Articles

Cross-Linked hyaluronzuur voor de behandeling van neuropathische bekkenpijn

Case presentation en injectietechniek richt zich op endometriose-gerelateerde pijn.

endometriose, de aanwezigheid van endometriumweefsel buiten de baarmoeder, is een frequente, oestrogeengerelateerde aandoening die ongeveer 176 miljoen vrouwen in de wereld treft, of 1 op de 10 vrouwen in de leeftijd van 15 tot 49 jaar. 1 de aandoening kan leiden tot onvruchtbaarheid bij 30 tot 50% van de gediagnosticeerde patiënten, 2 evenals tot meerdere soorten gerelateerde pijn waaronder: dysmenorroe, dyspareunie, darm-en darmpijn, dysurie, en chronische lage rug-en bekkenpijn.

de behandeling van endometriose-gerelateerde bekkenpijn vereist medische en soms chirurgische therapie.3 De Medische modaliteiten zijn gericht op het verlichten van pijn door diverse mechanismen, met inbegrip van de afschaffing van: ontsteking, cyclische ovariale hormoonversie, estradiol, en menses. Chirurgische behandeling kan worden gebruikt als een eerstelijns aanpak of na medisch falen. Chirurgie kan bestaan uit een verscheidenheid van technieken, waaronder: fulguratie, excisie, of ablatie van endometrioma implantaten, evenals resectie van rectovaginale knobbeltjes, lysis van adhesie en zenuwbanen onderbreking.4 opgemerkt moet worden dat klinische stadiëring van de ziekte vaak helpt bij de selectie van de behandeling in een bepaald geval,5 en kan omvatten: Stadium 1-minimaal, Stadium 2-Mild, stadium 3-matig en stadium 4-ernstig. De stadia zijn afhankelijk van de aanwezigheid, plaats, omvang en strengheid van endometrial implantaten, endometriomas, en adhesie.

het volgende geval toont een vrouw met ernstige, chronische lumbosacrale en bekken neuropathische pijn als gevolg van stadium 4 endometriose-gerelateerde endometrioomimplantaten, na meerdere chirurgische ingrepen te hebben ondergaan die haar pijnbeheersing niet verbeterden, waarbij ze vervolgens met succes wordt behandeld met cross-linked hyaluronzuur (CL-HA). De diagnose wordt ondersteund door elektromyografie (EMG) bevindingen van multilevel lumbosacrale radiculopathy6-8 en een negatieve imaging workup voor andere oorzaken. Het gebruik van CL-HA om neuropathische pijn te behandelen werd aanvankelijk voorgesteld op de jaarlijkse bijeenkomst van 2015 van de American Academy of Pain Medicine.9 Deze vorm van behandeling wordt aangeduid als Cross-Linked neurale Matrix Antinociception, of gewoon XL-NMA.10 CL-HA is gemaakt van chemisch Vernet hyaluronzuur-een lineair, anionisch proteoglycaanpolysacharide samengesteld uit glucuronzuur en N – acetylglucosamine herhalende eenheden.

het geval

een 41-jarige vrouw, G, P, M, A: 4, 2, 2, 0, vertoonde aanhoudende, verergerende pijn in het bekken en in de lage rug, die zij beschreef gedurende 15 jaar. De pijn zou met tussenpozen naar beide onderste ledematen stralen, rechts groter dan links, en naar haar onderrug. Over het algemeen werd haar pijn verergerd; het had de afgelopen zes jaar dagelijks aan gehouden, met gelokaliseerde pijn over de voorste en achterste rechter grotere trochanter.

pijn begon aanvankelijk in het rechteronderkwadrant en werd toegeschreven aan endometriose in 2000. Ze had zes endometriose operaties ondergaan (meest recente was 6 maanden voorafgaand, excisional type, geen verandering). Ze was status post-appendectomie, volledige hysterectomie, met linker eierstok resterende, lumpectomie voor rechter borstcarcinoom (7 jaar eerder) en zelf verwezen naar ons Centrum voor evaluatie. Pijn verstoorde de slaap; het gewicht was stabiel, evenals de darm-en blaasfunctie. Er was dyspareunie als gevolg van pijn bij penetratie. Er was geen verlies van gevoel of zwakte, maar haar benen verzwakte toen de pijn ernstig werd. Ze onderging trigger point injecties en radiofrequentie denervatie, drie jaar daarvoor, zonder verlichting.

haar huidige analgetische regime omvatte:

  • Hydromorfone IR (4 mg; 1 tot 1 1/2 tab, q. 4 tot 6 uur, PRN ernstige pijn, als een Oxycodonsparend geneesmiddel)
  • Oxycodone IR (10 mg; 1 tot 1 1/2 tab, q. 4 tot 6 uur, PRN ernstige pijn)
  • Methocarbamol (750 mg; 1 tab, qid, prn spierspasmen).

zelf gemelde symptomen, zoals weergegeven in Figuur 1, toonden pijn in het voorste en achterste bekken, die beide onderste ledematen, anterieure en posterieure aspecten, naar beneden uitstraalde tot net boven de knieën. De patiënt merkte op dat de links aangegeven pijn werd doorverwezen of uitstralend van de spiegel oorsprong aan de rechterkant (zoals weergegeven in Figuur 2). Ze beschreef de pijn als: pijn, scherp, strak, trekken en constant. De intensiteit van de pijnscore was (laagste-gemiddelde-hoogste): 3, tot 5, tot 10/10, verergerd door langdurig zitten, staan, liggen, aanraken, stress, rijden en/of rijden in een voertuig, Stofzuigen en trekken. De patiënt vond enige verlichting van “zelfbeschikking”, pijnmedicatie, rust, warmte, kou en liggen in een foetale positie.

neuropathische pijnlijke Dysesthesieën

rechterheup en voorste bekkengebied:

  • de pijnlijke dysesthesieën uit dit gebied gingen naar beneden en lateraal, naar voren, en mediaal.

rechts sacraal gebied:

  • De dysesthesie van S1, S2 en S4 ging horizontaal over de bil, naar het voorste bekken.

  • de S3 dysesthesieën, die het sterkst waren, gingen in dezelfde richting als de anderen, maar voelden dieper aan, zoals een niveau onder S1, S2 en S4, en waren intenser.

initiële beoordeling

onderzoek: bij onderzoek van de buik / het bekken was er een diffuse gevoeligheid voor de onderste Hemi-buik en het bekken, rechts groter dan links, met lichte palpatie. De vaginale kluis was vochtig, licht reactief ingesnoerd, maar gaf twee vingers toe. Bij digitale druk boven en naar rechts, rechtszijdige abdomino-bekkenpijn werd opgeroepen. Bij de beoordeling van de wervelkolom werd percussiegevoeligheid opgemerkt van L2-3 tot S3-4, het grootst bij L5-S1. De anterior en posterior loading manoeuvre (ALM/PLM) waren beide positief bij L5-S1. Echter, de PLM was ernstiger, met pijn genoteerd aan de juiste coxofemorale en grotere trochanter regio. Palpatie over rechter sacrale foramina en grotere trochanter onthulde extra hyperalgesie en hyperpathie, ondersteunend de aanwezigheid van neuropathogeniciteit.

Records beoordeling: X-ray van beide heupen van 3 jaar eerder waren niet contributant. Een CT-Scan van de buik/bekken van twee jaar eerder waargenomen eerdere zwelling van het mesenterium in het rechteronderkwadrant werd niet gezien, hoewel er sprake was van aanhoudende verharding in het mesenterium (beschouwd als: intermitterende mesenterische volvulus of interne hernia).

etiologie: gezien de voorgeschiedenis van de patiënt, de fysieke beoordeling en de gegevens, werden de volgende differentiële diagnoses overwogen::

  1. endometriose gerelateerd-lumbosacrale plexopathie, secundair aan radiculaire implantaten, met secundair neuropathisch pijnsyndroom
  2. hoge lumbale laesie met gerefereerde pijn aan heupen/bekken, met secundaire radiculopathie
  3. intermitterende mesenterische volvulus en/of interne hernia, met secundair visceraal pijnsyndroom
  4. gemetastaseerd proces als gevolg van een voorgeschiedenis van rechterborst kanker (7 jaar daarvoor), lumpectomie.

nieuwe Tests Orders en resultaten

om de bovengenoemde differentiële diagnoses te verfijnen, werden verschillende tests besteld. Zie tabel I voor diagnostiek en resultaten. Op basis van de nieuwe testresultaten werden de volgende bepalingen uitgevoerd:

  1. waarschijnlijk: endometriose-gerelateerde lumbosacrale radiculoplexopathie, zoals gesuggereerd door EMG plus secundair neuropathisch pijnsyndroom, met gerefereerde pijn aan heupen/bekken
  2. niet gevonden of opgelost: intermitterende mesenterische volvulus en/of interne hernia
  3. niet gevonden: gemetastaseerd proces.

Tabel 1

behandeling

om mogelijke plaatsen voor neuromodulatie te lokaliseren, was de patiënt gepland voor differentiële neurale blokkade met lokaal verdovingsmiddel (lidocaïne 2%, Normaal) bij: rechter dorsale cutane zenuwtakken (zie Figuur 3) van T11, T12, L1, L2, L3, L4, L5, S1, S2, S3, S4. Opmerking: de linkszijdige pijngebieden werden niet behandeld aangezien de patiënt voelde dat de primaire pijngeneratoren aan de rechterkant waren, en dat die plaatsen pijn naar de linkerkant verwezen. Zie hier de stapsgewijze injectietechniek.

Figuur 3

Met uitzondering van de voorste bekken (zie patiënt commentaar), de patiënt gemeld goede verlichting en begon periodieke injecties op dezelfde sites, met pijnbestrijding onderhouden met behulp van een injectate van: 4 cc, 2% normaal lidocaine; 7.95 cc, 0.25% normaal bupivacaine; en 0,25 mg/0.05 cc, morfine sulfaat-MSO4 (5 mg/cc), het toedienen van 0,5 tot 1,5 cc per site. De patiënt vertelde dat deze injecties, die ongeveer 7 dagen verlichting boden, in combinatie met haar opioïden haar vermogen om dagelijkse activiteiten uit te voeren aanzienlijk verbeterden, evenals de zorg voor haar kinderen en familie, waaronder het dienen als de primaire verzorger van haar moeder die een behandeling voor borstkanker onderging. De pijnvermindering van de patiënt was significant (zie Figuur 4).

Afbeelding 4

XL-NMA – Neurale Matrix Aninociception

Ongeveer 20 maanden nadat de patiënt voor het eerst gepresenteerd aan de kliniek, onderging ze een eerste proef van XL-neurale matrix antinociception op dezelfde locatie, met dezelfde techniek, met uitzondering van de volumes van de injectate werden gereduceerd tot één tiende van de lidocaine/bupivacaine/MSO4 injectate gebruikt (dit varieerde van 0.15 cc tot 0,25 cc cross-linked hyaluronzuur, met een concentratie variërend van 20 mg/ml (Restylane) 24 mg/ml (Juvederm) per site.De patiënt reageerde goed, zonder bijwerkingen, en bereikte een duur van verlichting van 3 tot 4 maanden voor de sacrale plaatsen, 4 maanden voor de lumbale plaatsen en 6,5 maanden voor de grotere regio trochanter. De patiënt beoordeelde de algehele verbetering na de CL-HA injecties met 90%. De verandering in pijnscores was opmerkelijk (zie Figuur 5).

Figuur 5

sinds die tijd daalde de frequentie van de injectiesessies van drie tot vier keer per maand bij de vorige injectie met lidocaïne/bupivacaine/morfine, tot eens per vijf tot zes maanden. Er zijn geen bijwerkingen geweest en de patiënt zet dit regime tot op heden voort.

discussie & aanbevelingen

hoewel het resultaat van de patiënt met behulp van cross-linked hyaluronzuurinjecties succesvol was, is aanvullend onderzoek nodig om het werkingsmechanisme van deze complexe stof op te helderen en aanvullende technieken te ontwikkelen voor het gebruik ervan bij neuropathische pijn. In dit geval was de rechter voorste bekkenpijn in wezen onaangetast. Methoden zoals een intercostale T10-12, transforaminal L1, L2, lumbale sympathische of coeliakie XL-NMA kan worden gevonden om deze tekortkoming te verhelpen.

werkingsmechanisme samenvatting

vermeende werkingsmechanismen zijn complex en ongetwijfeld multifactorieel.13 niettemin is het mogelijk dat het antinociceptieve effect stapsgewijs in de tijd (d.w.z. onmiddellijk of in de eerste 10 minuten na injectie) kan optreden en dat de CL-HA fungeert als een fysiek Schild, waardoor een beschermend compartiment wordt gevormd en spontane activiteit van afferentie van C-vezel en Remak-bundels, inclusief afwijkende nociceptieve ephapse, wordt afgeremd.14 bovendien kan gelijktijdige depolarisatie van het actiepotentiaal optreden vanwege zijn polyanionische aard en de grootte van zijn negatieve lading (een functie van zijn massieve moleculaire grootte, 500 miljoen Dalton tot 100 GDa), waardoor elke signaaltransductie wordt geblokkeerd. Het effect op lange termijn kan het gevolg zijn van een mismatchcorrectie met laag/hoog moleculair gewicht, resulterend in TNFa-gestimuleerde Gen 6-eiwitmodulatie van de subklinische, regionale ontstekingsreactie. Dysregulatie op het niveau van de extracellulaire neurale matrix wordt gestabiliseerd, het bevorderen van een herstel van de normale immunoneurale cross-talk, waardoor wordt ontkend wat wordt verondersteld om de oorzaak voor de ontwikkeling van chronische pijn.Bovendien kan elke verwonding of belediging van het zenuwstelsel deaffertiepijn veroorzaken (gedefinieerd als “ernstige spontane pijn in lichaamsdelen die distaal zijn van de verwonding, ondanks verminderde of geen gevoeligheid voor externe schadelijke stimuli voor dat lichaamsdeel (hypoalgesie of analgesie)”19, omdat het een verlies van informatie van de periferie naar de hersenen betekent. In het onderhavige geval hebben de zenuwwortels en de segmenten van het ruggenmerg van de pijnlijke regio ‘ s in kwestie waarschijnlijk deaffertatie en neuropathische pijn geleden als gevolg van letsel veroorzaakt door de endometriumimplantaten. Het is deze eerste verwonding die waarschijnlijk de pro-inflammatoire, pronociceptieve toestand van de cytokinecascade heeft veroorzaakt. Voor een volledige bespreking van deze mechanismen van actie in dit verband, zie het vorige rapport van de auteur.In het algemeen geeft dit geval een gedetailleerd overzicht van het gebruik en de techniek van gerichte neurale matrix antinociceptieinjectie van cross-linked hyaluronzuur in de succesvolle behandeling van chronische endometriosepijn van de thoraco-lumbale, sacrale en rechter Grotere trochanterische regio die optrad bij een 41-jarige vrouw die eerder meerdere endometriose pijn gerelateerde operaties zonder verandering had ondergaan. De gepresenteerde techniek heeft geresulteerd in blijvende pijnverlichting van de patiënt, en bleek een veilige en effectieve methode te zijn bij deze patiënt (zie de patiënt zelf-gerapporteerde commentaar hieronder). Het routinematige gebruik ervan moet vroeg worden overwogen om pijn in vergelijkbare gevallen te behandelen.

Patiëntcommentaar

” Ik werd officieel gediagnosticeerd met ernstige endometriose toen ik 26 jaar oud was. Hoewel, ik ben er zeker van dat het jaren eerder begon toen ik in mijn tienerjaren was. Mijn menstruaties waren altijd erg zwaar en extreem pijnlijk-pijnlijk genoeg dat ik altijd een dag of twee vrij van school of werk nodig zou hebben. Ik begon met het nemen van anticonceptiepillen toen ik 18 was en dat leek de progressie van de ziekte of op zijn minst de symptomen te onderdrukken. Nadat ik mijn eerste kind had, toen mijn cyclus weer begon, keerde de pijn terug. Mijn dokter deed echo ‘s, MRI’ s en röntgenfoto ‘ s om de oorzaak te vinden. Ze besloot een laparoscopie te doen en toen ontdekten ze dat ik ernstige endometriose had.in de volgende 15 jaar onderging ik nog vijf abdominale operaties. Mijn rechter eierstok werd verwijderd, mijn baarmoeder, mijn blindedarm, samen met mijn beide tubes en mijn baarmoederhals omdat ze bedekt waren met de ziekte. De endometriose bleef zich verspreiden en deed schade aan vele zenuwen in mijn bekkengebied. De zenuwbeschadiging veroorzaakte ernstige pijn in mijn rechterheup, lage rug en mijn bekkengebied.

de pijn werd geleidelijk erger en nam toe van een paar dagen per maand tot elke dag. Ik kreeg talloze medicijnen. Van pijnmedicatie tot hormonen, anticonceptiepillen, spiraaltje en het ergste was een medicijn dat mijn eierstokken stopte en me in de medische menopauze bracht. Ik gebruikte OTC-pijnstillers totdat mijn maag ze niet meer kon verwerken, evenals ijs, warmte en lokale lidocaïne zonder resultaat. Een andere pijn management arts gaf me meer medicijnen om te proberen, evenals zenuw ablatie – geen van die hielp.

de pijn was zo intens dat ik de meeste dagen gedwongen werd om thuis te blijven. Ik was niet in staat om voor mijn huis of mijn kinderen te zorgen. Ik was ook niet in staat om seks te hebben omdat het te pijnlijk was. Toen meer chirurgie was niet langer een optie begon ik op zoek naar iemand om me te helpen omgaan met de pijn. Op dit punt in mijn leven was mijn levenskwaliteit verschrikkelijk. Een vriend heeft Dr. Campa aanbevolen . Ik zag hem en hij begon een behandelplan met de injecties. Hij gaf me injecties in mijn rechter heup, onderrug en mijn bekkengebied.

zeer vroeg in de behandelingen begon ik verbetering te voelen. De injecties brengen mijn pijnscores van een 9 of 10 naar een 2 of 3. Het enige nadeel was dat het kort reliëf was. Terwijl ze aan het werk waren was ik in staat om weer deel te nemen aan mijn gezinsleven. Ik kreeg de injecties één keer per week. De eerste drie en vier dagen waren geweldig, maar over de volgende dag of twee de pijn zou terugkeren. Hoewel, terwijl ze aan het werk waren, kon ik actief zijn en geslachtsgemeenschap hebben die niet pijnlijk was. Het enige nadeel was dat de verlichting zo tijdelijk was.

toen Dr. Campa begon met het toedienen van de Vernet injecties, begon de pijnverlichting binnen ongeveer 24 uur. Het mooie van hen was dat ze duurde maanden niet dagen! Door de twee verschillende injecties te vergelijken, brachten de gekoppelde injecties mijn pijnscores van 9 of 10 naar een 1 of 2. Alleen het krijgen van injecties om de 6 maanden of zo in vergelijking met wekelijks is zo veel gemakkelijker en de tijd die ik heb bespaard ik ben in staat om te besteden aan mijn familie. De langdurige pijnbestrijding is een absolute zegen geweest.

vóór de cross-link injecties zouden oxycodon en hydromorfon minimaal helpen bij alle zenuwpijn en buikpijn van het littekenweefsel en verklevingen. De orale pijnmedicatie nam nauwelijks de rand van alle pijn en ik bracht het grootste deel van mijn tijd in bed of op de bank niet in staat om te bewegen. De cross-link injecties brachten mijn pijn niveaus in mijn rechter heup, lage rug en bekkengebied zenuwen genoeg dat de orale pijnmedicatie maakte het littekenweefsel en adhesiepijn beter beheersbaar. Ik blijf oxycodon en hydromorfon nemen om te helpen met de ernstige pijn die niet zenuw gerelateerd is. Het littekenweefsel en de adhesiepijn is een trekkende pijn over mijn hele bekkengebied, maar de meest intense pijn komt uit het rechterbenedengebied. Deze pijn wordt onder controle gehouden met opioïden, wat de pijnscore verlaagt van een 9 of 10/ van de 10 tot ongeveer een 6 van de 10.

in de gebieden behandeld met de Vernet injecties is de pijn ten minste 90% beter. De andere gebieden leek wat te verbeteren, maar het is moeilijk voor mij om te zeggen of ze daadwerkelijk verbeterd of dat ze gemakkelijker te beheren, omdat de andere pijn is zo veel beter.”

– commentaar verstrekt door de auteur met toestemming van de patiënt.

ook opgenomen in dit speciaal rapport over Pijnverzorging & onderzoek bij vrouwen

  • casestudy: Neuropathische bekkenpijn veroorzaakt door endometriose
  • Challenges in Responding to Vulvodynia
  • MSK Pain and Insomnia in the Post-Menopausal Woman
  • Commentaries on the State of Pain in Women, and of Women in Pain Practice, featuring: ACOG ’s Katherine W. McHugh, MD, the Society for Women’ s Health Research Amy M. Miller, PhD, and Johns Hopkins Medicine ‘ s Tina L. Doshi, MD.

bronnen weergeven

  1. Rogers PA, et al. Prioriteiten voor onderzoek naar endometriose: aanbevelingen van een internationale consensusworkshop. Reprod Sci. 2009;16(4):335-346.
  2. Adamson et al. Het creëren van oplossingen in endometriose: wereldwijde samenwerking via de World Endometriosis Research Foundation. J Endomet. 2010;2(1):3-6.
  3. ASRM. Reproductieve feiten-endometriose: veroorzaakt het onvruchtbaarheid? Beschikbaar op: www.reproductivefacts.org. Geraadpleegd op 25 juni 2018.
  4. Giudice L. klinische praktijk-endometriose. N Engl J Med. 2010;24;362(25):2389-98.
  5. Jhu geneesmiddel. Endometriose. Beschikbaar op: www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/conditions/gynecological_health/endometriosis_85, P00573. Geraadpleegd op 25 juni 2018.
  6. Possover M, et al. Laparascopische therapie voor endometriose en vasculaire beknelling sacrale plexus. Fertil Steril. 2011;95(2):756-8.
  7. Steinberg JA, et al. Endometriose van de conus medullaris die cyclische radiculopathie veroorzaakt. J Neurochirurgische Wervelkolom. 2014;21(5):700-804.
  8. Jeswani S, et al. Endometriose in de lumbale Plexus die een zenuw schede Tumor nabootst. Wereld J Oncol. 2011;2(6):314-318.
  9. Campa J. Cross-linked hyaluronzuur-een paradigmaverschuiving in de behandeling van neuropathische pijn. Gepresenteerd op: American Academy of Pain Medicine, 19-22 maart 2015, National Harbor, MD.
  10. Campa J. XL-NMA Cross-Linked neurale Matrix Antinociception. Justia Trademarks. 09 februari 2016. Beschikbaar op: https://trademarks.justia.com/865/64/xl-nma-cross-linked-neural-matrix-86564995.html.
  11. Restylaangel, Galderma.
  12. Juvéderm Gel, Allergan.
  13. Campa J. stap-voor-stap techniek voor het Richten van oppervlakkige radiale zenuwpijn. Pract Pain Manag. 2017;17(5).
  14. Vorvolakos K, et al. Ionisch Vernet hyaluronzuur: bevochtiging, smering en visco-elasticiteit van een gemodificeerde adhesiebarrière gel. Med-Apparaten (Auckl). 2011;4:1-10.
  15. Girish KS. et al. Hyaluronidaseremmers: een biologisch en therapeutisch perspectief. Curr Med Chem. 2009;16(18):2261-2288.
  16. Maharjan AS. et al. Hyaluronzuur met hoog en laag moleculair gewicht regelt differentieel de differentiatie van menselijke fibrocyten. PLoS One: e26078. 2011;6(10).Chen W, Abatangelo G. functies van hyaluronan in wondreparatie. Wondreparatie Regen. 1999;7(2):79-89.
  17. Tajerian M, Clark J. de rol van de extracellulaire matrix bij chronische pijn na letsel. Pijn. 2015;156(3):366-370.
  18. Hanakawa T. neurale mechanismen die ten grondslag liggen aan deaffertatiepijn: een hypothese vanuit een neuroimaging perspectief. J Orthopedie. 2012;17(3):331-335.
  19. Campa J, uitvinder. Indicatie en techniek voor het gebruik van cross-linked hyaluronzuur bij de behandeling van pijn. Us 9,205,105 B2. 8 December 2015.
  20. Campa J, uitvinder. Indicatie en techniek voor het gebruik van cross-linked hyaluronzuur bij de behandeling van pijn. Aus 2014268530. 16 November 2017.
  21. Devinsky O. onderzoek van de craniale en perifere zenuwen. Churchill Livingstone.1987.
Lees verder:
stapsgewijze injectietechniek om endometriose-gerelateerde neuropathische bekkenpijn aan te pakken

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.