Articles

Specifikus bakteriális fertőzések: B csoport Streptococcus / GLOWM

a súlyos újszülött GBS fertőzés alacsony támadási aránya az anyai és újszülött GBS kolonizáció magas prevalenciája ellenére jelentős védelmet jelent az invazív fertőzésekkel szemben. A GBS-t mind az AF-fertőzéssel, mind a születéskor diagnosztizált újszülöttkori szepszissel társították, jelezve, hogy a fertőzés születés előtt jelentkezik. Valójában a korai GBS-fertőzésben szenvedő csecsemők körülbelül 70% – a születéskor bakterémiás.22 Ez azt jelzi, hogy a bakterémia méhen belül alakul ki a fertőzött AF aspirációja vagy a köldökvér szennyeződése következtében a GBS-fertőzött placenta miatt. A chorioamnion anatómiai akadályt biztosít a fertőzés ellen. Az AF számos antibakteriális tényezőt is tartalmaz, beleértve a peroxidázt, a lizozimot, a transzferrint, az immunglobulinokat, a komplementet és a cinkfüggő baktericid polipeptidet. A GBS-fertőzés támadási aránya azonban megnövekedett a koraszülés beállításában, 22 és a GBS izolálható a koraszülött betegek intakt membránokkal rendelkező AF-jéből, ami arra utal, hogy a GBS átjuthat az intakt chorioamnionon. A membránok repedése (ROM) lehetővé teszi a hüvelyi baktériumok bejutását az AF-be, és a várakozásoknak megfelelően a GBS-fertőzés támadási aránya hosszabb ROM-mal növekszik. A klinikai AF-fertőzés kockázata a következők jelenlétében nő: GBS kolonizáció, ROM tartós több mint 6 óra, belső magzati monitorozás tartós több mint 12 óra, és több mint hat hüvelyi vizsgálatok.23

az invazív fertőzés potenciálisan hatékony elrettentő hatása lehet A GBS kapszuláris poliszacharid antigénjei ellen irányított anyai antitestek. A GBS-szel szembeni immunitást antitest-függő fagocitózis közvetíti. Típusú GBS szepszisben szenvedő csecsemők anyái alacsonyabb szérumszinttel rendelkeznek típus-specifikus antitestek, mint a tünetmentesen kolonizált csecsemőket szülő nők.24 a III-as típusú IgG antitest széles körű reaktivitással rendelkezik minden GBS-re, és könnyen átjut a placentán. Anya-csecsemő párban mérve kiváló korreláció áll fenn az anyai és a köldökzsinór antitest szintje között. Az egészséges újszülöttekkel rendelkező GBS-kolonizált anyák több mint 73%-ánál magas volt a III-as típusú szérum antitest, szemben a GBS-kolonizált anyák csak 19% – ával, akiknek újszülöttjei Korán kialakultak szeptikémia vagy agyhártyagyulladás (p 0,001).25 a GBS azonban gyenge immunogénként működik. A GBS kolonizációja, sőt az újszülött invazív GBS-fertőzése gyakran nem termel szérum antitestet a GBS ellen az anyában vagy az újszülöttben. Ez megmagyarázza, hogy az újszülött GBS-fertőzés miért fordulhat elő a későbbi terhességekben. Gyakran előfordul, hogy az antitest termelést egyik újszülöttnél sem stimulálják Korán kialakuló betegségben, és csak a későn kialakuló betegségben szenvedő csecsemők egy részében. Az antitest kimutatható növekedése a lábadozó szérumokban az újszülött korai GBS-betegség túlélőinek egyikében sem, és a késői betegség túlélőinek csak 35%-ában van jelen.

nem minden antitest nélküli csecsemőt érint az invazív betegség, és nem minden antitestes csecsemő marad jól. Vogel és munkatársai azt találták, hogy bár a vizsgált terhes nők közel 50% – ánál volt specifikus IgG III típusú antitest, ezeknek a nőknek csak 5% – ánál volt védő antitestszint a GBS halálos inokulumával szemben a csirke embriókba.26 ezek az adatok arra utalnak, hogy a legtöbb újszülött fogékony a GBS-fertőzésre, és hogy a humorális immunitáson kívül más tényezők is szerepet játszanak a tünetmentes kolonizáció magas aránya és az invazív fertőzés alacsony aránya közötti nagy eltérés magyarázatában. Mind az invazív GBS-fertőzések támadási aránya, mind a halálozási arány nő az alacsony születési súlyú (alacsony terhességi korú) újszülötteknél, amint azt a 2.táblázat mutatja. Ez azt jelzi, hogy csökkent immunitás az invazív GBS fertőzésekkel szemben, mivel számos tényező jelen van a koraszülésben, beleértve az éretlen újszülött immunrendszert és a fertőzéssel szembeni relatív ellenállást. A GBS-fertőzést befolyásoló egyéb tényezők közé tartoznak a törzsek közötti virulencia különbségek, az inokulum méretének különbségei, valamint a mikroorganizmusoknak a ROM utáni expozíció hossza.

2. táblázat. Attack Rate and Death Rate of Early-Onset GBS Infection In High-Risk Groups

Death Rate

No with

Early-Onset

Among Those

Percentage

GBS

GBS Infection

With GBS

of Births

Infection

Attack Rate*

Infection

Birth Weight (g)

500–1000

1%

90%

1001–2000

4%

27%

2001–2500

6.5%

33%

>2500

89%

3%

Rupture of Membranes (h)

<6

61%

33%

7–18

27%

20%

19–24

6%

27%

25–48

4%

18%

>48

3%

33%

Peak Labor Temperature

37.5°C

95%

29%

>37.5°C

6%

17%

Any of three risk factors †

Present

18%

33%

Absent

82%

6%

*Per 1000 live births
†Birth weight <2500 g, rupture of membranes >18 hours, and fever in labor > 37,5 kb C
GBS = B csoport streptococcus
(Boyer KM, GADZALA CA, Burd LI et al: szelektív intrapartum kemoprofilaxis újszülött B csoport streptococcus korai kezdetű betegség: 1. Epidemiológiai indoklás. J Infect Dis 148: 795, 1983)

a törzs virulenciája szintén befolyásolja a GBS fertőzést. A III. típusú GBS törzsek az aszimptomatikusan kolonizált csecsemőkből származó izolátumok körülbelül egyharmadát teszik ki, de a korai kezdetű meningitisből vagy késői kezdetű fertőzésből származó izolátumok több mint 85%-át, az invazív GBS fertőzés minden fajtájából származó izolátumok 60%-át teszik ki. Érdekes, hogy a III.típusú virulens törzs által termelt extracelluláris toxin, amikor juh modellekbe injektálják, kétfázisú választ eredményez, amelyet kezdetben a pulmonalis artériás nyomás növekedése, az oxigén artériás parciális nyomásának csökkenése (PaO2) és a hőmérséklet emelkedése jellemez; később granulocytopenia és a pulmonalis vaszkuláris permeabilitás növekedése.27 ezek a hatások szorosan párhuzamosak a korai újszülöttkori szeptikémia során fellépő klinikai fertőzéssel.

újszülöttkori fertőzés

A GBS újszülöttkori tüdőgyulladást, szepszist és meningitist okoz. Az élet első 2 hónapjában a szeptikémia és a meningitis vezető oka lett. A megnövekedett GBS fertőzési arány okai ebben az időben továbbra is spekulatívak. A korai kezdetű újszülött GBS támadási arány 1-3 1000 élveszületésben.4 1990-ben a GBS-fertőzés előfordulása 1,8 volt 1000 újszülöttnél (90 napos korig).28 a korai fertőzés az újszülött GBS-fertőzés 80% – át teszi ki. Ezt az arányt egy többállami megfigyelés alapján becsülték meg, amely évente 7600 újszülöttkori GBS-fertőzésről és 310 halálesetről számolt be.28 A GBS meningitis túlélőinek akár 30% – ának neurológiai következményei lesznek.29

számos terhességi és magzati tényező növeli a korai GBS-fertőzés esélyét. A GBS újszülöttkori szepszisének magas kockázati tényezőinek koncepciója kezdetben 61 korai GBS-fertőzés esetén alapult, több mint 32 000 terhesség között, amelyet Boyer és munkatársai vizsgáltak.6,22 ez a korai GBS-fertőzésre vonatkozó legnagyobb és legteljesebb adatkészlet. A korai GBS szepszis támadási aránya a következő három csoportban nőtt (lásd 2. táblázat): születési súly kevesebb, mint 2500 g, nagyobb, mint 18 órás ROM-időtartam, vagy az anyai láz nagyobb, mint 37,5 C. a támadási Arány lineáris volt a születési súly és a ROM-időtartam tekintetében, és különösen magas volt a nagyon alacsony születési súly és az elhúzódó ROM esetén. A perinatális halálozási arány szintén nagymértékben függött a születési súlytól, de nem a ROM-tól vagy az anyai láztól. A terhességek körülbelül 18%-a a magas kockázatú csoportba tartozott. A koraszülött ROM-mal járó terhességek, amelyek szintén kockázati tényezők, az alacsony születési súlyú, 2500 g-nál kisebb csoportba tartoztak. Amint az a 2. táblázatban látható, a terhességek körülbelül 11% – ánál fokozott a GBS kockázata az alacsony születési súly alapján. Baker és Barrett tanulmánya megállapította, hogy a terhesség körülbelül 7% – ában a ROM 18 óránál hosszabb ideig tart, vagy az anyai láz a vajúdás alatt.18 a korai GBS szepszis aránya 1000 élveszületésre vonatkoztatva a magas kockázatú csoportban (7,6) az alacsony kockázatú csoporthoz (0,6) képest közel 13-szorosára nőtt. Boyer és társai 22 becslése szerint 70% esély van arra, hogy egy fertőzött csecsemőnek ezen kockázati tényezők egyike legyen.

az újszülöttkori GBS szepszis kockázata nő a GBS bakteriuriában szenvedő anyáknál született újszülötteknél.30 újszülött, akik olyan anyáknál születtek, akik korábban GBS szepszisben szenvedő gyermeket szültek, szintén fokozott a GBS szepszis kockázata.31 így hat tényező okozza az újszülöttkori GBS szepszis fokozott arányát. Ezenkívül egyes tanulmányok összekapcsolják a 20 évesnél fiatalabb életkorot, a fekete etnikumot és a cukorbetegséget a GBS fertőzéssel.

klinikai szindróma.

két különálló klinikai szindróma fordul elő a GBS-fertőzésben szenvedő újszülöttek körében. Ezek különböznek a kezdeti korban, a patogenezisben és a kimenetelben (3.táblázat). A korai fertőzés az élet első 7 napján jelentkezik. A klinikai megjelenés átlagos életkora az élet első néhány órája. Ezeknek a fertőzéseknek a jelentős része születéskor nyilvánvaló (14%), vagy az élet első 90 percében tünetessé válik (29%), ami arra utal, hogy a méhen belüli GBS expozíció és fertőzés gyakran előfordul.32 valójában a vérkultúrák körülbelül 70%-a születéskor pozitív a korai GBS-fertőzésben.22 a korai GBS újszülöttkori fertőzések körülbelül 70%-a A következő körülmények között fordul elő: alacsony születési súly (kevesebb, mint 2500 g), több mint 18 órás ROM-időtartam és/vagy intrapartum láz.

TABLE 3 Characteristics of Early-Onset and Late-Onset Group B Streptococcal Infection in Neonates

Characteristic

Early-Onset

Late-Onset

Onset

<7 days

7 days

Mean age at onset

20 hours

24 days

Obstetric complications

Yes

No

Exposure (transmission)

Vertical

Horizontal nosocomial

Predominant pathology

Septicemia

Meningitis (80%)

Pneumonia (40%)

Meningitis (30%)

Serotype distribution

All types

Type III (90%)

Disease incidence

(per 1000 liveborn)

halálozási arány

12-15%

20%

a korai GBS-ben közvetlen kapcsolat van az újszülöttkori támadás aránya és az inokulum mérete és a gyarmatosított újszülött helyek száma között.8 a korai újszülöttkori fertőzés szerotípus-eloszlása az anyai kolonizáció szerotípus-eloszlását tükrözi, és 90% – os egyezés áll fenn ugyanazon szerotípus csecsemőből és anyából történő visszanyerése között. Korán kialakuló meningitis esetén azonban az újszülött izolátumok több mint 80% – a szerotípus III. a Korán kialakuló fertőzés általában gyorsan kialakuló szeptikémia vagy tüdőgyulladás formájában jelentkezik. A fertőzött újszülöttek körülbelül 30% – ánál van egyidejű meningitis. Az akut légzési elégtelenség gyakorlatilag minden újszülött tüdőgyulladás kezdeti megnyilvánulása. A tüdőfertőzés radiográfiailag nem különböztethető meg a légzési distressz szindrómától (RDS), és a fertőzött újszülöttek legalább felének kezdetben RDS-t diagnosztizálnak. A klinikai tünetek, amelyek segítenek megkülönböztetni a GBS szepszist az RDS-től, a neutropenia, a megmagyarázhatatlan súlyos apnoe, a gyenge perifériás vaszkuláris perfúzió és sokk, valamint a légzőkészülék alacsonyabb belégzési nyomása, mint általában az RDS-nél. A Gram-pozitív cocci azonosítása a gyomorszívóban nem volt hasznos diagnosztikai teszt a GBS fertőzés megkülönböztetésére az RDS-től. A GBS azonosítása a vér – vagy cerebrospinális folyadékkultúrán legalább 24 órát vesz igénybe. Így a fertőzés megerősítése késleltethető az atipikus klinikai tünetekkel rendelkező csecsemők körében. A diagnózis késleltetése, amely a terápia késleltetéséhez vezet, tovább növeli a csecsemőhalandóságot. A korai fertőzésből származó teljes halálozási arány legfrissebb becslései 12-15%.4

későn kialakuló fertőzések csecsemőknél fordulnak elő az élet első hete után. Az átlagos életkor kezdetekor 24 nap.32 a teljes támadási Arány becslések szerint 0,4 1000 élveszületés esetén.4 a korai fertőzéssel ellentétben a nozokomiális utakon keresztüli vízszintes átvitel fontos tényezőnek tűnik a késői fertőzésben. A késői fertőzésből felépült törzsek szerotípus-eloszlása nem tükrözi az anyai genitális traktusban jelen lévő szerotípusokat; a késői fertőzés több mint 90%-át a III.típusú GBS okozza.18 a késői fertőzésben szenvedő újszülöttek több mint 80% – ában a betegség meningitisként nyilvánul meg, amelynek halálozási aránya körülbelül 20%.32 a túlélők 15-30% – ának neurológiai következményei vannak, beleértve a kérgi vakságot, a diabetes insipidust, a süketséget vagy más koponyaideg-hiányt és a spaszticitást. Bár a késői fertőzés többsége meningitisként fordul elő, más megnyilvánulások közé tartozik a szeptikus ízületi gyulladás, osteomyelitis, empyema, endocarditis, cellulitis és otitis media.

anyai fertőzés

A GBS szintén fontos kórokozó az anyai intrapartum és a szülés utáni fertőzésekben. A GBS okozta puerperalis septicemia előfordulása körülbelül 1-2 1000 szállításban.33,34 egy vizsgálatban a GBS-t a szülés utáni betegektől vett pozitív vérkultúrák 15% – ánál izolálták.33 a szülés utáni endometritisben szenvedő nők hasonló arányában a GBS-t izolálták az endometriumból.35 egy másik tanulmány megállapította, hogy az antibiotikum profilaxis alkalmazása ellenére az endometritis általában olyan nőknél alakult ki, akiknél a császármetszés során kezdetben GBS-t találtak az endometriumban.36

A GBS a ROM utáni klinikai AF-fertőzéssel is összefügg. A GBS volt az AF-ből kinyert leggyakoribb patogén fakultatív izolátum (az összes 67 izolátum 12% – A), Ezt követte E. coli (a 67 izolátum 10% – a).37 Bacteroides faj és más anaerobok a fertőzött betegek összes izolátumának 58%-át tették ki, hangsúlyozva az AF fertőzés polimikrobiális, vegyes fakultatív-anaerob mikrobiológiáját.

A GBS összefüggésbe hozható a koraszülött ROM-mal és a 32 hetes terhesség előtti koraszüléssel is. Egy prospektív vizsgálatban a nyaki GBS kolonizáció az összes koraszülött ROM-ban szenvedő beteg 24,6% – ánál, a koraszülöttek 38% – ánál volt jelen 32 hét előtt.38 az életkor, a paritás és a demográfiai tényezők közötti különbségeket, valamint a kedvezőtlen terhességi kimenetelhez kapcsolódó egyéb mikroorganizmusok együttélését a csoportok között azonban nem állapították meg. A GBS magas koncentrációja (3-4+ félmennyiségi szint) a terhes nők 2% – ában a 37 hetes terhesség alatti megnövekedett szállítási arányhoz kapcsolódott.5 GBS bakteriuria is társul a GBS magas koncentrációival a nemi traktusban. A GBS bacteriuria összefügg a koraszüléssel és a koraszülött ROM-mal.30,39 a GBS-pozitív terhes nők eritromicinnel történő kezelése azonban nem csökkentette a koraszülést,40 és a GBS szülés előtti kezelése a koraszülés vagy a koraszülés csökkentése érdekében jelenleg nem ajánlott. Az antibiotikumok nem szüntetik meg a GBS-t az anyai nemi traktusból, a GBS koraszülöttségre gyakorolt hatása valószínűleg kicsi, és amíg jobb adatok nem állnak rendelkezésre a GBS és a koraszülés csökkentésére irányuló stratégiákról, a legtöbb figyelmet az újszülött GBS szepszis megelőzésére kell irányítani.

a Penicillin vagy az ampicillin továbbra is az anya GBS-fertőzéseinek választott gyógyszere. A GBS szinte minden törzse nagyon érzékeny a penicillinre, minimális gátló koncentrációval a könnyen elérhető szérum – és szövetszintek tartományában. Mind a szülés utáni endometritis, mind az AF fertőzés azonban gyakran polimikrobiális fertőzést jelent, amely antibiotikum-rezisztensebb fakultatív vagy anaerob baktériumokat tartalmaz. Így egy szélesebb spektrumú anaerob aktivitású antibiotikumot vagy kombinált antimikrobiális terápiát gyakran alkalmaznak az anyai GBS fertőzés kezelésére.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.