Articles

Tverrbundet Hyaluronsyre for Behandling av Nevropatisk Bekkensmerte

Case presentasjon og injeksjonsteknikk mål endometriose-relatert smerte.Endometriose, tilstedeværelsen av endometrisk vev utenfor livmoren, er en hyppig, østrogenrelatert tilstand som påvirker ca 176 millioner kvinner i verden, eller 1 av 10 kvinner mellom 15 og 49.1 tilstanden kan føre til infertilitet hos 30 til 50% av de diagnostiserte, 2 samt flere typer relaterte smerter, inkludert: dysmenorrhea, dyspareunia, tarm-og tarmsmerter, dysuri og kronisk lav rygg og bekkenpine.

behandlingen av endometrioserelatert bekkenpine krever medisinsk og til tider kirurgisk behandling.3 Medisinske metoder er rettet mot å lindre smerte gjennom ulike mekanismer, inkludert undertrykkelse av: betennelse, syklisk ovariehormonfrigivelse, østradiol og menstruasjon. Kirurgisk behandling kan brukes som en første linje tilnærming eller etter medisinsk svikt. Kirurgi kan bestå av en rekke teknikker, inkludert: fulguration, excision eller ablation av endometriomimplantater, samt reseksjon av rektovaginale knuter, lysis av adhesjoner og nervebaner avbrudd.4 det skal bemerkes at klinisk oppstart av sykdommen ofte hjelper til med valg av behandling i et gitt tilfelle,5 og kan omfatte: Stadium 1-Minimal, Stadium 2-Mild, Stadium 3-Moderat Og Stadium 4-Alvorlig. Stadiene er avhengig av tilstedeværelse, plassering, omfang og alvorlighetsgrad av endometrieimplantater, endometriomer og adhesjoner.følgende tilfelle presenterer en kvinne med alvorlig, kronisk lumbosakral og bekken nevropatisk smerte på Grunn Av stadium 4 endometriose-relaterte endometriomimplantater, etter å ha gjennomgått flere kirurgiske inngrep som ikke klarte å forbedre smertekontrollen, hvor hun deretter behandles med tverrbundet hyaluronsyre (CL-HA). Diagnosen er støttet av elektromyografi (EMG) funn av multilevel lumbosacral radiculopathy6-8 og en negativ bildebehandling opparbeidelse for andre årsaker. Bruken AV CL-HA for å behandle nevropatisk smerte ble først presentert på Årsmøtet I American Academy Of Pain Medicine i 2015.9 denne formen for behandling er betegnet Som Tverrbundet Nevralmatriks Antinociception, ELLER BARE XL-NMA.10 CL-HA er laget av kjemisk tverrbundet hyaluronsyre-et lineært, anionisk proteoglykanpolysakkarid sammensatt av glukuronsyre og n-acetylglukosamin gjentatte enheter.

Saken

En 41 år gammel kvinne, G, P, M, a: 4, 2, 2, 0, presentert med vedvarende, forverret bekken-og ryggsmerter som hun beskrev å ha i 15 år. Smerten vil periodisk utstråle ned begge nedre ekstremiteter, høyre større enn venstre, og opp nedre rygg. Samlet sett var hennes smerte forverret; det hadde vedvart daglig de siste seks årene, med lokalisert smerte over fremre og bakre høyre større trochanter.Smerte begynte først i høyre nedre kvadrant og ble tilskrevet endometriose i 2000. Hun hadde gjennomgått seks endometriose operasjoner (siste var 6 måneder før, excisional type, ingen endring). Hun var status post-appendektomi, komplett hysterektomi, med venstre eggstokk igjen, lumpectomy for høyre brystkarsinom (7 år tidligere) og selv referert til vårt senter for evaluering. Smerte forstyrret søvn; vekten var stabil, som var tarm – og blærefunksjon. Det var dyspareuni på grunn av smerte ved penetrasjon. Det var ingen tap av følelse eller svakhet, men beina hennes svekket da smerten ble alvorlig. Hun gjennomgikk triggerpunktinjeksjoner og radiofrekvens denervering, tre år før, uten lettelse.

hennes nåværende analgetiske regime inkluderte:Hydromorfon IR (4 mg; 1 til 1 1/2 faner, q. 4 til 6 timer, prn sterke smerter, Som En Oksykodon sparing narkotika)

  • Oksykodon IR (10 mg; 1 til 1 1/2 faner, q. 4 til 6 timer, prn sterke smerter)
  • Metokarbamol (750 mg; 1 tab, qid, prn muskelspasmer).
  • Selvrapporterte symptomer som vist På Figur 1 viste smerter over fremre og bakre bekken, som utstrålte ned begge nedre ekstremiteter, fremre og bakre aspekter, til like over knærne. Pasienten bemerket at smerten angitt til venstre ble henvist eller utstrålet fra speilets opprinnelse til høyre (som vist i Figur 2). Hun beskrev smerten som: vondt, skarpt, stramt, trekk og konstant. Smerteintensitetsområdet var (lavest gjennomsnittlig høyest): 3, til 5, til 10/10, forverret av langvarig sittende, stående, liggende, berøring, stress, kjøring og/eller ridning i et kjøretøy, støvsuging og trekk. Pasienten fant litt lettelse fra «selvbestemmelse», smertestillende medisiner, hvile, varme, kulde og ligge i fosterstilling.

    Pasientens Nevropatiske Smertefulle Dysestesier

    Høyre hofte og fremre bekkenregion:

    • de smertefulle dysestesiene fra denne regionen gikk nedover og lateralt, anteriorly og medialt.

    høyre sakrale region:

    • s1, S2 og S4 dysestesier gikk horisontalt over baken, til det fremre bekkenet.

    • S3-dysestesiene, som var de sterkeste, gikk i samme retning som de andre, men følte seg dypere, som et nivå under S1, S2 og S4, og var mer intense.

    Innledende Vurdering

    Undersøkelse: ved undersøkelse av buk / bekken var det diffus ømhet i nedre hemi-buk og bekken, høyre større enn venstre, med mild palpasjon. Vaginal hvelvet var fuktig, mildt reaktivt innsnevret, men innrømmet to sifre. Ved digitalt trykk overlegent og til høyre ble høyresidig abdomino-bekkenpine fremkalt. Ved vurdering av ryggraden ble perkusjonsmørhet notert Fra L2-3 Til S3-4, størst Ved L5-S1. Den fremre og bakre lastemanøvren (ALM / PLM) var begge positive Ved L5-S1. PLM var imidlertid mer alvorlig, med smerte notert til høyre coxofemoral og større trochanter region. Palpasjon over høyre sakral foramina og større trochanter avslørte ytterligere hyperalgesi og hyperpathia, som støtter tilstedeværelsen av nevropatogenicitet.

    Records review: Røntgen av begge hofter fra 3 år tidligere var ikke-støttende. EN CT-Skanning av abdomen/bekkenet fra to år tidligere bemerket tidligere hevelse av mesenteriet i høyre nedre kvadrant ble ikke sett, selv om det var vedvarende indurasjon i mesenteriet(vurdert: intermitterende mesenterisk tarmslyng eller intern brokk).

    Etiologi: Gitt pasientens historie, fysisk vurdering og journaler ble følgende differensialdiagnoser vurdert:

    1. Endometriose relatert-lumbosakral plexopati, sekundært til radikulære implantater, med sekundært nevropatisk smertesyndrom
    2. høy lumbar lesjon med referert smerte til hofter / bekken, med sekundær radikulopati
    3. Intermitterende mesenterisk tarmslyng og / eller intern brokk, med sekundært visceralt smertesyndrom
    4. Metastatisk prosess på grunn av tidligere høyre brystkreft (7 år tidligere), lumpektomi.

    Nye Tester Bestillinger og Resultater

    for å avgrense de ovennevnte differensialdiagnoser, flere tester ble bestilt. Se tabell I for diagnostikk og resultater. Basert på de nye testresultatene ble følgende bestemmelser gjort:

    1. Sannsynlig: endometriose-relatert lumbosakral radikulopleksopati, som foreslått AV EMG pluss sekundært nevropatisk smertesyndrom, med referert smerte til hofter/bekken
    2. Ikke funnet eller løst: intermitterende mesenterisk tarmslyng og/eller intern brokk
    3. ikke funnet: metastatisk prosess.

    Tabell 1

    Behandling

    for å lokalisere potensielle steder for nevromodulering ble pasienten planlagt for differensiell nevralblokkering med lokalbedøvelse (lidokain 2%, vanlig) ved: høyre dorsale kutane nervegrener (Se Figur 3) Av T11, T12, L1, L2, L3, L4, L5, s1, s2, S3, s4. Merk: de venstre sidede smerteområdene ble ikke behandlet da pasienten følte at de primære smertegeneratorer var til høyre, og at disse stedene refererte smerte til venstre side. Se trinn-for-trinn injeksjonsteknikk her.

    Figur 3

    med unntak av den fremre bekkenregionen (se pasientkommentar) rapporterte pasienten god lindring og begynte periodiske injeksjoner på de samme stedene, med smertekontroll opprettholdt ved bruk av et injektat på: 4 cc, 2% vanlig lidokain; 7,95 cc, 0,25% vanlig bupivakain; og 0,25 mg/0,05 cc, morfinsulfat-MSO4 (5 mg/cc), administrere 0,5 til 1,5 cc per sted. Pasienten fortalte at disse injeksjonene, som ga lindring i ca 7 dager, i kombinasjon med hennes opioider, forbedret hennes evne til å utføre daglige aktiviteter, samt har en tendens til sine barn og familie, inkludert å tjene som den primære omsorgspersonen til moren som ble behandlet for brystkreft. Pasientens reduksjon i smerte var signifikant (Se Figur 4).

    Figur 4

    XL-NMA – Neural Matrix Aninociception

    omtrent 20 måneder Etter at pasienten først ble presentert for klinikken, gjennomgikk hun en innledende studie AV XL-neural matrix antinociception på de samme stedene, ved hjelp av samme teknikk, bortsett fra at volumene av injektatet ble redusert til en tiendedel av lidokainet.bupivakain/mso4 injektat brukt (dette varierte fra 0,15 cc til 0,25 cc kryssbundet hyaluronsyre, med en konsentrasjon som varierte fra 20 mg/ml (restylane) til 24 Mg/Ml (Juvederm) per sted.11,12 pasienten responderte godt, uten bivirkninger registrert, og oppnådde en varighet på lindring på 3 til 4 måneder for sakrale områder, 4 måneder for lumbale områder og 6,5 måneder for større trochanter regionen. Pasienten vurderte total forbedring etter CL-HA-injeksjonene ved 90%. Endring i smertescore var bemerkelsesverdig (Se Figur 5).

    Figur 5

    siden den tiden falt frekvensen av injeksjonsøkter fra tre til fire ganger per måned på forrige injeksjon av lidokain / bupivakain / morfin, til en gang hver fem til seks måneder. Det har ikke vært noen bivirkninger, og pasienten fortsetter med dette regimet til dags dato.

    Diskusjon & Anbefalinger

    mens pasientens utfall ved bruk av tverrbundne hyaluronsyreinjeksjoner var vellykket, er det nødvendig med ytterligere forskning for å belyse virkningsmekanismen av dette komplekse stoffet, samt å utvikle ytterligere teknikker for bruk i nevropatisk smerte. I dette tilfellet var den høyre fremre bekkenpinen i hovedsak upåvirket. Metoder som en intercostal T10-12, transforaminal L1, L2, lumbar sympatisk ELLER celiac XL-NMA kan bli funnet å rette opp denne mangelen.

    Handlingsmekanisme Sammendrag

    Påståtte virkningsmekanismer er komplekse og uten tvil multifaktorielle.13 likevel er det mulig at den antinociceptive effekten kan oppstå på en trinnvis måte over tid (dvs. umiddelbart eller i løpet av de første 10 minuttene etter injeksjon), og AT CL-HA virker som et fysisk skjold, og dermed danner et beskyttende kammer og blunting spontan aktivitet Av c fiber Og Remak bunt afferency, inkludert avvikende nociceptive ephapse.14 i tillegg kan samtidig depolarisering av handlingspotensialet på grunn av dets polyanioniske natur og størrelsen på dets negative ladning (en funksjon av dets massive molekylstørrelse, 500 millioner dalton til 100 GDa), som blokkerer enhver signaloverføring, forekomme. Dens langsiktige effekt kan skyldes lav / høy molekylvekt feilmatchkorreksjon som resulterer i TNFa-stimulert gen 6-proteinmodulasjon av den subkliniske, regionale inflammatoriske responsen. Dysregulering på nivået av den ekstracellulære nevrale matrisen stabiliseres, og fremmer en restaurering av det normale immunoneurale kryss-snakk, og derved negerer det som antas å være grunnårsaken til utviklingen av kronisk smerte.15-18

    videre kan enhver skade eller fornærmelse mot nervesystemet forårsake deafferentasjonssmerter (definert som «alvorlig spontan smerte i kroppsdeler som er distale for skaden til tross for redusert eller ingen følsomhet overfor ytre skadelige stimuli til den kroppsdelen (hypoalgesi eller analgesi)»19 da det representerer et tap av informasjon fra periferien til hjernen. I det foreliggende tilfelle led nerverøttene og ryggmargssegmentene i de smertefulle områdene i spørsmålet sannsynligvis deafferentasjon og nevropatisk smerte som følge av skade forårsaket av endometrieimplantatene. Det er denne første skaden som sannsynligvis initierte cytokinkaskadens proinflammatoriske, pronociceptive tilstand. For en fullstendig diskusjon av disse virkningsmekanismer i denne forbindelse, se forfatterens forrige rapport.13

    Samlet gir denne saken en detaljert titt på bruk og teknikk for målrettet nevral matrix antinociception injeksjon av tverrbundet hyaluronsyre i vellykket behandling av kronisk endometriose smerte av thoraco-lumbal, sakral og høyre større trochanteric region som skjedde i en 41-årig kvinne som tidligere hadde gjennomgått flere endometriose smerterelaterte operasjoner uten endring. Teknikken som presenteres har resultert i pasientens varige smertelindring, og viste seg å være en sikker og effektiv metode hos denne pasienten (Se Pasientens selvrapporterte kommentar nedenfor). Rutinemessig bruk bør vurderes tidlig for å håndtere smerte i lignende tilfeller.

    Pasientkommentar

    » jeg ble offisielt diagnostisert med alvorlig endometriose da jeg var 26 år gammel. Selv om jeg er veldig sikker på at det startet år før da jeg var i tenårene mine. Mine perioder hvor alltid veldig tung flyt og ekstremt smertefull-smertefull nok til at jeg alltid ville trenge en dag eller to fri fra skole eller jobb. Jeg begynte å ta p-piller da jeg var 18, og det syntes å undertrykke sykdomsprogresjonen eller i det minste symptomene. Etter at jeg hadde mitt første barn, da syklusen min gjenopptok, kom smerten tilbake. Legen min gjorde ultralyd, Mr og røntgenstråler som prøvde å finne årsaken. Hun bestemte seg for å gjøre en utforskende laparoskopi, og det var da de oppdaget at jeg hadde alvorlig endometriose.

    I løpet av de neste 15 årene hadde jeg fem flere abdominale operasjoner. Min høyre eggstokk ble fjernet, livmoren min, vedlegget mitt, sammen med begge mine rør og livmorhalsen min fordi de var dekket av sykdommen. Endometriosen fortsatte å spre seg og gjøre skade på mange nerver i bekkenområdet. Nerveskaden forårsaket alvorlig smerte i høyre hofte, lav rygg og bekkenområdet.

    smerten ble gradvis verre, økende fra noen dager i måneden til hver dag. Jeg ble satt på utallige medisiner. Fra smerte meds til hormoner, p-piller, LUD og det verste var en medisin som stengte eggstokkene mine og satte meg i medisinsk overgangsalder. JEG brukte OTC smertestillende midler til magen min ikke kunne håndtere dem lenger, så vel som is, varme og lokal lidokain til ingen nytte. En annen smertebehandling lege ga meg flere medisiner for å prøve så vel som nerve ablation—ingen som hjalp.

    smerten var så intens at jeg de fleste dager ble tvunget til å bli hjemme. Jeg klarte ikke å ta vare på hjemmet mitt eller barna mine. Jeg kunne heller ikke ha sex fordi det var for smertefullt. Når mer kirurgi ikke lenger var et alternativ, begynte jeg å søke noen til å hjelpe meg med å håndtere smerten. På dette tidspunktet i livet mitt var livskvaliteten min forferdelig. En venn anbefalte Dr. Campa . Jeg så ham og han startet en behandlingsplan med injeksjonene. Han ga meg injeksjoner i høyre hofte, lav rygg og bekkenområdet mitt.

    Veldig tidlig i behandlingene begynte jeg å føle forbedring. Injeksjonene ville bringe min smerte score fra en 9 eller 10 ned til en 2 eller 3. Den eneste ulempen var at det var kort lettelse. Mens de jobbet var jeg i stand til å begynne å delta i mitt familieliv igjen. Jeg ville få injeksjonene en gang i uken. De første tre og fire dagene var gode, men i løpet av neste dag eller to ville smerten komme tilbake. Selv om de jobbet, kunne jeg være aktiv og ha samleie som ikke var smertefullt. Den eneste ulempen var at lettelsen var så midlertidig.

    Da Dr. Campa begynte å gi meg de tverrbundne injeksjonene, var utbruddet av smertelindring innen 24 timer eller så. Det fine med dem var at de varte i måneder ikke dager! Sammenligning av de to forskjellige injeksjonene brakte de tverrbundne injeksjonene mine smertescore på 9 eller 10 til 1 eller 2. Bare å få injeksjoner hver 6. måned eller så i forhold til ukentlig har vært så mye lettere, og tiden jeg sparte, er jeg i stand til å vie til familien min. Den langsiktige smertelindringen har vært en absolutt velsignelse.

    før cross-link injeksjoner, oksykodon og hydromorfon ville hjelpe minimalt med alle nerve smerte og magesmerter fra arrvev og sammenvoksninger. Den orale smertestillende medisinen tok knapt kanten av all smerte, og jeg tilbrakte mesteparten av tiden min i sengen eller på sofaen ute av stand til å bevege seg. Cross-link injeksjoner brakt ned min smerte nivåer i min høyre hofte, lav rygg og bekken nerver nok til at oral smertestillende medisiner gjort arrvev og vedheft smerte mer håndterlig. Jeg fortsetter å ta oksykodon og hydromorfon for å hjelpe med alvorlig smerte som ikke er nerverelatert. Arrvev og adhesjonssmerter er en trekkssmerte over hele bekkenregionen, men den mest intense smerten stammer fra nedre høyre bekkenregion. Denne smerten er kontrollert med opioider, noe som senker smertescoren fra en 9 eller 10 / ut av 10 til omtrent en 6 av 10.

    i de områdene som behandles med tverrbundne injeksjoner, er smerten minst 90% bedre. De andre områdene syntes å forbedre noen, men det er vanskelig for meg å fortelle om de faktisk forbedret eller om de er lettere å håndtere siden den andre smerten er så mye bedre.»

    –Kommentar gitt av forfatteren med pasientens tillatelse.

    også omtalt i Denne spesielle rapporten Om Smertebehandling & Forskning hos Kvinner

    • Case Study: Neuropatisk Bekkenpine Forårsaket Av Endometriose
    • Utfordringer I Å Svare På Vulvodynia
    • Msk Smerte og Søvnløshet Hos Postmenopausal Kvinne
    • Kommentarer Til Tilstanden Av Smerte Hos Kvinner og Kvinner I Smertepraksis, med: ACOGS Katherine W. McHugh, MD, Society For Women ‘S Health Research Amy M. Miller, PhD, Og Johns Hopkins Medicine’ S Tina L. Doshi, MD.

    Vis Kilder

    1. Rogers PA, et al. Prioriteringer for endometrioseforskning: anbefalinger fra et internasjonalt konsensusverksted. Reprod Sci. 2009;16(4):335-346.
    2. Adamson et al. Opprette løsninger i endometriose: globalt samarbeid gjennom World Endometriosis Research Foundation. J Endomet. 2010;2(1):3-6.
    3. ASRM. Reproduktive Fakta-Endometriose: forårsaker det infertilitet? Tilgjengelig på: www.reproductivefacts.org. Besøkt 25.juni 2018.
    4. Giudice L. Klinisk Praksis-Endometriose. N Engl J Med. 2010;24;362(25):2389-98.
    5. Jhu Medisin. Endometriose. Tilgjengelig på: www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/conditions/gynecological_health/endometriosis_85, P00573. Besøkt 25.juni 2018.
    6. Possover M, et al. Laparaskopisk terapi for endometriose og vaskulær entrapment sakral plexus. Fertil Steril. 2011;95(2):756-8.
    7. Steinberg JA, et al. Endometriose av conus medullaris forårsaker syklisk radikulopati. J Nevrokirurg Ryggraden. 2014;21(5):700-804.
    8. Jeswani S, et al. Endometriose I Lumbar Plexus Ligne En Nerve Skjede Svulst. Verden J Oncol. 2011;2(6):314-318.
    9. Campa J. Tverrbundet hyaluronsyre—et paradigmeskifte i behandlingen av nevropatisk smerte. Presentert På: American Academy Of Pain Medicine, Mars 19-22, 2015, National Harbor, MD.
    10. Campa J. XL-Nma Tverrbundet Nevral Matrise Antinociception. Justia Varemerker. Februar 09, 2016. Tilgjengelig på: https://trademarks.justia.com/865/64/xl-nma-cross-linked-neural-matrix-86564995.html.
    11. Restylane Gel, Galderma.
    12. Juvé Gel, Allergan.
    13. Campa J. Trinnvis Teknikk For Å Målrette Overfladisk Radial Nerve Smerte. Pract Smerte Manag. 2017;17(5).
    14. Vorvolakos K, et al. Ionisk tverrbundet hyaluronsyre: fukting, smøring og viskoelastisitet av en modifisert adhesjonsbarriergel. Med Enheter (Auckl). 2011;4:1-10.
    15. Girish KS. et al. Hyaluronidasehemmere: et biologisk og terapeutisk perspektiv. Currr Med Chem. 2009;16(18):2261-2288.
    16. Maharjan AS. et al. Hyaluronsyre med høy og lav molekylvekt regulerer differensielt human fibrocytdifferensiering. PLoS One: e26078. 2011;6(10).
    17. Chen W, Abatangelo G. funksjoner av hyaluronan i sårreparasjon. Sår Reparasjon Regen. 1999;7(2):79-89.Tajerian M, Clark J. rollen til den ekstracellulære matrisen i kronisk smerte etter skade. Smerte. 2015;156(3):366-370.Hanakawa T. Nevrale mekanismer underliggende deafferentasjons smerte: en hypotese fra et neuroimaging perspektiv. J Orthop Sci. 2012;17(3):331-335.
    18. Campa J, Oppfinner. Indikasjon og teknikk for bruk av tverrbundet hyaluronsyre i behandling av smerte. US 9,205,105 B2. 8. desember 2015.
    19. Campa J, Oppfinner. Indikasjon og teknikk for bruk av tverrbundet hyaluronsyre i behandling av smerte. Aus 2014268530. 16. November 2017.
    20. Devinsky O. Undersøkelse av Kraniale Og Perifere Nerver. Churchill Livingstone.1987.
    Fortsett Å Lese:
    Trinn-For-Trinn Injeksjonsteknikk For Å Målrette Endometriose-Relatert Nevropatisk Bekkenpine

    Legg igjen en kommentar

    Din e-postadresse vil ikke bli publisert.