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Acide hyaluronique réticulé pour la Prise en charge de la Douleur Pelvienne Neuropathique

La présentation du cas et la technique d’injection ciblent la douleur liée à l’endométriose.

L’endométriose, la présence de tissu endométrial à l’extérieur de l’utérus, est une affection fréquente liée aux œstrogènes, qui touche environ 176 millions de femmes dans le monde, soit 1 femme sur 10 âgée de 15 à 49 ans.1 La maladie peut entraîner une infertilité chez 30 à 50% des personnes diagnostiquées2, ainsi que plusieurs types de douleurs connexes, notamment: dysménorrhée, dyspareunie, douleurs intestinales et intestinales, dysurie et douleurs lombaires et pelviennes chroniques.

La prise en charge des douleurs pelviennes liées à l’endométriose nécessite un traitement médical et parfois chirurgical.3 Modalités médicales visent à soulager la douleur par divers mécanismes, y compris la suppression de: l’inflammation, la libération cyclique d’hormones ovariennes, l’estradiol et les règles. Le traitement chirurgical peut être utilisé en première intention ou après un échec médical. La chirurgie peut consister en une variété de techniques, notamment: fulguration, excision ou ablation des implants d’endométriome, ainsi que résection des nodules rectovaginaux, lyse des adhérences et interruption des voies nerveuses.4 Il convient de noter que la stadification clinique de la maladie aide souvent à la sélection du traitement dans un cas donné5 et peut inclure: Stade 1 – Minimal, Stade 2 – Léger, Stade 3 – Modéré et Stade 4 – Sévère. Les étapes dépendent de la présence, de l’emplacement, de l’étendue et de la gravité des implants endométriaux, des endométriomes et des adhérences.

Le cas suivant présente une femme souffrant de douleurs lombo-sacrées et neuropathiques pelviennes graves et chroniques dues à des implants d’endométriome liés à l’endométriose de stade 4, après avoir subi de multiples interventions chirurgicales qui n’ont pas réussi à améliorer son contrôle de la douleur, dans lesquelles elle est ensuite traitée avec succès avec de l’acide hyaluronique réticulé (CL-HA). Le diagnostic est étayé par des résultats d’électromyographie (EMG) de radiculopathie lombo-sacrée multiniveau6-8 et un bilan d’imagerie négative pour d’autres causes. L’utilisation de CL-HA pour traiter la douleur neuropathique a été initialement présentée lors de la réunion annuelle 2015 de l’American Academy of Pain Medicine.9 Cette forme de traitement est désignée comme Antinociception à Matrice Neurale Réticulée, ou simplement XL-NMA.10 CL-HA est composé d’acide hyaluronique réticulé chimiquement – un polysaccharide protéoglycane linéaire et anionique composé d’unités répétitives d’acide glucuronique et de N-acétylglucosamine.

Le cas

Une femme de 41 ans, G, P, M, A:4, 2, 2, 0, présentait des douleurs pelviennes et lombaires persistantes et aggravées qu’elle a décrites avoir pendant 15 ans. La douleur irradiait par intermittence dans les deux membres inférieurs, à droite plus grande que à gauche, et dans le bas du dos. Dans l’ensemble, sa douleur s’aggravait; elle persistait quotidiennement depuis six ans, avec une douleur localisée sur le grand trochanter droit antérieur et postérieur.

La douleur a d’abord commencé dans le quadrant inférieur droit et a été attribuée à l’endométriose en 2000. Elle avait subi six chirurgies de l’endométriose (la plus récente était 6 mois auparavant, type d’excision, aucun changement). Elle était post-appendicectomie de statut, hystérectomie complète, avec ovaire gauche restant, tumorectomie pour carcinome du sein droit (7 ans auparavant) et elle-même référée à notre centre d’évaluation. La douleur interférait avec le sommeil; le poids était stable, tout comme la fonction intestinale et vésicale. Il y avait une dyspareunie due à la douleur lors de la pénétration. Il n’y a pas eu de perte de sensation ou de faiblesse, mais ses jambes se sont affaiblies lorsque la douleur est devenue sévère. Elle a subi des injections au point de déclenchement et une dénervation par radiofréquence, trois ans auparavant, sans soulagement.

Son régime analgésique actuel comprenait:

  • Hydromorphone IR (4 mg; 1 à 1 1/2 comprimés, q. 4 à 6 heures, douleur intense au prn, comme médicament épargnant l’oxycodone)
  • Oxycodone IR (10 mg; 1 à 1 1/2 comprimés, q. 4 à 6 heures, douleur intense au prn)
  • Méthocarbamol (750 mg; 1 onglet, qid, spasme musculaire au prn).

Les symptômes autodéclarés comme le montre la figure 1 ont révélé une douleur au-dessus du bassin antérieur et postérieur, irradiant vers les deux extrémités inférieures, les aspects antérieur et postérieur, juste au-dessus des genoux. Le patient a noté que la douleur indiquée à gauche était référée ou rayonnait de son origine miroir à droite (comme le montre la figure 2). Elle a décrit la douleur comme: douloureuse, aiguë, serrée, tirant et constante. La plage d’intensité du score de douleur était (la plus basse – la moyenne – la plus élevée): 3, à 5, à 10/10, aggravée par une position assise, debout, allongée, touchante, stressante, conduite et / ou conduite dans un véhicule, passer l’aspirateur et tirer. Le patient a trouvé un certain soulagement de « l’autodétermination », des analgésiques, du repos, de la chaleur, du froid et de la position allongée dans une position fœtale.

Dysesthésies douloureuses neuropathiques du patient

Région de la hanche droite et du bassin antérieur:

  • Les dysesthésies douloureuses de cette région se sont déroulées vers le bas et latéralement, antérieurement et médialement.

Région sacrée droite:

  • Les dysesthésies S1, S2 et S4 ont traversé horizontalement la fesse, jusqu’au bassin antérieur.

  • Les dysesthésies S3, qui étaient les plus fortes, allaient dans la même direction que les autres, mais se sentaient plus profondes, comme un niveau inférieur à S1, S2 et S4, et étaient plus intenses.

Évaluation initiale

Examen: Lors de l’examen de l’abdomen / du bassin, il y avait une sensibilité diffuse à l’hémi-abdomen inférieur et au bassin, plus à droite qu’à gauche, avec une légère palpation. La voûte vaginale était humide, légèrement rétrécie de manière réactive, mais admettait deux chiffres. Lors d’une pression numérique supérieure et à droite, une douleur abdomino-pelvienne du côté droit a été évoquée. Lors de l’évaluation de la colonne vertébrale, la sensibilité à la percussion a été notée de L2-3 à S3-4, la plus élevée à L5-S1. Les manœuvres de chargement antérieure et postérieure (ALM/PLM) étaient toutes deux positives à L5-S1. Cependant, le PLM était plus sévère, avec une douleur notée au niveau de la région coxofémorale droite et du grand trochanter. La palpation du foramina sacré droit et du grand trochanter a révélé une hyperalgésie et une hyperpathie supplémentaires, soutenant la présence d’une neuropathogénicité.

Examen des dossiers: La radiographie des deux hanches de 3 ans auparavant n’était pas contributive. Une tomodensitométrie de l’abdomen / du bassin de deux ans auparavant notée un gonflement antérieur du mésentère dans le quadrant inférieur droit n’a pas été observée, bien qu’il y ait eu une induration persistante dans le mésentère (considéré: volvulus mésentérique intermittent ou hernie interne).

Étiologie: Compte tenu des antécédents du patient, de l’évaluation physique et des dossiers, les diagnostics différentiels suivants ont été pris en compte:

  1. Lié à l’endométriose – plexopathie lombo-sacrée, secondaire aux implants radiculaires, avec syndrome douloureux neuropathique secondaire
  2. Lésion lombaire élevée avec douleur renvoyée aux hanches / au bassin, avec radiculopathie secondaire
  3. Volvulus mésentérique intermittent et / ou hernie interne, avec syndrome douloureux viscéral secondaire
  4. Processus métastatique dû à des antécédents de cancer du sein droit (7 ans auparavant), tumorectomie.

Nouveaux ordres et résultats de tests

Pour affiner les diagnostics différentiels ci-dessus, plusieurs tests ont été commandés. Voir le tableau I pour les diagnostics et les résultats. Sur la base des nouveaux résultats du test, les déterminations suivantes ont été effectuées:

  1. Probable: radiculoplexopathie lombo-sacrée liée à l’endométriose, telle que suggérée par EMG plus syndrome de douleur neuropathique secondaire, avec douleur renvoyée aux hanches / bassin
  2. Non trouvée ou résolue: volvulus mésentérique intermittent et / ou hernie interne
  3. Non trouvée: processus métastatique.

Tableau 1

Traitement

Pour localiser les sites potentiels de neuromodulation, le patient a été programmé pour un blocage neural différentiel avec anesthésie locale (lidocaïne à 2%, simple) aux branches nerveuses cutanées dorsales droites (voir Figure 3) de T11, T12, L1, L2, L3, L4, L5, S1, S2 , S3, S4. Remarque: Les zones douloureuses du côté gauche n’ont pas été traitées car le patient a estimé que les générateurs de douleur primaires se trouvaient à droite et que ces sites renvoyaient la douleur au côté gauche. Voir la technique d’injection étape par étape ici.

Figure 3

À l’exception de la région pelvienne antérieure (voir commentaire du patient), le patient a signalé un bon soulagement et a commencé des injections périodiques aux mêmes sites, avec un contrôle de la douleur maintenu en utilisant un injectat de: 4 cc, lidocaïne simple à 2%; 7,95 cc, bupivacaïne simple à 0,25%; et 0,25 mg / 0,05 cc, sulfate de morphine – MSO4 ( 5 mg/ cc), en administrant 0,5 à 1,5 cc par site. La patiente a raconté que ces injections, qui lui ont procuré un soulagement pendant environ 7 jours, en combinaison avec ses opioïdes, ont considérablement amélioré sa capacité à effectuer des activités quotidiennes, ainsi qu’à s’occuper de ses enfants et de sa famille, notamment en tant que principal fournisseur de soins de sa mère qui suivait un traitement pour un cancer du sein. La réduction de la douleur du patient était significative (voir Figure 4).

Figure 4

Aninociception de la matrice XL-NMA–Neurale

Environ 20 mois après la première présentation de la patiente à la clinique, elle a subi un essai initial d’antinociception de la matrice XL-neurale aux mêmes sites, en utilisant la même technique, sauf que les volumes de l’injectat ont été réduits à un dixième de la lidocaïne/lidocaïne. injectat bupivacaïne / MSO4 utilisé (celui-ci variait de 0,15 cc à 0,25 cc d’acide hyaluronique réticulé, avec une concentration variant de 20 mg / ml (Restylane) à 24 mg / ml (Juvederm) par site.11,12 Le patient a bien répondu, sans effets indésirables notés, et a atteint une durée de soulagement de 3 à 4 mois pour les sites sacrés, de 4 mois pour les sites lombaires et de 6,5 mois pour la région du grand trochanter. Le patient a évalué l’amélioration globale après les injections de CL-HA à 90%. L’évolution des scores de douleur était remarquable (voir Figure 5).

Figure 5

Depuis lors, la fréquence des séances d’injection est passée de trois à quatre fois par mois lors de l’injection précédente de lidocaïne/ bupivacaïne / morphine, à une fois tous les cinq à six mois. Il n’y a eu aucun effet indésirable et le patient continue à suivre ce régime à ce jour.

Discussion &Recommandations

Bien que les résultats des injections d’acide hyaluronique réticulées chez le patient aient été couronnés de succès, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour élucider le mécanisme d’action de cette substance complexe, ainsi que pour développer des techniques supplémentaires pour son utilisation dans la douleur neuropathique. Dans ce cas, la douleur pelvienne antérieure droite n’était essentiellement pas affectée. Des méthodes telles qu’une T10-12 intercostale, une L1 transforaminale, une L2, une XL-NMA sympathique lombaire ou coeliaque peuvent être trouvées pour remédier à cette lacune.

Résumé du mécanisme d’action

Les prétendus mécanismes d’action sont complexes et sans doute multifactoriels.13 Néanmoins, il est possible que l’effet antinociceptif se produise de manière progressive dans le temps (c’est-à-dire immédiatement ou dans les 10 premières minutes après l’injection) et que le CL-HA agisse comme un bouclier physique, formant ainsi un compartiment protecteur et émoussant l’activité spontanée de la fibre C et de l’afférence du faisceau de Remak, y compris l’éphapse nociceptive aberrante.14 De plus, une dépolarisation simultanée du potentiel d’action due à sa nature polyanionique et à la taille de sa charge négative (fonction de sa taille moléculaire massive, 500 millions de daltons à 100 GDa), bloquant toute transduction de signal, peut se produire. Son effet à long terme peut être dû à une correction d’inadéquation de poids moléculaire faible / élevé entraînant une modulation de la protéine du gène 6 stimulée par le TNFa de la réponse inflammatoire régionale subclinique. La dysrégulation au niveau de la matrice neurale extracellulaire est stabilisée, favorisant une restauration de la conversation croisée immunoneurale normale, annulant ainsi ce que l’on croit être la cause profonde du développement de la douleur chronique.15-18

De plus, toute blessure ou insulte au système nerveux peut provoquer une douleur de désafférentation (définie comme « une douleur spontanée sévère dans les parties du corps distales de la blessure malgré une sensibilité réduite ou nulle aux stimuli nocifs externes de cette partie du corps (hypoalgésie ou analgésie)”19 car elle représente une perte d’information de la périphérie vers le cerveau. Dans le cas présenté, les racines nerveuses et les segments de la moelle épinière des régions douloureuses en question ont probablement subi une désafférentation et une douleur neuropathique à la suite d’une blessure causée par les implants endométriaux. C’est cette blessure initiale qui a probablement déclenché l’état pro-inflammatoire et pronociceptif de la cascade de cytokines. Pour une analyse complète de ces mécanismes d’action à cet égard, voir le rapport précédent de l’auteur.13

Dans l’ensemble, ce cas fournit un aperçu détaillé de l’utilisation et de la technique de l’injection ciblée d’antinociception à matrice neurale d’acide hyaluronique réticulé dans le traitement réussi de la douleur chronique de l’endométriose de la région thoraco-lombaire, sacrée et trochantérique supérieure droite survenue chez une femme de 41 ans qui avait déjà subi plusieurs chirurgies liées à la douleur de l’endométriose sans changement. La technique présentée a permis de soulager durablement la douleur du patient et s’est avérée être une méthode sûre et efficace chez ce patient (voir le commentaire autodéclaré du patient ci-dessous). Son utilisation de routine doit être envisagée tôt pour gérer la douleur dans des cas similaires.

Commentaire du patient

 » On m’a officiellement diagnostiqué une endométriose sévère à l’âge de 26 ans. Bien que, je suis très certain que cela a commencé des années auparavant quand j’étais dans mon adolescence. Mes règles sont toujours très lourdes et extrêmement douloureuses – assez douloureuses pour que j’aie toujours besoin d’un jour ou deux de congé de l’école ou du travail. J’ai commencé à prendre des pilules contraceptives à l’âge de 18 ans et cela semblait supprimer la progression de la maladie ou du moins les symptômes. Après avoir eu mon premier enfant, lorsque mon cycle a repris, la douleur est revenue. Mon médecin a fait des échographies, des IRM et des radiographies en essayant de trouver la cause. Elle a décidé de faire une laparoscopie exploratoire et c’est là qu’ils ont découvert que j’avais une endométriose sévère.

Au cours des 15 années suivantes, j’ai subi cinq autres chirurgies abdominales. Mon ovaire droit a été retiré, mon utérus, mon appendice, ainsi que mes deux trompes et mon col de l’utérus parce qu’ils étaient couverts de la maladie. L’endométriose a continué à se propager et à endommager de nombreux nerfs dans ma région pelvienne. Les lésions nerveuses ont causé une douleur intense à la hanche droite, au bas du dos et dans la région pelvienne.

La douleur s’est progressivement aggravée, passant de quelques jours par mois à tous les jours. J’ai pris d’innombrables médicaments. Des médicaments contre la douleur aux hormones, en passant par les pilules contraceptives, le DIU et le pire était un médicament qui fermait mes ovaires et me mettait en ménopause médicale. J’ai utilisé des analgésiques en vente libre jusqu’à ce que mon estomac ne puisse plus les supporter, ainsi que de la glace, de la chaleur et de la lidocaïne locale en vain. Un autre médecin traitant de la douleur m’a donné plus de médicaments à essayer ainsi que l’ablation nerveuse — dont aucun n’a aidé.

La douleur était si intense que, la plupart du temps, j’ai été obligé de rester à la maison. J’étais incapable de m’occuper de ma maison ou de mes enfants. J’étais également incapable d’avoir des relations sexuelles parce que c’était trop douloureux. Quand plus de chirurgie n’était plus une option, j’ai commencé à chercher quelqu’un pour m’aider à faire face à la douleur. À ce stade de ma vie, ma qualité de vie était terrible. Un ami a recommandé le Dr Campa. Je l’ai vu et il a commencé un plan de traitement avec les injections. Il m’a fait des injections dans ma hanche droite, dans le bas du dos et dans ma région pelvienne.

Très tôt dans les traitements, j’ai commencé à ressentir une amélioration. Les injections amèneraient mes scores de douleur de 9 ou 10 à 2 ou 3. Le seul inconvénient était qu’il s’agissait d’un court soulagement. Pendant qu’ils travaillaient, j’ai pu recommencer à participer à ma vie de famille. Je recevais les injections une fois par semaine. Les trois et quatre premiers jours étaient excellents, mais le lendemain ou les deux jours suivants, la douleur reviendrait. Bien que pendant qu’ils travaillaient, je pouvais être actif et avoir des rapports sexuels qui n’étaient pas douloureux. Le seul inconvénient était que le soulagement était si temporaire.

Lorsque le Dr Campa a commencé à me donner les injections réticulées, le soulagement de la douleur a commencé dans les 24 heures environ. La grande chose à leur sujet était qu’ils ont duré des mois et non des jours! En comparant les deux injections différentes, les injections réticulées ont amené mes scores de douleur de 9 ou 10 à 1 ou 2. Seulement recevoir des injections tous les 6 mois environ par rapport à la semaine a été beaucoup plus facile et le temps que j’ai économisé, je peux le consacrer à ma famille. Le soulagement de la douleur à long terme a été une bénédiction absolue.

Avant les injections de réticulation, l’oxycodone et l’hydromorphone aideraient au minimum à soulager toutes les douleurs nerveuses et abdominales causées par le tissu cicatriciel et les adhérences. Les analgésiques oraux ont à peine effacé toute la douleur et j’ai passé la plupart de mon temps au lit ou sur le canapé, incapable de bouger. Les injections de réticulation ont suffisamment réduit mes niveaux de douleur dans les nerfs de la hanche droite, du bas du dos et de la région pelvienne pour que les analgésiques oraux rendent le tissu cicatriciel et la douleur d’adhérence plus faciles à gérer. Je continue de prendre de l’oxycodone et de l’hydromorphone pour aider à soulager la douleur intense qui n’est pas liée aux nerfs. Le tissu cicatriciel et la douleur d’adhésion sont une douleur qui tire sur toute ma région pelvienne, mais la douleur la plus intense provient de la région pelvienne inférieure droite. Cette douleur est contrôlée avec des opioïdes, ce qui réduit le score de douleur de 9 ou 10 / sur 10 à environ 6 sur 10.

Dans les zones traitées avec les injections réticulées, la douleur est au moins 90% meilleure. Les autres zones semblaient s’améliorer, mais il m’est difficile de dire si elles se sont réellement améliorées ou si elles sont plus faciles à gérer car l’autre douleur est tellement meilleure. »

– Commentaire fourni par l’auteur avec l’autorisation du patient.

Également présenté dans ce rapport spécial sur les soins de la douleur&Recherche chez les femmes

  • Étude de cas: Douleur pelvienne Neuropathique Causée par l’Endométriose
  • Défis de la réponse à la Vulvodynie
  • Douleur et insomnie MSK chez la femme ménopausée
  • Commentaires sur l’État de la Douleur chez les Femmes et des Femmes en pratique de la Douleur, mettant en vedette: Katherine W. McHugh, MD de l’ACOG, Amy M. Miller, PhD de la Society for Women’s Health Research, et Tina L. Doshi, MD de Johns Hopkins Medicine.

Voir les sources

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Technique d’injection étape par Étape pour Cibler les Douleurs Pelviennes Neuropathiques Liées à l’Endométriose

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