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Traitement / prise en charge

Fractures ouvertes

En cas de fracture ouverte, des antibiotiques doivent être administrés rapidement conformément au protocole de l’établissement. La céfazoline basée sur le poids est couramment utilisée. L’irrigation au chevet du patient et le débridement doivent être effectués. L’irrigation opératoire et le débridement doivent idéalement être effectués dans les 2 heures suivant la présentation.

Fractures du col fémoral ipsilatéral

Dans le cadre rare d’une fracture de la tige fémorale avec une fracture du fémur ipsilatéral, il est recommandé que la fracture du col fémoral prévale la fixation. Les auteurs recommandent d’abord une réduction anatomique du col fémoral pour diminuer le risque de non-union et de nécrose avasculaire (NVA) de la tête fémorale. Après fixation du col fémoral, la fracture de la tige fémorale est ensuite traitée.

Traction squelettique en fin de lit

La traction permet au patient de contrôler la douleur et aide le chirurgien à maintenir la longueur anatomique. Les muscles forts de la cuisse se contractent immédiatement lors d’une blessure, provoquant un raccourcissement du fémur. Après évaluation radiographique de l’articulation du genou, une goupille de traction peut être placée dans le fémur distal ou le tibia proximal sous anesthésie locale. Pour la traction fémorale, une goupille Steinman de 4 mm est insérée deux doigts au-dessus de la bordure supérieure de la rotule pour s’assurer qu’elle est extra-articulaire. Il est placé dans le tiers antérieur du fémur pour permettre le passage de l’ongle dans le cas où une traction stérile est requise en cours d’opération. Pour la traction tibiale, la broche est insérée trois doigts distaux de l’aspect supérieur du tubercule tibial. Certains se sont opposés à la traction tibiale due à une tension ligamentaire et à l’incidence rapportée de lésions ligamentaires concomitantes avec fractures diaphysaires du fémur. Le plus souvent, la broche est simplement placée pour éviter la zone de blessure. Douze livres de traction sont appliquées de manière longitudinale et peuvent être ajustées en fonction du poids et du tonus musculaire du patient. Le soulagement est noté par le patient après la fatigue musculaire de la cuisse.

Fixation externe

Une fixation externe peut être nécessaire lors du réglage de l’orthopédie anti-dommages. Si le patient est instable hémodynamiquement et est emmené en salle d’opération pour une autre procédure, il peut être prudent de procéder à une fixation externe. La stabilisation externe peut également être indiquée dans le réglage de la réparation vasculaire. Les broches Schanz sont insérées proximalement et distalement à la fracture et la traction est appliquée sur la longueur, l’alignement et la rotation approximatifs. Certaines constructions peuvent nécessiter que le chirurgien couvre le genou. Des études ont montré un taux d’infection d’environ 10% des broches de fixation externes. Les patients présentant de multiples blessures sont soumis à une fixation définitive lorsqu’ils sont stables.

Clouage intramédullaire

Le clouage IM est le pilier du traitement des fractures du fémur diaphysaire. Le clouage assure une stabilité relative à la fracture et le fémur guérit par une cicatrisation osseuse secondaire.

La fixation de la fracture par clouage IM peut être réalisée de manière antégrade ou rétrograde. Le clouage rétrograde utilise un point de départ au centre de l’encoche intercondylienne du fémur distal. Le clouage Antegrade IM utilise 2 points de départ distincts, le grand trochanter et le piriformis fossa. Les ongles d’entrée trochantériques et piriformis ont fait l’objet d’études approfondies, avec un consensus général sur des résultats équivalents. L’avantage de l’utilisation du point d’entrée piriforme est son orientation colinéaire avec le grand axe du fémur. Cela réduit le risque de malalignement de varus. Les inconvénients de ce point de départ sont les compétences techniques nécessaires pour établir ce point, en particulier chez les patients obèses. Ce point d’entrée met l’insertion du muscle piriforme à risque de lésion iatrogène entraînant une boiterie abductrice. Il existe également un risque accru d’AVN de la tête fémorale chez les patients pédiatriques. Le plus grand point d’entrée de trochanter offre l’avantage de réduire le risque de blessure aux adducteurs, il est moins exigeant techniquement et est une option plus appropriée pour les patients obèses. L’inconvénient du point d’entrée du plus grand trochanter est qu’il n’est pas colinéaire à l’axe du fémur. Ce décalage nécessite l’utilisation d’un clou IM spécialement conçu pour ce point d’entrée, afin d’éviter le malalignement de varus.

En ce qui concerne la conception des ongles, le rayon de courbure de l’ongle IM doit correspondre au rayon de courbure du fémur du patient. Un ongle IM avec un rayon de courbure supérieur à celui du fémur du patient (c’est-à-dire un ongle plus droit) peut provoquer une perforation du cortex antérieur du fémur lors de l’insertion.

Les patients peuvent généralement être mis en charge comme toléré après un clouage IM.

Plaquage sous-musculaire

Le plaquage sous-musculaire est généralement relégué à des fractures complexes ou péri-prothétiques dans lesquelles le site de départ est compromis ou non disponible en raison d’un implant séparé. Une plaque latérale peut être appliquée par une approche de division de vastus ou de sous-vastus. Le roulement est généralement protégé après le placage.

Moment de la chirurgie

Il est recommandé de prendre en charge les fractures du fémur dans les 2 à 12 heures suivant la blessure, à condition que le patient soit hémodynamiquement stable. Les études montrent des avantages significatifs lorsque l’intervention est entreprise dans les premières 24 heures. La fixation immédiate réduit les complications pulmonaires, diminue la mortalité et évite les longs séjours en soins intensifs. Cependant, le type de fixation reste discutable

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