Articles

Specyficzne Zakażenia bakteryjne: Streptococcus | GLOWM grupy B

niski wskaźnik ataku ciężkiego zakażenia GBS noworodka, pomimo wysokiej częstości występowania kolonizacji GBS matki i noworodka, sugeruje znaczną ochronę przed infekcją inwazyjną. GBS był związany zarówno z zakażeniem AF, jak i sepsą noworodkową zdiagnozowaną przy urodzeniu, co wskazuje, że zakażenie występuje przed urodzeniem. W rzeczywistości około 70% niemowląt z wczesną infekcją GBS jest bakteremią po urodzeniu.Oznacza to, że bakteremia rozwija się w macicy w wyniku aspiracji zakażonego AF lub zanieczyszczenia krwi pępowinowej z powodu łożyska zakażonego GBS. Chorioamnion stanowi anatomiczną barierę przed zakażeniem. AF zawiera również kilka czynników, które mają działanie przeciwbakteryjne, w tym peroksydazę, lizozym, transferrynę, immunoglobuliny, dopełniacz i bakteriobójczy polipeptyd zależny od cynku. Szybkość ataku zakażenia GBS jest jednak zwiększona w ustawieniu pracy przedwczesnej, 22 i GBS mogą być izolowane z AF pacjentów w pracy przedwczesnej z nienaruszonymi błonami, co sugeruje, że GBS może przekroczyć nienaruszoną chorioamnion. Pęknięcie błon (ROM) pozwala bakteriom pochwy wejść do AF, i zgodnie z oczekiwaniami, szybkość ataku zakażenia GBS wzrasta wraz z przedłużonym ROM. Ryzyko klinicznego zakażenia AF zwiększa się w obecności następujących: Kolonizacja GBS, ROM trwający ponad 6 godzin, wewnętrzne monitorowanie płodu trwające ponad 12 godzin i więcej niż sześć badań pochwy.

potencjalnie skutecznym środkiem odstraszającym inwazyjne zakażenie mogą być przeciwciała matczyne skierowane przeciwko otoczkowym antygenom polisacharydowym GBS. W odporności na GBS pośredniczy zależna od przeciwciał fagocytoza. Matki niemowląt z posocznicą GBS typu III mają niższe poziomy przeciwciał specyficznych dla typu w surowicy niż kobiety rodzące niemowlęta bezobjawowo skolonizowane.Przeciwciało IgG typu III ma pewną szeroką reaktywność na wszystkie GBS i łatwo przenika przez łożysko. Podczas pomiaru w parach matka-niemowlę, istnieje doskonała korelacja między poziomem przeciwciał matczynych i sznurowych. U ponad 73% matek skolonizowanych GBS ze zdrowymi noworodkami stwierdzono wysokie przeciwciała w surowicy typu III, w przeciwieństwie do tylko 19% matek skolonizowanych GBS, u których noworodki nabawiły się wczesnej posocznicy lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (p 0,001).Jednak GBS działa jako słaby immunogen. Kolonizacja GBS, a nawet inwazyjne zakażenie GBS u noworodka często nie wytwarza przeciwciał w surowicy przeciwko GBS u matki lub noworodka. To wyjaśnia, dlaczego zakażenie GBS noworodków może wystąpić w kolejnych ciąż. Często wytwarzanie przeciwciał nie jest stymulowane u żadnego z noworodków z wczesną chorobą i tylko u części niemowląt z późną chorobą. Wykrywalne zwiększenie stężenia przeciwciał w surowicach rekonwalescent nie występuje u noworodków, którzy przeżyli wczesną chorobę GBS i tylko u 35% noworodków, którzy przeżyli późną chorobę.

nie wszystkie niemowlęta bez przeciwciał stają się dotknięte chorobą inwazyjną i nie wszystkie niemowlęta z przeciwciałami pozostają w dobrym stanie. Badania Vogela i współpracowników wykazały, że chociaż prawie 50% badanych kobiet w ciąży miało specyficzne przeciwciało IgG typu III, tylko 5% tych kobiet miało ochronne poziomy przeciwciał przeciwko śmiertelnemu inokulum GBS do zarodków kurzych.Dane te sugerują, że większość noworodków jest podatna na zakażenie GBS i że czynniki inne niż odporność humoralna również odgrywają rolę w wyjaśnianiu szerokiej rozbieżności między wysokim odsetkiem bezobjawowej kolonizacji a niskim odsetkiem inwazyjnej infekcji. Zarówno częstość ataku, jak i śmiertelność inwazyjnych zakażeń GBS są zwiększone u noworodków o niskiej masie urodzeniowej (w małym wieku ciążowym), jak pokazano w tabeli 2. Wskazuje to na obniżoną odporność na inwazyjne zakażenia GBS ze względu na wiele czynników obecnych w przedwczesnym porodzie, w tym niedojrzały noworodkowy układ odpornościowy i względną odporność na poród w obliczu infekcji. Inne czynniki, które wpływają na zakażenie GBS obejmują różnice w zjadliwości między szczepami, różnice w wielkości inokulum i długość ekspozycji na mikroorganizmy po ROM.

tabela 2. Attack Rate and Death Rate of Early-Onset GBS Infection In High-Risk Groups

Death Rate

No with

Early-Onset

Among Those

Percentage

GBS

GBS Infection

With GBS

of Births

Infection

Attack Rate*

Infection

Birth Weight (g)

500–1000

1%

90%

1001–2000

4%

27%

2001–2500

6.5%

33%

>2500

89%

3%

Rupture of Membranes (h)

<6

61%

33%

7–18

27%

20%

19–24

6%

27%

25–48

4%

18%

>48

3%

33%

Peak Labor Temperature

37.5°C

95%

29%

>37.5°C

6%

17%

Any of three risk factors †

Present

18%

33%

Absent

82%

6%

*Per 1000 live births
†Birth weight <2500 g, rupture of membranes >18 hours, and fever in labor >37,5°C
GBS = paciorkowce grupy B
(Boyer KM, GADZALA CA, Burd LI et al: selektywna chemoprofilaksja śródporodowa noworodków streptokoków grupy B we wczesnym stadium choroby: 1. Uzasadnienie epidemiologiczne. J Infect Dis 148: 795,1983)

wirulencja szczepu wpływa również na zakażenie GBS. Szczepy typu III GBS stanowią około jedną trzecią izolatów od bezobjawowo skolonizowanych niemowląt, ale stanowią one ponad 85% izolatów od wczesnego zapalenia opon mózgowych lub późnego zakażenia i 60% izolatów od wszystkich odmian inwazyjnego zakażenia GBS. Interesujące jest to, że toksyna zewnątrzkomórkowa wytwarzana przez wirulentny Szczep typu III GBS, po wstrzyknięciu do modeli owiec, wytwarza dwufazową odpowiedź charakteryzującą się początkowo wzrostem ciśnienia w tętnicy płucnej, spadkiem tętniczego ciśnienia częściowego tlenu (PaO2) i podwyższeniem temperatury; a później granulocytopenią i wzrostem przepuszczalności naczyń płucnych.Działania te są ściśle powiązane z zakażeniem klinicznym występującym we wczesnej posocznicy noworodków.

zakażenie noworodków

GBS powoduje zapalenie płuc noworodków, posocznicę i zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Stała się główną przyczyną posocznicy i zapalenia opon mózgowych w pierwszych 2 miesiącach życia. Przyczyny zwiększonego wskaźnika zakażeń GBS w tym czasie pozostają spekulacyjne. Częstość ataku GBS noworodków we wczesnym stadium wynosi od 1 do 3 na 1000 żywych urodzeń.4 w 1990 r. częstość występowania zakażenia GBS wynosiła 1,8 na 1000 żywych urodzeń u noworodków (do 90 dnia życia).Zakażenie we wczesnym stadium stanowi 80% przypadków zakażenia GBS noworodków. Wskaźnik ten oszacowano na podstawie wielostanowego nadzoru, który odnotował 7600 epizodów infekcji GBS noworodków i 310 zgonów rocznie.28 do 30% osób, które przeżyły zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych GBS, będzie miało następstwa neurologiczne.

wiele czynników ciążowych i płodowych zwiększa ryzyko wczesnego zakażenia GBS. Koncepcja czynników wysokiego ryzyka dla posocznicy noworodków GBS opierała się początkowo na 61 przypadkach wczesnej infekcji GBS wśród ponad 32 000 ciąż zbadanych przez Boyera i współpracowników.6,22 stanowi to największy i najbardziej kompletny zestaw danych dotyczących wczesnego zakażenia GBS. Częstość ataku we wczesnej sepsie GBS była zwiększona w następujących trzech grupach (patrz Tabela 2): masa urodzeniowa mniejsza niż 2500 g, trwająca dłużej niż 18 godzin ROM lub gorączka matczyna większa niż 37,5°C. wskaźniki ataku były liniowe dla masy urodzeniowej i czasu trwania ROM i były szczególnie wysokie dla bardzo niskiej masy urodzeniowej i długotrwałego ROM. Śmiertelność okołoporodowa była również silnie związana z masą urodzeniową, ale nie z ROMem czy gorączką matki. Około 18% ciąż było w grupie wysokiego ryzyka. Do grupy o niskiej masie urodzeniowej mniejszej niż 2500 g zaliczono ciąże z przedwczesnym ROM, który jest również czynnikiem ryzyka. Jak przedstawiono w tabeli 2, około 11% ciąż jest narażonych na zwiększone ryzyko GBS ze względu na małą masę urodzeniową. Badanie przeprowadzone przez Bakera i Barretta wykazało, że około 7% ciąż terminowych ma ROM trwający dłużej niż 18 godzin lub gorączkę matczyną podczas porodu.Częstość występowania posocznicy wczesnej GBS na 1000 żywych urodzeń w grupie wysokiego ryzyka (7, 6) w porównaniu z grupą niskiego ryzyka (0, 6) wzrosła prawie 13-krotnie. Boyer i stowarzyszenia22 oszacowali, że istnieje 70% szans, że zakażone niemowlę będzie miało jeden z tych czynników ryzyka.

ryzyko posocznicy GBS u noworodków urodzonych przez matki z bakteriurią GBS jest zwiększone.30 noworodków urodzonych przez matki, które wcześniej urodziły dziecko z posocznicą GBS, jest również narażonych na zwiększone ryzyko posocznicy GBS.Tak więc, istnieje sześć czynników, które powodują zwiększenie częstości występowania posocznicy GBS u noworodków. Ponadto niektóre badania łączą wiek poniżej 20 lat, Czarne pochodzenie etniczne i cukrzycę z zakażeniem GBS.

zespół kliniczny.

u noworodków z zakażeniami GBS występują dwa odrębne zespoły kliniczne. Różnią się one wiekiem, początkiem, patogenezą i wynikiem (Tabela 3). Wczesna infekcja występuje w ciągu pierwszych 7 dni życia. Średni wiek wystąpienia objawów klinicznych to pierwsze kilka godzin życia. Znaczna część tych zakażeń jest widoczna po urodzeniu (14%) lub staje się objawowa w ciągu pierwszych 90 minut życia (29%), co wskazuje, że często dochodzi do narażenia na GBS w macicy i zakażenia.W rzeczywistości około 70% posiewów krwi jest dodatnich przy urodzeniu we wczesnym stadium zakażenia GBS.Około 70% zakażeń noworodków o wczesnym początku GBS występuje w następujących stanach: niska masa urodzeniowa (poniżej 2500 g), ponad 18-godzinny czas trwania ROM i (lub) gorączka śródporodowa.

TABLE 3 Characteristics of Early-Onset and Late-Onset Group B Streptococcal Infection in Neonates

Characteristic

Early-Onset

Late-Onset

Onset

<7 days

7 days

Mean age at onset

20 hours

24 days

Obstetric complications

Yes

No

Exposure (transmission)

Vertical

Horizontal nosocomial

Predominant pathology

Septicemia

Meningitis (80%)

Pneumonia (40%)

Meningitis (30%)

Serotype distribution

All types

Type III (90%)

Disease incidence

(na 1000 osobników)

śmiertelność

12-15%

20%

we wczesnej fazie GBS istnieje bezpośredni związek między szybkością ataku noworodka a wielkością inokulum i liczbą skolonizowanych miejsc noworodka.8 rozmieszczenie serotypów wczesnego zakażenia noworodków odzwierciedla rozmieszczenie serotypów kolonizacji matczynej, a 90% zgodności występuje między odzyskaniem tego samego serotypu od niemowlęcia i matki. Jednak w przypadku wczesnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych ponad 80% izolatów noworodków to serotyp III. wczesne zakażenie objawia się zwykle jako szybko pojawiająca się posocznica lub zapalenie płuc. U około 30% zakażonych noworodków występuje jednocześnie zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Ostra niewydolność oddechowa jest początkowym objawem prawie wszystkich noworodków zapalenia płuc. Zakażenie płuc może być radiologicznie nie do odróżnienia od zespołu niewydolności oddechowej (RDS), a co najmniej połowa zakażonych noworodków jest początkowo diagnozowana z RDS. Objawy kliniczne, które pomagają odróżnić posocznicę GBS od RDS, obejmują neutropenię, niewyjaśniony ciężki bezdech, słabą perfuzję naczyń obwodowych i wstrząs oraz niższe szczytowe ciśnienie wdechowe na respiratorze niż zwykle obecne w przypadku RDS. Identyfikacja gram-dodatniego cocci w aspiracie żołądka nie była użytecznym testem diagnostycznym w celu odróżnienia zakażenia GBS od RDS. Identyfikacja GBS na hodowli krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego trwa co najmniej 24 godziny. Tak więc potwierdzenie infekcji może być opóźnione u niemowląt z nietypowymi objawami klinicznymi. Opóźnienie w diagnozie, które prowadzi do opóźnienia w terapii, dodatkowo zwiększa śmiertelność niemowląt. Najnowsze szacunki dotyczące ogólnej śmiertelności z powodu wczesnej infekcji wynoszą od 12% do 15%.

późne zakażenia występują u niemowląt po pierwszym tygodniu życia. Średni wiek początkowy wynosi 24 dni.32 ogólną częstość ataku szacuje się na 0,4 na 1000 żywych urodzeń.W przeciwieństwie do zakażenia o wczesnym początku, poziome przenoszenie przez szpitalne szlaki wydaje się być ważnym czynnikiem w zakażeniu o późnym początku. Rozmieszczenie serotypów szczepów Odzyskanych z późnego zakażenia nie odzwierciedla serotypów obecnych w drogach rodnych matki; ponad 90% późnego zakażenia jest spowodowane przez GBS typu III.U ponad 80% noworodków z późnym zakażeniem choroba objawia się zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, którego śmiertelność wynosi około 20%.32 od 15% do 30% osób, które przeżyły, ma następstwa neurologiczne, w tym ślepotę korową, moczówkę prostą, głuchotę lub inne deficyty nerwów czaszkowych i spastyczność. Chociaż większość późnego początku zakażenia występuje jako zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, inne objawy obejmują septyczne zapalenie stawów, zapalenie szpiku, empyema, zapalenie wsierdzia, zapalenie tkanki łącznej i zapalenie ucha środkowego.

zakażenie matki

GBS jest również ważnym patogenem w zakażeniach śródporodowych i poporodowych matki. Częstość występowania posocznicy poporodowej spowodowanej GBS wynosi około 1 do 2 na 1000 przypadków.33,34 w jednym badaniu GBS wyizolowano z 15% dodatnich posiewów krwi pobranych od pacjentów po porodzie.U podobnego odsetka kobiet z poporodowym zapaleniem błony śluzowej macicy GBS izolowano z endometrium.Jeszcze inne badanie wykazało, że pomimo stosowania profilaktyki antybiotykowej, zapalenie błony śluzowej macicy zwykle rozwijało się u kobiet, u których początkowo stwierdzono GBS w endometrium podczas cięcia cesarskiego.

GBS jest również związane z klinicznym zakażeniem AF po ROM. GBS był najczęstszym czynnikiem chorobotwórczym izolatu odzyskiwanego z AF (12% z 67 izolatów ogółem), a następnie E. coli (10% z 67 izolatów).37 gatunków Bacteroides i innych beztlenowców stanowiło 58% wszystkich izolatów od zakażonych pacjentów, podkreślając mikrobiologię polimikrobiologiczną, mieszaną fakultatywno-beztlenową infekcji AF.

GBS był również związany z przedwczesnym ROM i przedwczesnym porodem przed 32 tygodniem ciąży. W jednym badaniu prospektywnym kolonizacja GBS szyjki macicy występowała u 24,6% wszystkich pacjentów z ROM przedwczesnym i u 38% porodów przedwczesnych przed 32 tygodniem.Jednak różnice w wieku, parytecie i czynnikach demograficznych, a także współistnienie innych mikroorganizmów związanych z niekorzystnym przebiegiem ciąży między grupami nie zostały ustalone. Wysokie stężenie GBS (3 do 4+ poziomy półprzezroczyste) stwierdzone u 2% kobiet w ciąży było związane ze zwiększonym tempem porodu w okresie poniżej 37 tygodnia ciąży.5 GBS bakteriuria jest również związane z wysokim stężeniem GBS w drogach rodnych. Bakteriuria GBS była związana z porodem przedwczesnym i przedwczesnym ROM.30,39 leczenie erytromycyną kobiet ciężarnych z dodatnim GBS nie zmniejszyło jednak porodu przedwczesnego,obecnie nie zaleca się leczenia GBS w celu zmniejszenia porodu przedwczesnego lub przedwczesnego ROM. Antybiotyki nie eliminują GBS z dróg rodnych matki, wpływ GBS na wcześniactwo jest prawdopodobnie niewielki, i dopóki nie będą dostępne lepsze dane na temat strategii zmniejszenia GBS i przedwczesnego porodu, większość uwagi należy skierować na zapobieganie posocznicy GBS noworodków.

penicylina lub ampicylina pozostaje lekiem z wyboru w przypadku zakażeń GBS matki. Prawie wszystkie szczepy GBS są bardzo wrażliwe na penicylinę, z minimalnymi stężeniami hamującymi w zakresie łatwo osiągalnych poziomów w surowicy i tkankach. Zarówno poporodowe zapalenie błony śluzowej macicy, jak i zakażenie AF, jednak często stanowią infekcję polikrobiologiczną z udziałem bardziej odpornych na antybiotyki bakterii fakultatywnych lub beztlenowych. Tak więc, antybiotyk o szerszym spektrum działania beztlenowego, lub połączenie terapii przeciwdrobnoustrojowej, jest często stosowany w leczeniu zakażenia GBS matki.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.