aiemmin, poikkeava tyyppi, ei muutosta). Hän oli tila Post-umpilisäkkeen, täydellinen kohdunpoisto, vasen munasarja jäljellä, lumpectomy oikean rintasyövän (7 vuotta ennen) ja itse osoitettu meidän arviointikeskuksen. Kipu häiritsi unta; paino oli vakaa, samoin suolen ja rakon toiminta. Penetraation yhteydessä ilmeni dyspeunia, joka johtui kivusta. Tunto-tai heikotusoireita ei ollut, mutta jalat heikkenivät, kun kipu yltyi kovaksi. Hänelle tehtiin Trigger point-injektiot ja radiotaajuinen denervaatio kolme vuotta aiemmin ilman helpotusta.

hänen nykyiseen kipulääkkeeseensä kuuluivat:

  • hydromorfoni IR (4 mg; 1-1 1/2 tablettia, q. 4-6 tuntia, PRN vaikea kipu oksikodonia säästävänä lääkkeenä)
  • oksikodoni IR (10 mg; 1-1 1 / 2 tablettia, q. 4-6 tuntia, PRN vaikea kipu)
  • metokarbamoli (750 mg; 1 välilehti, qid, PRN lihasspasmi).

itse ilmoitetut oireet, jotka on esitetty kuvassa 1, paljastivat kipua anteriorisella ja posteriorisella lantiolla, joka säteili molempia alaraajoja, anteriorisia ja posteriorisia osia, hieman polvien yläpuolelle. Potilas totesi, että vasemmalla oleva kipu oli tarkoitettu tai säteili peilistä oikealle (kuten kuvassa 2). Hän kuvaili kipua seuraavasti: kipeä, terävä, tiukka, vetävä ja jatkuva. Kipupisteen voimakkuus oli (alin-keskiarvo-korkein): 3, 5, 10/10, jota pahensi pitkäaikainen istuminen, seisominen, makaaminen, koskettelu, stressi, ajaminen ja/tai ajoneuvossa ajaminen, Imurointi ja vetäminen. Potilas sai helpotusta ”itsemääräämisoikeuteen”, kipulääkitykseen, lepoon, kuumuuteen, kylmyyteen ja sikiöasennossa makaamiseen.

potilaan neuropaattisia kivuliaita Dysestesioita

oikean lonkan ja anteriorisen lantion seutu:

  • tämän alueen kivuliaat dysestesiat etenivät alaspäin ja sivusuunnassa, anteriorisesti ja mediaalisesti.

oikea sakraalialue:

  • S1 -, S2-ja S4-dysestesiat etenivät vaakatasossa pakarasta etummaiseen lantioon.

  • vahvimmat S3-dysestesiat etenivät samaan suuntaan kuin muut, mutta tuntuivat syvemmältä, kuin S1: n, S2: n ja S4: n alapuolella, ja olivat voimakkaampia.

Alkukartoitus

tutkimus: tutkittaessa vatsaa / lantiota havaittiin hajakuormitusta alavatsassa ja lantiossa, oikea suurempi kuin vasen, ja lievää palpaatiota. Vaginaholvi oli kostea, lievästi taantumuksellisesti ahtautunut, mutta siinä oli kaksi numeroa. Kun digitaalinen paine superiorly ja oikealle, oikeanpuoleinen vatsa-lantion kipu oli herättänyt. Selkärankaa arvioitaessa huomattiin lyömäsoitinten arkuus L2-3: sta S3-4: ään, suurimmillaan L5-S1: een. Anterior ja posterior loading manööver (Alm / PLM) olivat molemmat positiivisia L5-S1: ssä. PLM oli kuitenkin vakavampi, ja kipu todettiin oikealla coxofemoral ja suurempi trochanter alueella. Oikean sakraalisen foraminan ja suuremman trochanterin tunnustelu paljasti lisää hyperalgesiaa ja hyperpathiaa, mikä tuki neuropatogeenisuutta.

Records review: molempien lonkkien röntgenkuvat 3 vuotta aiemmin eivät olleet maksuista riippumattomia. Vatsan / lantion TT – kuvauksessa kaksi vuotta aiemmin todettua suoliliepeen aikaisempaa turvotusta oikeassa alakvadrantissa ei havaittu, vaikka suoliliepeessä esiintyi jatkuvaa kovettumista (tarkasteltiin ajoittaista suoliliepeen kiertymistä tai sisäistä tyrää).

etiologia: potilashistorian, fyysisen arvioinnin ja rekisteritietojen perusteella harkittiin seuraavia erotusdiagnooseja:

  1. endometrioosiin liittyvä lumbosakraalinen pleksopatia, sekundaarinen radikulaaristen implanttien aiheuttama neuropaattinen kipuoireyhtymä
  2. korkea-lannerangan leesio, johon liittyy lantion/lantion kipu, sekundaarinen radikulopatia
  3. jaksoittainen suoliliepeen volvulus ja/tai sisäinen tyrä, sekundaarinen viskeraalisen kivun oireyhtymä
  4. metastaattinen prosessi, joka johtuu aiemmasta oikeasta rintasyövästä (7 vuotta ennen), lumpektomiasta.

Uudet Testimääräykset ja tulokset

edellä mainittujen erotusdiagnoosien tarkentamiseksi tilattiin useita testejä. Katso diagnostiikka ja tulokset taulukosta I. Uusien testitulosten perusteella tehtiin seuraavat määritykset:

  1. todennäköinen: endometrioosiin liittyvä lumbosakraalinen radikuloplexopatia, kuten EMG ja sekundaarinen neuropaattinen kipuoireyhtymä, johon liittyvä kipu lantiossa/lantiossa
  2. ei löytynyt eikä hävinnyt: ajoittainen suoliliepeen volvulus ja/tai sisäinen tyrä
  3. ei löytynyt: metastaattinen prosessi.

Taulukko 1

hoito

neuromodulaation mahdollisten kohtien paikallistamiseksi potilaalle suunniteltiin differentiaalinen hermosalpaus paikallispuudutuksella (lidokaiini 2%, tavallinen): T11, T12, L1, L2, L3, L4, L5, S1, S2, S3, S4. Huomautus: vasemman puolen kipualueita ei hoidettu, koska potilas tunsi, että primaariset kipugeneraattorit olivat oikealla ja että nämä kohdat viittasivat kipuun vasemmalla puolella. Katso vaiheittainen pistostekniikka tästä.

kuva 3

lukuun ottamatta anteriorista lantion aluetta (KS.potilaan seloste), potilas ilmoitti helpottuneensa hyvin ja aloitti säännölliset injektiot samoihin kohtiin; kivun hallinta säilyi pistoksella: 4 cc, 2% pelkkää lidokaiinia; 7, 95 cc, 0, 25% pelkkää bupivakaiinia; ja 0, 25 mg/0, 05 cc, morfiinisulfaatti-MSO4 (5 mg/CC), annostelu 0, 5-1, 5 cc per paikka. Potilas kertoi, että nämä injektiot, jotka antoivat helpotusta noin 7 päivän ajan, yhdessä opioidien kanssa paransivat merkittävästi hänen kykyään suoriutua päivittäisistä toimista sekä hoitaa lapsiaan ja perhettään, mukaan lukien rintasyöpähoitoa saaneen äidin ensisijainen hoitaja. Potilaan kipu väheni merkitsevästi (KS.Kuva 4).

Kuva 4

XL-NMA – Neuraalimatriisianinoskeeptio

noin 20 kuukautta sen jälkeen, kun potilas oli ensimmäisen kerran tuotu klinikalle, hänelle tehtiin alustava tutkimus XL-neuraalimatriisiantinoskeeptiosta samoissa kohdissa samalla tekniikalla, paitsi että pistosmäärät pienenivät kymmenesosaan lidokaiinista/käytetty bupivakaiini/mso4-injektaatti (tämä vaihteli 0, 15 CC-0, 25 cc ristisidottua hyaluronihappoa, jonka pitoisuus vaihteli 20 mg/ml (Restylane) – 24 mg/ml (Juvederm) kohtaa kohti.11, 12 potilas vastasi hyvin, eikä haittavaikutuksia havaittu, ja hoidon kesto oli 3-4 kuukautta ristiselän alueella, 4 kuukautta lannerangan alueella ja 6, 5 kuukautta suuremmalla trochanterin alueella. Potilas arvioi kokonaisparannuksen CL-HA-injektioiden jälkeen olevan 90%. Kipupisteiden muutos oli huomattava (KS.kuva 5).

kuva 5

sen jälkeen injektiokertojen tiheys laski kolmesta neljään kertaan kuukaudessa edellisestä lidokaiini/bupivakaiini / morfiini-pistoksesta kerran viidessä-puolessa vuodessa. Haittavaikutuksia ei ole esiintynyt, ja potilas on jatkanut tällä hoito-ohjelmalla tähän mennessä.

Keskustelu & suositukset

vaikka potilaan tulos ristiin sidotuilla hyaluronihappopistoksilla oli onnistunut, tarvitaan lisätutkimuksia tämän monimutkaisen aineen vaikutusmekanismin selventämiseksi sekä lisätekniikoiden kehittämiseksi sen käyttöön neuropaattisessa kivussa. Tässä tapauksessa oikean etumaisen lantion kipu ei olennaisesti vaikuttanut. Menetelmiä, kuten intercostal T10-12, transforaminal L1, L2, lannerangan sympaattinen tai keliakia XL-NMA voidaan löytää korjata tämän puutteen.

vaikutusmekanismi Yhteenveto

oletetut vaikutusmekanismit ovat monimutkaisia ja epäilemättä monitekijäisiä.13 on kuitenkin mahdollista, että antinociceptive vaikutus voi esiintyä vaiheittain ajan (ts.välittömästi tai ensimmäisen 10 minuuttia injektion jälkeen) ja että CL-HA toimii fyysinen kilpi, mikä muodostaa suojaava osasto ja blunting spontaani aktiivisuus C kuitu ja Remak nippu afferency, mukaan lukien poikkeava nociceptive efapsi.14 lisäksi toiminnan potentiaalin samanaikaista depolarisaatiota sen polyanionisen luonteen ja negatiivisen varauksen koon vuoksi (funktio sen massiivisesta molekyylikoosta, 500 miljoonaa daltonia 100 GDa: han), mikä estää signaalin transduktion, voi esiintyä. Sen pitkäaikainen vaikutus voi johtua pienen / suuren molekyylipainon epäsuhta-korjauksesta, joka johtaa TNFa-stimuloituun geeni 6: n proteiinimodulaatioon subkliinisessä, alueellisessa tulehdusreaktiossa. Dysregulaatio solunulkoisen hermomatriisin tasolla stabiloituu, mikä edistää normaalin immunoneuraalisen ristipuheen palauttamista, mikä tekee tyhjäksi sen, mitä uskotaan olevan juurisyy kroonisen kivun kehittymiseen.15-18

lisäksi mikä tahansa hermostoon kohdistuva vamma tai loukkaus voi aiheuttaa deafferentaatiokipua (määritelty ”vaikeaksi spontaaniksi kivuksi kehon osissa, jotka ovat distaalisia vammalle huolimatta siitä, että herkkyys kyseisen ruumiinosan haitallisille ulkoisille ärsykkeille on vähentynyt tai sitä ei ole lainkaan havaittavissa (hypoalgesia tai analgesia)”19, koska se merkitsee tiedon menetystä periferiasta aivoihin. Tarkasteltavana olevassa tapauksessa kyseisten kipualueiden hermojuuret ja selkäytimen segmentit kärsivät todennäköisesti endometriumimplanttien aiheuttaman vamman seurauksena deafferentaatiosta ja neuropaattisesta kivusta. Tämä ensimmäinen vamma todennäköisesti aloitti sytokiinikaskadin proinflammatorisen, pronosiseptiivisen tilan. Näitä toimintamekanismeja käsitellään tässä yhteydessä kattavasti tekijän edellisessä kertomuksessa.13

kaiken kaikkiaan tässä jutussa tarkastellaan yksityiskohtaisesti kohdennetun neuraalimatriisin antinociception injektion käyttöä ja tekniikkaa ristisidotun hyaluronihapon hoidossa thoracon-lannerangan, ristiselän ja oikean suuremman trochanterisen alueen kroonisen endometrioosikivun onnistuneessa hoidossa, joka tapahtui 41-vuotiaalla naisella, jolle oli aiemmin tehty useita endometrioosikipuun liittyviä leikkauksia ilman muutosta. Esitetty tekniikka on johtanut potilaan kestävään kivunlievitykseen ja osoittautunut turvalliseksi ja tehokkaaksi menetelmäksi tässä potilaassa (katso potilaan itse ilmoittama selostus alla). Sen rutiinikäyttöä tulisi harkita varhaisessa vaiheessa kivun hallitsemiseksi vastaavissa tapauksissa.

Potilasselostus

”minulla diagnosoitiin virallisesti vaikea endometrioosi, kun olin 26-vuotias. Tosin olen hyvin varma, että se alkoi vuosia aiemmin, kun olin teini-iässä. Minun kuukautiset, joissa aina erittäin raskas virtaus ja erittäin kivulias—kivulias tarpeeksi, että olisin aina tarvitse päivän tai kaksi vapaata koulusta tai työstä. Aloitin ehkäisypillereiden käytön 18-vuotiaana, ja se tuntui hillitsevän taudin etenemistä tai ainakin oireita. Kun sain ensimmäisen lapseni, kiertoni jatkuessa kipu palasi. Lääkärini teki ultraäänitutkimuksia, magneettikuvauksia ja röntgenkuvia löytääkseen syyn. Hän päätti tehdä laparoskopian ja silloin minulle selvisi, että minulla on vaikea endometrioosi.

seuraavan 15 vuoden aikana minulle tehtiin vielä viisi vatsaleikkausta. Oikea munasarjani, kohtuni, umpilisäkkeeni sekä molemmat letkuni ja kohdunkaulani poistettiin, koska ne olivat taudin peitossa. Endometrioosi levisi edelleen ja vaurioitti monia hermoja lantion alueella. Hermovaurio aiheutti voimakasta kipua oikeassa lonkassani, alaselässäni ja lantion alueella.

kipu paheni vähitellen, lisääntyen muutamasta päivästä kuukaudessa arkeen. Sain lukemattomia lääkkeitä. Kipulääkkeistä hormoneihin, ehkäisypillereihin, KIERUKKAAN ja pahin oli lääke, joka sulki munasarjani ja vei minut lääketieteellisiin vaihdevuosiin. Käytin OTC-kipulääkkeitä, kunnes vatsani ei enää kestänyt niitä, sekä jäätä, lämpöä ja paikallista lidokaiinia turhaan. Toinen kivunhoitolääkäri antoi minulle lisää lääkkeitä kokeiltavaksi sekä hermojen ablaatiota—joista mikään ei auttanut.

kivut olivat niin kovat, että useimpina päivinä jouduin jäämään kotiin. En pystynyt huolehtimaan kodistani tai lapsistani. En myöskään pystynyt harrastamaan seksiä, koska se oli liian tuskallista. Kun leikkausten lisääminen ei ollut enää vaihtoehto, aloin etsiä jotakuta auttamaan minua kivun kanssa. Tässä vaiheessa elämääni elämänlaatuni oli surkea. Ystävä suositteli tohtori Campaa . Näin hänet ja hän aloitti hoitosuunnitelman pistoksilla. Hän antoi ruiskeita oikeaan lonkkaan, alaselkään ja lantion alueelle.

hyvin varhaisessa vaiheessa hoitoja aloin tuntea paranemista. Pistokset nostaisivat kiputulokseni 9: stä 10: stä 2: een tai 3: een. Ainoa haittapuoli oli, että se oli lyhyt helpotus. Heidän työskennellessään saatoin alkaa taas osallistua perhe – elämääni. Pistoksia tuli kerran viikossa. Ensimmäiset kolme ja neljä päivää olivat suuria, mutta seuraavan päivän tai kahden aikana tuska palaisi. Vaikka heidän työskennellessään pystyin olemaan aktiivinen ja yhdynnässä, joka ei ollut kivuliasta. Ainoa haittapuoli oli, että helpotus oli niin väliaikainen.

kun Tri Campa alkoi antaa minulle ristikkäisiä injektioita, kivunlievitys alkoi noin 24 tunnin kuluessa. Hienoa niissä oli, että ne kestivät kuukausia, eivät päiviä! Kun vertasin kahta eri pistosta, ristiinlinkitetyt pistokset nostivat kipupisteeni 9: stä tai 10: stä 1: een tai 2: een. Vain saada injektiot 6 kuukauden välein tai niin verrattuna viikoittain on ollut niin paljon helpompaa ja aikaa säästin pystyn omistamaan perheelleni. Pitkäaikainen kivunlievitys on ollut ehdoton siunaus.

ennen ristiinlinkitystä oksikodoni ja hydromorfoni auttaisivat minimaalisesti kaikkiin arpikudoksesta ja kiinnikkeistä johtuviin hermo-ja vatsakipuihin. Oraalinen kipulääkitys vei hädin tuskin terän kaikesta kivusta ja vietin suurimman osan ajastani sängyssä tai sohvalla kykenemättömänä liikkumaan. Ristipistos laski oikean lonkan, alaselän ja lantion alueen hermojeni kiputasoja sen verran, että suun kipulääkitys teki arpikudoksesta ja adheesiokivusta hallittavamman. Käytän edelleen oksikodonia ja hydromorfonia-auttaakseni kovaan kipuun, joka ei liity hermoihin. Arpikudos-ja adheesiokipu on koko lantion alueelle ulottuva vetävä kipu, mutta voimakkain kipu on peräisin oikean lantion alueen alapäästä. Tämä kipu pysyy hallinnassa opioideilla, jolloin kipupistemäärä pienenee 9: stä tai 10: stä 10: stä noin 6: een 10: stä.

ristisidoksin hoidetuilla alueilla kipu on vähintään 90% parempi. Muut alueet näyttivät parantuvan joitakin, mutta minun on vaikea sanoa, jos ne todella parantunut tai jos ne on helpompi hallita, koska muut kipu on niin paljon parempi.”

–kirjoittajan potilaan luvalla toimittama selostus.

mukana myös tässä kivun hoitoa käsittelevässä erityiskertomuksessa & Naisten tutkimus

  • tapaustutkimus: Endometrioosin aiheuttama neuropaattinen lantion kipu
  • haastaa vastaamaan Vulvodyniaan
  • MSK Pain and Insomnia in the postmenopausal Woman
  • kommentaarit kivun tilasta naisilla ja naisilla Kipuharjoituksissa, mukana: ACOG: n Katherine W. McHugh, MD, the Society for Women ’ s Health Research Amy M. Miller, PhD, ja Johns Hopkins Medicinen Tina L. Doshi, MD.

View Sources

  1. Rogers PA, et al. Endometrioosin tutkimuksen painopisteet: kansainvälisen konsensustyöpajan suositukset. Reproduct Sci. 2009;16(4):335-346.
  2. Adamson ym. Creating solutions in endometrioosi: global collaboration through the World endometrioosi Research Foundation. J. Endomet. 2010;2(1):3-6.
  3. ASRM. Reproduction Facts-endometrioosi: aiheuttaako se hedelmättömyyttä? Saatavilla osoitteessa: www.reproductivefacts.org. Accessed kesäkuu 25, 2018.
  4. Giudice L. Clinical Practice-endometrioosi. N Engl J Med. 2010;24;362(25):2389-98.
  5. Jhu Medicine. Endometrioosi. Saatavilla osoitteessa: www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/conditions/gynecological_health/endometriosis_85, P00573. Accessed June 25, 2018.
  6. Possover M, et al. Laparascopic hoito endometrioosin ja verisuonten kiinnijäämisessä ristipunokseen. Fertil Steril. 2011;95(2):756-8.
  7. Steinberg JA, et al. CONUS medullaris-bakteerin endometrioosi aiheuttaa syklistä radikulopatiaa. J Neurokirurginen Selkäranka. 2014;21(5):700-804.
  8. Jeswani S, et al. Endometrioosi lannerangan Pleksissä matkii Hermotupen kasvainta. World J Oncol. 2011;2(6):314-318.
  9. Copa J. Cross-linked hyaluronic acid—a paradigm shift in the treatment of neuropathic pain. Esitetty: American Academy of Pain Medicine, Maaliskuu 19-22, 2015, National Harbor, MD.
  10. Campa J. XL-NMA-ristiinlinkitetty Neuromatriisiantinokkeppeuma. Justian Tavaramerkit. Helmikuuta 2016. Saatavilla: https://trademarks.justia.com/865/64/xl-nma-cross-linked-neural-matrix-86564995.html.
  11. Restylane Gel, Galderma.
  12. Juvéderm Gel , Allergan.
  13. Campa J. Step-by-Step-tekniikka pinnallisen säteittäisen hermokivun kohdentamiseksi. Pract Pain Manag. 2017;17(5).
  14. Vorvolakos K, et al. Ionisesti ristisidottu hyaluronihappo: modifioidun tarttumisestegeelin kostutus, voitelu ja viskoelastisuus. Lääkintälaitteet (Auckl). 2011;4:1-10.
  15. tyttömäinen KS. et al. Hyaluronidaasin estäjät: biologinen ja terapeuttinen näkökulma. Curr Med Chem. 2009;16(18):2261-2288.
  16. Maharjan AS. et al. Korkea ja pienimolekyylinen hyaluronihappo säätelevät eri tavoin ihmisen fibrosyyttien erilaistumista. PLoS yksi: e26078. 2011;6(10).
  17. Chen W, Abatangelo G. functions of hyaluronan in wound repair. Haavan Korjaus Regen. 1999;7(2):79-89.
  18. Tajerian M, Clark J. the role of the extracellular matrix in chronic pain following injury. Tuska. 2015;156(3):366-370.
  19. Hanakawa T. Neural mechanisms undertaining deafferentation pain: a hypothesis from a neuroimaging perspective. J Orthop Sci. 2012;17(3):331-335.
  20. Campa J, keksijä. Indikaatio ja tekniikka ristiin sidotun hyaluronihapon käyttämiseksi kivun hoidossa. USA 9 205 105 B2. Joulukuuta 2015.
  21. Campa J, keksijä. Indikaatio ja tekniikka ristiin sidotun hyaluronihapon käyttämiseksi kivun hoidossa. Aus 2014268530. Marraskuuta 2017.
  22. Devinsky O. kallon ja ääreishermojen tutkimus. Churchill Livingstone.1987.
Jatka lukemista:
Step-by-Step Injection Technique to Target endometrioosiin liittyvä neuropaattinen lantion kipu

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.