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神経因性骨盤痛の管理のための架橋ヒアルロン酸

ケースプレゼンテーションと注射技術は、子宮内膜症

子宮内膜症、子宮の外の子宮内膜組織の存在は、世界で約176万人の女性に影響を与える頻繁な、エストロゲン関連の状態であり、または1の10歳の女性15と49.1の条件は、診断された人の30-50%で不妊につながる可能性があり、2だけでなく、関連する痛みの複数のタイプが含まれています。: 月経困難症、消化不良、腸および腸の痛み、排尿障害、および慢性腰痛および骨盤痛。

子宮内膜症関連の骨盤痛の管理には、医学的および時には外科的治療が必要である。3つの医学の様相は抑制を含むさまざまなメカニズムによって苦痛の除去で、の指示されます:発火、周期的な卵巣のホルモン解放、estradiolおよび月経。 外科処置は第一線のアプローチとしてまたは医学の失敗の後で使用されるかもしれません。 手術は、以下を含む様々な技術で構成されていてもよいです: 子宮内膜腫インプラントのfulguration、切除、または切除、ならびに直腸膣結節の切除、癒着および神経経路の中断の溶解。4この疾患の臨床病期分類は、所与の症例における治療の選択を助けることが多く、5段階1-最小、段階2-軽度、段階3-中等度、および段階4-重度を含むこ 段階はendometrialインプラント、endometriomasおよび癒着の存在、位置、範囲および厳格に依存しています。

以下の症例は、ステージ4子宮内膜症関連子宮内膜腫インプラントに起因する重度の慢性腰仙および骨盤神経因性疼痛を有する女性を提示し、疼痛制御を改善することができなかった複数の外科的介入を受けた後、架橋ヒアルロン酸(CL-HA)で治療することに成功した。 診断は、筋電図(EMG)マルチレベル腰仙radiculopathy6-8の所見と他の原因のためのネガイメージングワークアップによってサポートされています。 神経因性疼痛を治療するためのCL-HAの使用は、最初に疼痛医学のアメリカアカデミーの2015年年次総会で発表されました。9この治療形態は、架橋神経マトリックス抗侵害受容、または単にXL-NMAとして指定されています。10CL-HAは化学的に架橋されたhyaluronic酸から成っています-グルクロン酸およびNアセチルグルコサミンの繰り返し単位で構成される線形、陰イオンのプロテ

ケース

41歳の女性、G、P、M、A:4、2、2、0、彼女は15年間持っていると説明した永続的な、悪化骨盤と腰痛を提示しました。 痛みは断続的に両下肢を下に放射し、左よりも右に大きく、腰を上に放射する。 全体的に、彼女の痛みは悪化していた;それは過去六年間毎日持続していた,前と後の右大転子の上に局所的な痛みと.

痛みは最初に右下象限で始まり、2000年に子宮内膜症に起因していました。 彼女は六つの子宮内膜症の手術を受けていた(最も最近の6ヶ月前、切除型、変更なし)。 彼女はステータスポスト虫垂切除術、完全な子宮摘出術、残っている左卵巣、右乳癌(7年前)のための腫瘍摘出術と評価のための私たちのセンターに自己言及 痛みは睡眠を妨げ、体重は腸および膀胱機能と同様に安定していた。 浸透時の痛みによる消化不良があった。 感覚や衰弱の喪失はなかったが、痛みが激しくなったときに彼女の足は弱まった。 三年前にトリガーポイント注射と無線周波数除神経を施行したが,救済はなかった。

彼女の現在の鎮痛政権が含まれています:

  • ヒドロモルフォンIR(4mg;1-1 1/2タブ、q.4-6時間、Prn重度の痛み、オキシコドン温存薬として)
  • オキシコドンIR(10mg;1-1 1/2タブ、q.4-6時間、prn重度の痛み)
  • メトカルバモール(750mg;1タブ、qid、prn筋痙攣)。

図1に示すように、自己報告された症状は、前方および後方の骨盤上の痛みを明らかにし、両下肢、前方および後方の側面を膝のすぐ上に放射した。 患者は、左側に示された痛みが参照されたか、または右側にその鏡の原点から放射されたことに留意した(図2に示すように)。 彼女は痛みを次のように説明しました:痛み、鋭く、タイトで、引っ張って、そして一定です。 疼痛スコア強度範囲は(最低-平均-最高)であった:3、5、10/10、長時間の座って、立って、横たわって、触れて、ストレス、運転および/または車両に乗って、掃除機をかけ、引 患者は、”自己決定”、鎮痛薬、休息、熱、寒さ、および胎児の位置に横たわっていることからいくつかの救済を発見した。

患者の神経因性痛みを伴う感覚異常

右股関節および前骨盤領域:

  • この領域からの痛みを伴う感覚異常は、下方向および横方向、前方向、および内側に進行した。

右仙骨領域:

  • S1、S2およびS4の感覚異常は、臀部を横切って前方骨盤に水平に進行した。

  • 最も強かったS3dysesthesiasは、他のものと同じ方向に進行しましたが、S1、S2、S4の下のレベルのように深く感じ、より強烈でした。

初期評価

検査:腹部/骨盤を検査する際に、軽度の触診で、左よりも右に大きい下腹部および骨盤にびまん性の圧痛があった。 膣の金庫は湿っていて、軽く反応的に収縮していましたが、二桁を認めました。 デジタル圧力により,右側腹部-骨盤痛が誘発された。 脊椎を評価する際に、打楽器の圧痛はL2-3からS3-4まで認められ、L5-S1で最大であった。 前部および後部ローディング操縦(ALM/PLM)は、L5-S1で両方とも陽性であった。 しかし,PLMはより重症であり,右腰大腿部および大転子部に痛みが認められた。 右仙骨前頭および大転子上の触診では,神経病原性の存在を支持する追加の痛覚過敏および過痛を明らかにした。

レコードレビュー:3年前からの両方の腰のX線は非contributoryでした。 右下腹部の腸間膜の腫脹は認められなかったが,腸間膜には持続的な硬結があった(間欠性腸間膜捻転または内ヘルニアと考えられた)。病因:患者の病歴、身体的評価、および記録を考慮して、以下の鑑別診断が考慮された。

病因:患者の病歴、身体的評価、および記録を考慮して、以下の鑑別診断:

  1. 子宮内膜症関連-腰仙神経叢症、二次神経障害性疼痛症候群を伴う根根インプラントに続発する
  2. 高腰椎病変、二次根根症を伴う
  3. 間欠的な腸間膜捻転および/または内部ヘルニア、二次内臓疼痛症候群を伴う
  4. 病歴右乳癌(7年前)、腫瘍摘出術による転移プロセス。

新しいテストの順序と結果

上記の鑑別診断を洗練するために、いくつかのテストが注文されました。 診断および結果については、表Iを参照してください。 新しいテスト結果に基づいて、以下の決定が行われました:

  1. 可能性:子宮内膜症関連腰仙神経根屈曲症、EMGプラス二次神経因性疼痛症候群によって示唆されるように、腰/骨盤に言及された痛みを伴う
  2. 見つかりませんまたは解決されません:間欠性腸間膜捻転および/または内部ヘルニア
  3. 見つかりません:転移プロセス。

表1

治療

神経調節の可能性のある部位を局在化するために、患者は、t11、T12、L1、L2、L3、L4、L5、S1、S2、S3の右背皮神経枝(図3参照)に局所麻酔薬(リドカイン2%、プレーン)による差動神経遮断を予定していた。、s4 注:左側の痛み領域は、患者が主要な痛み発生器が右側にあり、それらの部位が痛みを左側に言及していると感じたため、治療されなかった。 ここでステップバイステップの注入技術を参照してください。

図3

前骨盤領域(患者の解説を参照)を除いて、患者は良好な救済を報告し、同じ部位で定期的な注射を開始し、4cc、2%プレーンリドカイン、7.95cc、0.25%プレーンブピバカイン、および0.25mg/0.05cc、硫酸モルヒネ-MSO4(5mg)の注射液を使用して疼痛コントロールを維持した。/cc)、サイトあたり0.5-1.5ccを投与する。 患者は、オピオイドと組み合わせて約7日間の救済を提供したこれらの注射は、乳癌の治療を受けていた母親の主要な介護者として働くことを含む、日々の活動を行う能力を大幅に改善し、子供や家族に傾向があると関連していた。 患者の疼痛の減少は有意であった(図4参照)。

図4

XL-NMA–神経マトリックスAninociception

患者が最初に診療所に提示してから約20ヶ月後、彼女は注射液の体積がリドカイン/ブピバカインの十分の一に減少したことを除いて、同じ技術を使用して、同じ部位でXL-神経マトリックスantinociceptionの最初の試験を受けた。/mso4注射剤を使用しました(これは0.15ccから0.25ccの架橋ヒアルロン酸を変化させ、濃度は20mg/ml(restylane)から24mg/Ml(Juvederm)まで変化させました。11,12患者は副作用が認められず、良好に反応し、仙骨部位では3-4ヶ月、腰部部位では4ヶ月、大転子領域では6.5ヶ月の救済期間を達成した。 患者は90%でCL-HAの注入の後で全面的な改善を評価しました。 疼痛スコアの変化は顕著であった(図5参照)。

図5

その時以来、注入の会議の頻度はリドカイン/ブピバカイン/モルヒネの前の注入物の月ごとの三から四回から、五から半年毎に一度に落ち 副作用はなく、患者はこれまでこのレジメンを継続しています。

Discussion&Recommendations

架橋ヒアルロン酸注射を用いた患者の転帰は成功しましたが、この複雑な物質の作用機序を解明するだけでなく、神経因性疼痛に使用するための追加の技術を開発するために追加の研究が必要です。 この場合,右前骨盤痛は本質的に影響を受けなかった。 この欠点を改善するために、肋間T10-12、経肋間L1、L2、腰椎交感神経または腹腔XL-NMAなどの方法が見出され得る。

行動のメカニズムの概要

意図された行動のメカニズムは複雑であり、疑いの余地はありません。本発明の別の態様では、本発明の抗侵害受容効果は、抗侵害受容効果が、時間の経過とともに段階的に(すなわち、注射後すぐにまたは最初の1 0分に)起こ14さらに、そのポリアニオン性およびその負電荷の大きさ(その巨大な分子サイズ、500万ダルトンから100GDaの関数)による活動電位の同時に脱分極が起こり、 その長期的な効果は、tnfa刺激遺伝子6タンパク質無症状、局所炎症応答の変調をもたらす低/高分子量のミスマッチ補正に起因する可能性があります。 細胞外神経マトリックスのレベルでの調節不全は安定化され、正常な免疫神経クロストークの回復を促進し、それによって慢性疼痛の発症の根本原因であると考えられるものを否定する。15-18

さらに、神経系への傷害または侮辱は、末梢から脳への情報の損失を表すため、”傷害の遠位の身体部分における重度の自発的な痛み”と定義される19。 提示された症例では、問題の痛みを伴う領域の神経根および脊髄セグメントは、子宮内膜インプラントによって引き起こされる損傷の結果として、求心力低下および神経障害性疼痛に苦しんでいた可能性が高い。 それはおそらくサイトカインカスケードの炎症前、pronociceptive状態を開始したこの最初の傷害です。 この点でのこれらの行動メカニズムの完全な議論については、著者の以前の報告書を参照してください。13

全体的に、このケースは、以前に変更なしで複数の子宮内膜症の痛み関連手術を受けていた41歳の女性で発生した胸腰部、仙骨、および右大転子領域の慢性子宮内膜症の痛みの治療に成功した架橋ヒアルロン酸の標的とされた神経マトリックス抗侵害注射の使用と技術を詳細に見て提供します。 提示された技術は、患者の永続的な痛みの軽減をもたらし、この患者において安全で効果的な方法であることが証明された(以下の患者の自己報告 その定期的な使用は、同様の症例で痛みを管理するために早期に考慮されるべきである。

患者のコメント

「私は26歳のときに重度の子宮内膜症と正式に診断されました。 しかし、私はそれが私の十代の若者たちにいたときに数年前に始まったことは非常に確信しています。 常に非常に重い流れと非常に痛みを伴う私の期間—私はいつも学校や仕事から一日か二日を必要とすることを十分に痛みを伴う。 私は18歳のときに避妊薬を服用し始め、それは病気の進行または少なくとも症状を抑制するように見えました。 私は私の最初の子供を持っていた後、私のサイクルが再開したとき、痛みが戻った。 私の医者は原因を見つけることを試みる超音波、Mri、およびx線をしました。 彼女は探索的腹腔鏡検査をすることにしました、そしてそれは彼らが私が重度の子宮内膜症を持っていたことを発見したときです。次の15年間で、私はさらに5回の腹部手術を受けました。

私は次の15年間で、腹部手術を受けました。

彼らは病気で覆われていたので、私の右卵巣は、私の子宮、私の虫垂、私のチューブと私の子宮頸部の両方と一緒に削除されました。 子宮内膜症は広がり続け、私の骨盤領域の多くの神経に損傷を与えました。 神経の損傷は、私の右股関節、腰、および私の骨盤領域に重度の痛みを引き起こしました。痛みは徐々に悪化し、月に数日から毎日に増加しました。

痛みは徐々に悪化しました。 私は数え切れないほどの薬を服用しました。 痛みの薬からホルモン、避妊薬、IUD、最悪の場合は、私の卵巣をシャットダウンし、医学的閉経に私を置く薬でした。 私は私の胃がそれらをもう扱うことができなくなるまでOTCの鎮痛剤、また無駄に氷、熱およびローカルリドカインを使用しました。 別の痛み管理医師は私に試してみるより多くの薬だけでなく、神経切除を与えた—そのどれも助けなかった。痛みは非常に強かったので、ほとんどの日、私は家にいなければなりませんでした。

私は私の家や私の子供の世話をすることができませんでした。 あまりにも辛かったので私もセックスができませんでした。 より多くの手術がもはや選択肢ではなかったとき、私は痛みに対処するのを助けるために誰かを探し始めました。 私の人生のこの時点で、私の人生の質はひどいものでした。 友人がカンパ博士をお勧めしました。 私は彼を見て、彼は注射で治療計画を始めました。 彼は私に私の右のヒップ、低い背部および私の骨盤区域の注入を与えた。治療の非常に早い段階で、私は改善を感じ始めました。

注射は、9または10から2または3に私の痛みのスコアをもたらすでしょう。 唯一の欠点は、それが短い救済だったということでした。 彼らが働いている間、私は再び私の家族の生活に参加することができました。 私は週に一度注射を受けるでしょう。 最初の三日と四日は素晴らしかったが、次の日か二日にわたって痛みが戻ってくるだろう。 彼らが働いている間、私は活発であり、苦痛ではなかった性交を持つことができました。 唯一の欠点は、救済がとても一時的だったということでした。カンパ博士が私に架橋注射を与え始めたとき、痛みの軽減の発症は24時間以内でした。 彼らの素晴らしいところは、彼らが数日ではなく数ヶ月続いたということでした! 二つの異なる注射を比較すると、架橋注射は1または2に9または10の私の痛みのスコアをもたらしました。 毎週と比較して6ヶ月ごとに注射を受けるだけで、私は私の家族に専念することができます保存した時間がはるかに簡単になりました。 長期的な痛みの軽減は、絶対的な祝福となっています。

架橋注射の前に、オキシコドンとヒドロモルホンは、瘢痕組織および癒着からのすべての神経痛および腹痛を最小限に抑えるのに役立つであろう。 口腔鎮痛薬はほとんどすべての痛みの端を取ったと私はベッドや移動することができないソファの上に私の時間のほとんどを費やしました。 クロスリンク注射は、口腔鎮痛薬が瘢痕組織と癒着の痛みをより管理しやすくするのに十分な、私の右股関節、腰部および骨盤領域の神経の痛みのレベ 私は神経関連ではない激しい痛みを助けるためにオキシコドンとハイドロモルホンを取り続けています。 瘢痕組織と癒着の痛みは、私の骨盤領域全体にわたる引っ張りの痛みですが、最も激しい痛みは右下の骨盤領域に由来します。 この痛みはオピオイドで制御され、疼痛スコアを9または10/out of10から約6out of10に低下させる。

架橋注射で治療された領域では、痛みは少なくとも90%良好である。 他の領域はいくつかを改善するように見えましたが、実際に改善されたかどうか、または他の痛みがはるかに優れているので管理が簡単かどうかを”

–患者の許可を得て著者によって提供される解説。

また、痛みのケアに関するこの特別報告書で紹介&女性の研究

  • ケーススタディ: 子宮内膜症によって引き起こされる神経障害性骨盤痛
  • 外陰痛への対応における課題
  • 閉経後の女性におけるMSKの痛みと不眠症
  • 女性の痛み

ソースを表示

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続きを読む:
子宮内膜症関連の神経因性骨盤痛を標的とするステップバイステップの注射技術

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