Articles

térhálósított hialuronsav kezelésére neuropátiás kismedencei fájdalom

eset bemutatása és injekciós technika célozza endometriosis kapcsolatos fájdalom.

az endometriózis, az endometrium szövetének jelenléte a méhen kívül, gyakori, ösztrogénnel kapcsolatos állapot, amely körülbelül 176 millió nőt érint a világon, vagy 1-ből 10 nő 15 és 49,1 éves kor között az állapot meddőséghez vezethet a diagnosztizáltak 30-50% – ában,2, valamint többféle kapcsolódó fájdalom, beleértve: dysmenorrhoea, dyspareunia, bél-és bélfájdalom, dysuria és krónikus derék-és medencefájdalom.

az endometriózishoz kapcsolódó kismedencei fájdalom kezelése orvosi és időnként sebészeti terápiát igényel.3 az orvosi módszerek a fájdalom enyhítésére irányulnak különböző mechanizmusok révén, beleértve a gyulladás, a ciklikus petefészek hormon felszabadulása, az ösztradiol és a menstruáció elnyomását. A sebészeti kezelés első vonalbeli megközelítésként vagy orvosi kudarc után alkalmazható. A műtét különféle technikákból állhat, beleértve: az endometrioma implantátumok fulgurációja, kivágása vagy ablációja, valamint a rectovaginalis csomók reszekciója, az adhéziók és az idegpályák megszakítása.4 Meg kell jegyezni,hogy a betegség klinikai stádiuma gyakran segíti a kezelés kiválasztását egy adott esetben, 5 és tartalmazhat: 1.szakasz-minimális, 2. szakasz-enyhe, 3. szakasz-mérsékelt és 4. szakasz-súlyos. A szakaszok az endometrium implantátumok, endometriomák és adhéziók jelenlététől, helyétől, mértékétől és súlyosságától függenek.

a következő eset súlyos, krónikus lumbosacralis és kismedencei neuropátiás fájdalmat mutat be a 4. stádiumú endometriózishoz kapcsolódó endometrioma implantátumok miatt, több műtéti beavatkozás után, amelyek nem javították a fájdalomcsillapítását, ahol ezt követően sikeresen kezelik térhálósított hialuronsavval (CL-HA). A diagnózist a többszintű lumbosacralis radiculopathia elektromiográfiás (EMG) eredményei támasztják alá6-8 és negatív képalkotó vizsgálat más okok miatt. A CL-HA alkalmazását neuropátiás fájdalom kezelésére eredetileg az amerikai Fájdalomgyógyászati Akadémia 2015-ös éves ülésén mutatták be.9 ezt a kezelési formát keresztkötésű neurális mátrix Antinocicepciónak vagy egyszerűen XL-NMA-nak nevezik.A 10 CL-HA kémiailag térhálósított hialuronsavból-egy lineáris, anionos proteoglikán poliszacharidból áll, amely glükuronsavból és N-acetilglükozamin ismétlődő egységekből áll.

az eset

egy 41 éves nő, G, P, M, A: 4, 2, 2, 0, tartós, súlyosbodó kismedencei és derékfájással, amelyet 15 éve leírt. A fájdalom szakaszosan sugározna le mindkét alsó végtagra, jobbra nagyobb, mint balra, és fel a hát alsó részén. Összességében a fájdalma súlyosbodott; az elmúlt hat évben naponta fennmaradt, lokalizált fájdalommal az elülső és a hátsó jobb felső trochanter felett.

a fájdalom kezdetben a jobb alsó kvadránsban kezdődött, és 2000-ben az endometriózisnak tulajdonítható. Hat endometriózis műtéten esett át (legutóbb 6 hónappal korábban, kivágási típus, nincs változás). Ő volt állapot utáni vakbélműtét, teljes méheltávolítás, a bal petefészek megmaradt, lumpectomia a jobb emlő karcinóma (7 évvel korábban) és önálló említett központunk értékelési. A fájdalom zavarta az alvást; a testsúly stabil volt, csakúgy, mint a bél és a húgyhólyag működése. Dyspareunia volt a fájdalom miatt a behatoláskor. Nem volt érzésvesztés vagy gyengeség, de a lábai meggyengültek, amikor a fájdalom súlyossá vált. Három évvel korábban trigger pont injekciókat és rádiófrekvenciás denervációt kapott, megkönnyebbülés nélkül.

a jelenlegi fájdalomcsillapító rendszere tartalmazza:

  • hidromorfon IR (4 mg; 1-1 1/2 lap, q. 4-6 óra, prn súlyos fájdalom, mint oxikodon megtakarító gyógyszer)
  • oxikodon IR (10 mg; 1-1 1/2 lap, q. 4-6 óra, prn súlyos fájdalom)
  • metokarbamol (750 mg; 1 lap, qid, prn izomgörcs).

az 1. ábrán látható saját bejelentett tünetek fájdalmat mutattak az elülső és a hátsó medence felett, mindkét alsó végtagról, az elülső és a hátsó oldalról, közvetlenül a térd fölé sugározva. A beteg megjegyezte, hogy a bal oldalon jelzett fájdalmat a jobb oldali tükör eredetéből utalták vagy sugározták (amint az a 2.ábrán látható). A fájdalmat úgy írta le, mint: fájó, éles, szoros, húzó és állandó. A fájdalom pontszám intenzitási tartománya (legalacsonyabb-átlag-legmagasabb): 3, 5, 10/10, amelyet súlyosbított a hosszan tartó ülés, álló, fekvő, érintés, stressz, vezetés és/vagy vezetés a járműben, porszívózás és húzás. A beteg némi enyhülést talált az “önrendelkezés”, a fájdalomcsillapítás, a pihenés, a hő, a hideg és a magzati helyzetben fekve.

a beteg neuropátiás fájdalmas Dysesthesiái

A jobb csípő és az elülső medence régiója:

  • az ebből a régióból származó fájdalmas dysesthesiák lefelé és oldalirányban, anterior és mediálisan.

jobb szakrális régió:

  • Az S1, S2 és S4 dysesthesiák vízszintesen haladtak át a fenéken, az elülső medence felé.

  • Az S3 dysesthesiák, amelyek a legerősebbek voltak, ugyanabba az irányba haladtak, mint a többiek, de mélyebbnek érezték magukat, mint az S1, S2 és S4 alatti szint, és intenzívebbek voltak.

kezdeti értékelés

vizsgálat: a has / medence vizsgálata során diffúz érzékenység volt az alsó hemi-hasra és a medencére, jobbra nagyobb, mint balra, enyhe tapintással. A hüvely boltozata nedves volt, enyhén reaktív módon szűkült, de két számjegyet vett fel. A digitális nyomáson szuperiorly jobbra, jobb oldali hasi-kismedencei fájdalmat váltottak ki. A gerinc értékelésekor az ütőhangszer érzékenységét L2-3-tól S3-4-ig figyelték meg, a legnagyobb az L5-S1-nél. Az elülső és a hátsó terhelési manőver (ALM/PLM) egyaránt pozitív volt az L5-S1-nél. A PLM azonban súlyosabb volt, a fájdalom a jobb coxofemoral és a nagyobb trochanter régióban volt megfigyelhető. A jobb sacralis foramina és a nagyobb trochanter feletti tapintás további hyperalgesiát és hyperpathiát mutatott ki, támogatva a neuropatogenitás jelenlétét.

Records review: mindkét csípő röntgenfelvétele 3 évvel korábban nem volt járulékos. A has/medence CT-vizsgálata két évvel korábban észlelte a mesenterium korábbi duzzanatát a jobb alsó kvadránsban nem látták, bár a mesenteriumban tartós induráció volt (figyelembe véve: szakaszos mesenterialis volvulus vagy belső sérv).

etiológia: figyelembe véve a beteg kórtörténetét, fizikai értékelését és nyilvántartásait, a következő differenciáldiagnózisokat vették figyelembe:

  1. endometriózissal kapcsolatos-lumbosacralis plexopathia, radikuláris implantátumok után másodlagos, másodlagos neuropátiás fájdalom szindrómával
  2. magas lumbális elváltozás a csípő/medence említett fájdalmával, másodlagos radiculopathiával
  3. intermittáló mesenterialis volvulus és/vagy belső sérv, másodlagos visceralis fájdalom szindrómával
  4. metasztatikus folyamat a kórtörténet miatt jobb mellrák (7 évvel korábban), lumpectomia.

új Tesztrendelések és eredmények

a fenti differenciáldiagnózisok finomításához több tesztet rendeltek el. A diagnosztikát és az eredményeket lásd az I. táblázatban. Az új vizsgálati eredmények alapján a következő meghatározásokat végezték el:

  1. valószínű: endometriózissal összefüggő lumbosacralis radiculoplexopathia, amint azt az EMG javasolja, plusz másodlagos neuropátiás fájdalom szindróma, a csípő/medence fájdalmával
  2. nem található vagy megoldódott: intermittáló mesenterialis volvulus és/vagy belső sérv
  3. nem található: metasztatikus folyamat.

1.táblázat

kezelés

a neuromoduláció lehetséges helyeinek lokalizálása érdekében a beteget differenciális idegi blokádra tervezték helyi érzéstelenítéssel (lidokain 2%, sima): a T11, T12, L1, L2, L3, L4, L5, S1, S2, S3, S4. Megjegyzés: a bal oldali fájdalomterületeket nem kezelték, mivel a beteg úgy érezte, hogy az elsődleges fájdalomgenerátorok a jobb oldalon vannak, és hogy ezek a helyek a fájdalmat a bal oldalra utalják. Lásd a lépésenkénti injekciós technikát itt.

3.ábra

az elülső kismedencei régió kivételével (lásd a beteg kommentárját), a beteg jó megkönnyebbülésről számolt be, és ugyanazon a helyen kezdte meg az időszakos injekciókat, a fájdalomcsillapítás mellett: 4 cc, 2% sima lidokain; 7,95 cc, 0,25% sima bupivakain; és 0,25 mg/0,05 cc, morfin-szulfát-MSO4 (5 mg/cc), 0,5-1,5 cc / hely beadása. A beteg elmondta, hogy ezek az injekciók, amelyek körülbelül 7 napig megkönnyebbülést nyújtottak, opioidjaival kombinálva jelentősen javították a napi tevékenységek elvégzésének képességét, valamint gyermekeit és családját, ideértve az emlőrák kezelésében részesülő anyja elsődleges gondozóját is. A beteg fájdalomcsökkenése szignifikáns volt (lásd 4.ábra).

4.ábra

XL-NMA – neurális mátrix Aninocicepció

körülbelül 20 hónappal azután, hogy a beteget először bemutatták a klinikának, az XL-neurális mátrix antinocicepció kezdeti vizsgálatán esett át ugyanazon a helyen, ugyanazt a technikát alkalmazva, kivéve, hogy az injektált térfogat a lidokain/bupivakain/mso4 injektált használt (ez változott 0,15 CC 0,25 cc térhálósított hialuronsav, a koncentráció változó 20 mg/ml (Restylane) 24 mg/ml (Juvederm) helyenként.11,12 a beteg jól reagált, nem észleltek mellékhatásokat, és a szakrális területeken 3-4 hónap, az ágyéki területeken 4 hónap, a nagyobb trochanter régióban pedig 6,5 hónap enyhülést ért el. A beteg a CL-HA injekciók után összességében 90% – os javulást értékelt. A fájdalom pontszámok változása figyelemre méltó volt (lásd 5.ábra).

5.ábra

azóta az injekciós munkamenetek gyakorisága havonta három-négy alkalommal csökkent a lidokain/bupivakain/morfin előző injekcióján, öt-hat havonta egyszer. Mellékhatások nem jelentkeztek, és a beteg a mai napig folytatja ezt a kezelést.

Vita & ajánlások

míg a beteg keresztkötéses hialuronsav injekciókkal történő eredménye sikeres volt, további kutatásokra van szükség ennek a komplex anyagnak a hatásmechanizmusának tisztázásához, valamint további technikák kifejlesztéséhez a neuropátiás fájdalom kezelésére. Ebben az esetben a jobb elülső kismedencei fájdalom lényegében nem változott. Módszerek, például interkostális T10-12, transzforaminális L1, L2, ágyéki szimpatikus vagy celiakia XL-NMA megtalálható ennek a hiányosságnak a orvoslására.

hatásmechanizmus összefoglaló

az állítólagos hatásmechanizmusok összetettek és kétségtelenül multifaktoriálisak.13 mindazonáltal lehetséges, hogy az antinociceptív hatás idővel fokozatosan (azaz közvetlenül vagy az injekció beadása utáni első 10 percben) jelentkezhet, és hogy a CL-HA fizikai pajzsként működik, ezáltal védő rekeszt képez, és a C rost és a Remak köteg afferencia spontán aktivitását tompítja, beleértve az aberráns nociceptív ephapse-t is.14 ezenkívül előfordulhat az akciós potenciál egyidejű depolarizációja annak polianionos jellege és negatív töltésének mérete miatt (hatalmas molekulaméretének, 500 millió Daltonnak 100 GDa-ig terjedő függvénye), amely blokkolja a jel bármilyen transzdukcióját. Hosszú távú hatása az alacsony/nagy molekulatömegű eltérés korrekciójának köszönhető, amely a szubklinikai, regionális gyulladásos válasz TNFa-stimulált gén 6 fehérje modulációját eredményezi. Az extracelluláris neurális mátrix szintjén a diszreguláció stabilizálódik, elősegítve a normális immunneurális keresztbeszélgetés helyreállítását, ezáltal elutasítva azt, amelyről úgy gondolják, hogy a krónikus fájdalom kialakulásának oka.15-18

ezenkívül az idegrendszer bármilyen sérülése vagy sértése deafferentációs fájdalmat okozhat (definíció szerint “súlyos spontán fájdalom a sérüléstől távol eső testrészekben annak ellenére, hogy csökkent vagy nem érzékeny a külső káros ingerekre az adott testrészre (hipoalgézia vagy fájdalomcsillapítás)”19 mivel ez a perifériától az agyig terjedő információvesztést jelent. A bemutatott esetben a szóban forgó fájdalmas régiók ideggyökerei és gerincvelői szegmensei valószínűleg deafferentációt és neuropátiás fájdalmat szenvedtek az endometrium implantátumok által okozott sérülés következtében. Ez a kezdeti sérülés valószínűleg megindította a citokin kaszkád proinflammatorikus, pronociceptív állapotát. E cselekvési mechanizmusok e tekintetben történő teljes megvitatását lásd a szerző korábbi jelentésében.13

Összességében ez az eset részletes áttekintést nyújt a térhálósított hialuronsav célzott neurális mátrix antinocicepciós injekciójának használatáról és technikájáról a thoraco-lumbális, szakrális és jobb oldali nagyobb trochanterikus régió krónikus endometriosis fájdalmának sikeres kezelésében, amely egy 41 éves nőnél fordult elő, aki korábban több endometriosis fájdalommal kapcsolatos műtéten esett át változás nélkül. A bemutatott technika a beteg tartós fájdalomcsillapítását eredményezte, és biztonságos és hatékony módszernek bizonyult ebben a betegben (lásd a beteg saját maga által bejelentett kommentárját alább). Rutinszerű alkalmazását korán meg kell fontolni a fájdalom kezelésére hasonló esetekben.

Betegkommentár

“26 éves koromban hivatalosan súlyos endometriózist diagnosztizáltak nálam. Habár, nagyon biztos vagyok benne, hogy évekkel ezelőtt kezdődött, amikor tizenéves koromban voltam. Az én időszakom, amikor mindig nagyon nehéz áramlás és rendkívül fájdalmas – elég fájdalmas, hogy mindig szükségem van egy-két napra az iskolából vagy a munkából. 18 éves koromban kezdtem el szedni a fogamzásgátló tablettákat, amelyek úgy tűnt, hogy elnyomják a betegség progresszióját vagy legalábbis a tüneteket. Az első gyermekem után, amikor a ciklusom folytatódott, a fájdalom visszatért. Az orvosom ultrahangot, MRI-t és röntgent végzett, hogy megtalálja az okot. Úgy döntött, hogy elvégez egy feltáró laparoszkópiát, és ekkor fedezték fel, hogy súlyos endometriózisom van.

a következő 15 évben még öt hasi műtétem volt. A jobb petefészket eltávolították, a méhemet, a függelékemet, mindkét csövemmel és a méhnyakommal együtt, mert a betegség borította őket. Az endometriózis tovább terjedt és sok ideget károsított a medence területén. Az idegkárosodás súlyos fájdalmat okozott a jobb csípőmben, a hát alsó részén és a medencém területén.

a fájdalom fokozatosan súlyosbodott, havonta néhány napról a mindennapokra nőtt. Számtalan gyógyszert szedtem. A fájdalomcsillapítóktól a hormonokig, a fogamzásgátló tablettákig, az IUD-ig és a legrosszabb egy olyan gyógyszer volt, amely leállította a petefészkeimet, és orvosi menopauzába került. OTC fájdalomcsillapítókat használtam, amíg a gyomrom már nem tudta kezelni őket, valamint a jég, a hő és a helyi lidokain hiába. Egy másik fájdalomkezelő orvos több gyógyszert adott nekem, hogy kipróbáljam, valamint az ideg ablációt—egyik sem segített.

a fájdalom olyan erős volt, hogy a legtöbb nap kénytelen voltam otthon maradni. Nem tudtam gondoskodni az otthonomról vagy a gyermekeimről. Én sem tudtam szexelni, mert túl fájdalmas volt. Amikor több műtét már nem volt lehetőség elkezdtem keresek valakit, hogy segítsen nekem kezelni a fájdalmat. Életem ezen a pontján az életminőségem szörnyű volt. Egy barátom ajánlotta Dr. Campát . Láttam, és elkezdett egy kezelési tervet az injekciókkal. Injekciókat adott a jobb csípőmbe, a derekamba és a medencémbe.

a kezelések nagyon korai szakaszában javulást éreztem. Az injekciók hozná a fájdalom pontszámok egy 9 vagy 10 le a 2 vagy 3. Az egyetlen hátrány az volt, hogy rövid megkönnyebbülés volt. Amíg dolgoztak, újra részt vehettem a családi életben. Hetente egyszer kapom az injekciókat. Az első három és négy nap nagyszerű volt, de a következő két napon a fájdalom visszatért. Bár amíg dolgoztak, tudtam Aktív lenni és közösülni, ami nem volt fájdalmas. Az egyetlen hátrány az volt, hogy a megkönnyebbülés olyan ideiglenes volt.

amikor Dr. Campa elkezdte adni nekem a térhálósított injekciókat, a fájdalomcsillapítás körülbelül 24 órán belül kezdődött. A nagyszerű dolog az volt, hogy hónapokig, nem pedig napokig tartottak! Összehasonlítva a két különböző injekció, a térhálósított injekciók hozta a fájdalom pontszámok 9 vagy 10 a 1 vagy 2. Csak kapok injekciót 6 havonta, vagy úgy, mint a heti volt, így sokkal könnyebb, és az idő, amit mentett vagyok képes szentelni a családomnak. A hosszú távú fájdalomcsillapítás abszolút áldás volt.

a keresztkötéses injekciók előtt az oxikodon és a hidromorfon minimálisan segítené az összes idegfájdalmat és hasi fájdalmat a hegszövetből és az adhéziókból. Az orális fájdalomcsillapítás alig vette le a fájdalmat, és időm nagy részét ágyban vagy a kanapén töltöttem, nem tudtam mozogni. A keresztkötéses injekciók csökkentették a fájdalom szintjét a jobb csípőmben, a hát alsó részén és a kismedencei idegekben ahhoz, hogy az orális fájdalomcsillapítás a hegszövetet és az adhéziós fájdalmat kezelhetőbbé tegye. Továbbra is szedem az oxikodont és a hidromorfont, hogy segítsek a súlyos fájdalomban, amely nem kapcsolódik az ideghez. A hegszövet és az adhéziós fájdalom egy húzó fájdalom az egész kismedencei régióban, de a legintenzívebb fájdalom a jobb alsó medencei régióból származik. Ezt a fájdalmat opioidokkal szabályozzák, ami csökkenti a fájdalom pontszámát 9 vagy 10/ 10-ről körülbelül 6-ra 10-ből.

a térhálósított injekciókkal kezelt területeken a fájdalom legalább 90% – kal jobb. Úgy tűnt, hogy a többi terület javul, de nekem nehéz megmondani, hogy valóban javultak-e, vagy könnyebben kezelhetők-e, mivel a másik fájdalom sokkal jobb.”

– – a szerző által a beteg engedélyével biztosított kommentár.

is szerepelt ebben a Különjelentésben a fájdalom ellátás & kutatás a nők

  • esettanulmány: Neuropátiás kismedencei fájdalom okozta endometriózis
  • kihívások reagálva Vulvodynia
  • MSK fájdalom és álmatlanság a posztmenopauzális nő
  • kommentárok az állam a fájdalom a nők, és a nők fájdalom gyakorlatban, featuring: ACOG Katherine W. McHugh, MD, A Society For Women ‘ s Health Research Amy M. Miller, PhD, és a Johns Hopkins Medicine Tina L. Doshi, MD.

források megtekintése

  1. Rogers PA, et al. Az endometriózis kutatásának prioritásai: ajánlások egy nemzetközi konszenzusos műhelyből. Reprod Sci. 2009;16(4):335-346.
  2. Adamson et al. Megoldások létrehozása az endometriózisban: globális együttműködés a World Endometriosis Research Foundation segítségével. J Endomet. 2010;2(1):3-6.
  3. ASRM. Reproduktív tények-endometriózis: meddőséget okoz? Elérhető: www.reproductivefacts.org. hozzáférés június 25, 2018.
  4. Giudice L. klinikai gyakorlat–endometriózis. N Engl J Med. 2010;24;362(25):2389-98.
  5. Jhu Medicine. Endometriózis. Elérhető: www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/conditions/gynecological_health/endometriosis_85, P00573. hozzáférés június 25, 2018.
  6. Possover M, et al. Laparascopiás terápia endometriosis és érrendszeri beszorulás szakrális plexus esetén. Fertil Steril. 2011;95(2):756-8.
  7. Steinberg JA, et al. A Conus medullaris endometriózisa ciklikus radiculopathiát okoz. J Idegsebészeti Gerinc. 2014;21(5):700-804.
  8. Jeswani S, et al. Endometriózis az ágyéki plexusban, amely utánozza az ideghüvely daganatát. Világ J Oncol. 2011;2(6):314-318.
  9. Campa J. térhálósított hialuronsav-paradigmaváltás a neuropátiás fájdalom kezelésében. Bemutatva: American Academy of Pain Medicine, március 19-22, 2015, National Harbor, MD.
  10. Campa J. XL-NMA térhálósított neurális mátrix Antinocicepció. Justia Védjegyek. Február 09, 2016. Elérhető: https://trademarks.justia.com/865/64/xl-nma-cross-linked-neural-matrix-86564995.html.
  11. Restylane gél , Galderma.
  12. Juv XXL gél , Allergan.
  13. Campa J. lépésenkénti technika A felületes radiális idegfájdalom célzására. Pract Fájdalom Manag. 2017;17(5).
  14. Vorvolakos K, et al. Ionikusan térhálósított hialuronsav: a módosított adhéziós gátgél nedvesítése, kenése és viszkoelaszticitása. Med Eszközök (Auckl). 2011;4:1-10.
  15. Girish KS. et al. Hialuronidáz inhibitorok: biológiai és terápiás perspektíva. Curr Med Chem. 2009;16(18):2261-2288.
  16. Maharjan AS. et al. A nagy és kis molekulatömegű hialuronsav differenciáltan szabályozza az emberi fibrocita differenciálódást. PLoS egy: e26078. 2011;6(10).
  17. Chen W, Abatangelo G. a hialuronán funkciói a sebjavításban. Seb Javítás Regen. 1999;7(2):79-89.
  18. Tajerian M, Clark J. az extracelluláris mátrix szerepe a sérülést követő krónikus fájdalomban. Fájdalom. 2015;156(3):366-370.
  19. Hanakawa T. a deafferentációs fájdalom alapjául szolgáló idegi mechanizmusok: hipotézis neuroimaging szempontból. J Orthop Sci. 2012;17(3):331-335.
  20. Campa J, feltaláló. A térhálósított hialuronsav alkalmazásának indikációja és technikája a fájdalom kezelésében. Minket 9,205,105 B2. December 8, 2015.
  21. Campa J, feltaláló. A térhálósított hialuronsav alkalmazásának indikációja és technikája a fájdalom kezelésében. Aus 2014268530. November 16, 2017.
  22. Devinsky O. a koponya és a perifériás idegek vizsgálata. Churchill Livingstone.1987.
Continue Reading:
lépésenkénti injekciós technika az endometriózissal kapcsolatos neuropátiás kismedencei fájdalom megcélzására

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.