Articles

usieciowany kwas hialuronowy w leczeniu neuropatycznego bólu miednicy

prezentacja przypadków i technika iniekcji ukierunkowane są na ból związany z endometriozą.

endometrioza, obecność tkanki endometrium poza macicą, jest częstym schorzeniem związanym z estrogenem, dotykającym około 176 milionów kobiet na świecie, lub 1 na 10 kobiet w wieku od 15 do 49 lat. 1 Stan ten może prowadzić do niepłodności u 30 do 50% zdiagnozowanych, 2, a także wielu rodzajów bólu, w tym: bolesne miesiączkowanie, dyspareunia, ból jelitowy i jelitowy, dysuria i przewlekły ból pleców i miednicy.

Leczenie bólu miednicy związanego z endometriozą wymaga leczenia medycznego, a czasami chirurgicznego.3 sposoby leczenia są ukierunkowane na łagodzenie bólu za pomocą różnych mechanizmów, w tym tłumienia: zapalenia, cyklicznego uwalniania hormonów jajnikowych, estradiolu i miesiączki. Leczenie chirurgiczne może być stosowane jako podejście pierwszego rzutu lub po niepowodzeniu medycznym. Chirurgia może składać się z różnych technik, w tym: fulguration, wycięcie lub ablacji endometrioma implanty, a także resekcja odbytnicy guzki pochwy, lizy zrostów i nerwów przerwania szlaków.4 Należy zauważyć, że etap kliniczny choroby często pomaga w wyborze leczenia w danym przypadku, 5 i może obejmować: etap 1-minimalny, Etap 2-łagodny, Etap 3-umiarkowany i Etap 4-ciężki. Etapy zależą od obecności, lokalizacji, stopnia i ciężkości implantów endometrium, endometriomas i zrostów.

poniższy przypadek przedstawia kobietę z ciężkim, przewlekłym bólem neuropatycznym w odcinku lędźwiowo-krzyżowym i miednicy spowodowanym implantami endometrioma w stadium 4., po wielu interwencjach chirurgicznych, które nie poprawiły kontroli bólu, w wyniku których jest z powodzeniem leczona usieciowanym kwasem hialuronowym (CL-HA). Diagnoza jest poparta elektromiografią (EMG) odkrycia wielopoziomowej radikulopatii lędźwiowo-krzyżowej 6-8 i negatywnym obrazowaniem dla innych przyczyn. Zastosowanie CL-HA w leczeniu bólu neuropatycznego zostało początkowo zaprezentowane na dorocznym spotkaniu Amerykańskiej Akademii Medycyny bólu w 2015 roku.9 ta forma leczenia jest oznaczona jako usieciowana macierz neuronowa Antynocycepcja lub po prostu XL-NMA.10 CL-HA składa się z chemicznie usieciowanego kwasu hialuronowego-liniowego, anionowego polisacharydu proteoglikanowego złożonego z kwasu glukuronowego i powtarzających się jednostek N – acetyloglukozaminy.

przypadek

41-letniej kobiety, G, P, M, A: 4, 2, 2, 0, z uporczywym, pogarszającym się bólem miednicy i krzyża, który opisywała od 15 lat. Ból będzie okresowo promieniować w dół obu kończyn dolnych, w prawo większe niż w lewo, i w górę dolnej części pleców. Ogólnie rzecz biorąc, jej ból pogarszał się; utrzymywał się codziennie przez ostatnie sześć lat, z bólem zlokalizowanym nad przednim i tylnym prawym krętarzem większym.

ból początkowo zaczął się w prawym dolnym kwadrancie i został przypisany do endometriozy w 2000 roku. Przeszła sześć operacji endometriozy (ostatnia była 6 miesięcy wcześniej, Typ wycięcia, bez zmian). Była stan po wyrostka robaczkowego, całkowita histerektomia, z pozostałym lewym jajnikiem, lumpektomia dla raka piersi prawej (7 lat wcześniej) i SELF-referred to our center for evaluation. Ból zakłócał sen; masa ciała była stabilna, podobnie jak czynność jelit i pęcherza moczowego. Nie było dyspareunia z powodu bólu po penetracji. Nie było utraty czucia ani osłabienia, ale jej nogi osłabiły się, gdy ból stał się silny. Trzy lata wcześniej przeszła zastrzyki z punktu spustowego i odmowę częstotliwości radiowej, bez ulgi.

jej obecny reżim przeciwbólowy obejmował:

  • Hydromorphone Ir (4 mg; 1 do 1 1/2 tabs, q. 4 do 6 godzin, PRN silny ból, jako lek oszczędzający oksykodon)
  • Oxycodone IR (10 mg; 1 do 1 1/2 tabs, q. 4 do 6 godzin, PRN silny ból)
  • Metokarbamol (750 mg; 1 tabs, qid, PRN skurcz mięśni).

zgłaszane przez siebie objawy, jak pokazano na fig.1, ujawniły ból nad przednią i tylną miednicą, promieniujący w dół obu kończyn dolnych, aspektów przednich i tylnych, do tuż nad kolanami. Pacjent zauważył, że ból wskazany po lewej stronie był kierowany lub promieniował od jego lustrzanego pochodzenia po prawej (jak pokazano na fig. 2). Opisała ból jako: bolący, ostry, ciasny, ciągnący i stały. Zakres intensywności bólu wynosił (najniższy-średni-najwyższy): 3, do 5, do 10/10, nasilony przez długotrwałe siedzenie, stanie, leżenie, dotykanie, stres, jazdę samochodem i/lub jazdę samochodem, Odkurzanie i ciągnięcie. Pacjent znalazł pewną ulgę od „samostanowienia”, leków przeciwbólowych, odpoczynku, ciepła, zimna i leżenia w pozycji płodu.

bolesne Dysestezje neuropatyczne pacjenta

prawy obszar biodra i przednia miednica:

  • bolesne dysestezje z tego regionu przebiegały w dół i poprzecznie, przednio i medialnie.

prawy obszar krzyżowy:

  • dysestezje S1, S2 i S4 przebiegały poziomo przez pośladek, aż do miednicy przedniej.

  • dyzestezje S3, które były najsilniejsze, przebiegały w tym samym kierunku, co pozostałe, ale były głębsze, jak poziom poniżej S1, S2 i S4, i były bardziej intensywne.

ocena wstępna

badanie: w badaniu brzucha / miednicy stwierdzono rozproszoną tkliwość dolnej części brzucha i miednicy, prawej większej niż lewej, z łagodnym palpacją. Sklepienie pochwy było wilgotne, lekko zwężone, ale przyjmowało dwie cyfry. Pod ciśnieniem cyfrowym i w prawo, prawostronny ból brzucha i miednicy był wywoływany. W ocenie kręgosłupa stwierdzono czułość perkusji od L2-3 do S3-4, największą przy L5-S1. Manewr obciążenia przedniego i tylnego (ALM/PLM) był dodatni przy L5-S1. Jednak PLM był cięższy, z bólem odnotowanym w prawym koksofemoral i większym krętarzu. Badanie palpacyjne na prawym otworze krzyżowym i krętarzu większym ujawniło dodatkowe nadpobudliwości i hiperpatii, wspomagające obecność neuropatogenności.

ocena zapisów: prześwietlenie obu bioder z 3 lat wcześniej było nieskomplikowane. Tomografia komputerowa brzucha / miednicy z dwóch lat wcześniej odnotowano poprzedni obrzęk krezki w prawym dolnym kwadrancie nie zaobserwowano, chociaż nie było trwałe stwardnienie w krezce (uważany: przerywany krezki volvulus lub przepukliny wewnętrznej).

etiologia: biorąc pod uwagę historię pacjenta, ocenę fizyczną i zapisy, rozważono następujące diagnozy różnicowe:

  1. endometrioza związana-splotopatia lędźwiowo-krzyżowa, wtórna do implantów korzeniowych, z wtórnym neuropatycznym zespołem bólowym
  2. uszkodzenie lędźwiowe z określonym bólem bioder / miednicy, z wtórną radikulopatią
  3. przerywany volvulus krezkowy i/lub przepuklina wewnętrzna, z wtórnym zespołem bólu trzewnego
  4. proces przerzutowy z powodu raka piersi w wywiadzie (7 lat wcześniej), lumpektomia.

nowe zamówienia i wyniki badań

w celu udoskonalenia powyższych diagnoz różnicowych zamówiono kilka badań. Patrz Tabela i dla diagnostyki i wyników. Na podstawie nowych wyników badań wykonano następujące oznaczenia:

  1. prawdopodobne: radikuloplexopatia lędźwiowo-krzyżowa związana z endometriozą, sugerowana przez EMG plus wtórny zespół bólu neuropatycznego, o którym mowa w bólu bioder/miednicy
  2. nie znaleziono ani nie rozwiązano: przerywany krezkowy volvulus i / lub przepuklina wewnętrzna
  3. nie znaleziono: proces przerzutowy.

Tabela 1

leczenie

w celu zlokalizowania potencjalnych miejsc neuromodulacji, pacjent został zakwalifikowany do różnicowej blokady neuronalnej z miejscowym środkiem znieczulającym (lidokaina 2%, gładka) w: prawych grzbietowych gałęziach nerwów skórnych (patrz ryc. 3) T11, T12, L1, L2, L3, L4, L5, S1, S2, S3, S4. Uwaga: lewostronne obszary bólu nie były traktowane, ponieważ pacjent czuł, że pierwotne Generatory bólu znajdują się po prawej stronie, a te miejsca odnosiły się do bólu po lewej stronie. Zapoznaj się z techniką wstrzykiwania krok po kroku tutaj.

rycina 3

z wyjątkiem przedniego obszaru miednicy (patrz komentarz pacjenta), pacjent zgłosił dobrą ulgę i rozpoczął okresowe zastrzyki w tych samych miejscach, z kontrolą bólu utrzymywaną przy użyciu zastrzyku: 4 cc, 2% zwykłej lidokainy; 7,95 cc, 0,25% zwykłej bupiwakainy i 0,25 mg/0,05 cc, siarczanu morfiny-0,25 mg/0,05 cc.mso4 (5 mg / cc), podawanie 0,5 do 1,5 CC na miejsce. Pacjentka stwierdziła, że te zastrzyki, które zapewniały ulgę przez około 7 dni, w połączeniu z opioidami znacznie poprawiły jej zdolność do wykonywania codziennych czynności, a także mają tendencję do dzieci i rodziny, w tym do pełnienia roli głównego opiekuna matki, która była w trakcie leczenia raka piersi. Zmniejszenie bólu u pacjenta było znaczące (Patrz rycina 4).

ryc. 4

XL-Nma – Aninocycepcja matrycy neuronowej

około 20 miesięcy po pierwszym przedstawieniu pacjentki w klinice, przeszła wstępne badanie aninocycepcji matrycy neuronowej XL w tych samych miejscach, przy użyciu tej samej techniki, z wyjątkiem objętości zastrzyku zostały zredukowane do jednej dziesiątej lidokainy/lidokainy.stosowany zastrzyk bupiwakainy/mso4 (wahał się od 0,15 CC do 0,25 CC usieciowanego kwasu hialuronowego, o stężeniu wahającym się od 20 mg/ml (Restylane) do 24 mg / ml (Juvederm) na miejsce.11,12 u pacjenta wystąpiła dobra odpowiedź, nie odnotowano żadnych działań niepożądanych, a czas trwania ulgi wynosił od 3 do 4 miesięcy dla miejsc krzyżowych, 4 miesiące dla miejsc lędźwiowych i 6,5 miesiąca dla okolicy krętarza większego. Całkowita poprawa po wstrzyknięciu CL-HA oceniana była na 90%. Zmiana punktacji bólu była znacząca(Patrz rycina 5).

rycina 5

od tego czasu częstotliwość wstrzyknięć spadła z trzech do czterech razy w miesiącu w poprzednim wstrzyknięciu lidokainy/bupiwakainy / morfiny do raz na pięć do sześciu miesięcy. Nie wystąpiły żadne działania niepożądane i pacjent kontynuuje ten schemat leczenia do dnia dzisiejszego.

dyskusja& zalecenia

podczas gdy wynik pacjenta za pomocą usieciowanych zastrzyków kwasu hialuronowego był udany, konieczne są dodatkowe badania w celu wyjaśnienia mechanizmu działania tej złożonej substancji, a także opracowania dodatkowych technik jej stosowania w bólu neuropatycznym. W tym przypadku ból prawej przedniej miednicy był zasadniczo nienaruszony. Można znaleźć metody takie jak międzyżebrowe T10-12, transforaminalne L1, L2, współczulne lędźwiowe lub celiakia XL-NMA w celu usunięcia tej wady.

mechanizm działania Streszczenie

domniemane mechanizmy działania są złożone i bez wątpienia wieloczynnikowe.Niemniej jednak, możliwe jest, że działanie antynocycepcyjne może wystąpić w sposób stopniowy w czasie (tj. natychmiast lub w ciągu pierwszych 10 minut po wstrzyknięciu) i że CL-HA działa jak fizyczna osłona, tworząc w ten sposób przedział ochronny i stępiając spontaniczną aktywność włókna C i wiązki Remak, w tym nieprawidłową efapsę nocyceptywną.14 ponadto może wystąpić równoczesna depolaryzacja potencjału czynnościowego ze względu na jego polianionową naturę i rozmiar jego ładunku ujemnego (funkcja jego ogromnej wielkości molekularnej, 500 milionów Daltonów do 100 GDA), blokująca jakiekolwiek transdukcje sygnału. Jego długotrwały efekt może być spowodowany korekcją niedopasowania o niskiej/wysokiej masie cząsteczkowej, co powoduje stymulowaną TNFa modulację białka genu 6 subklinicznej, regionalnej odpowiedzi zapalnej. Dysregulacja na poziomie zewnątrzkomórkowej matrycy nerwowej jest stabilizowana, promując przywrócenie normalnej immunoneuralnej mowy krzyżowej, negując w ten sposób to, co uważa się za podstawową przyczynę rozwoju przewlekłego bólu.15-18

ponadto, każdy uraz lub obraza układu nerwowego może powodować ból deafferentacyjny (definiowany jako „silny spontaniczny ból w częściach ciała dystalnych do urazu pomimo zmniejszonej lub żadnej wrażliwości na zewnętrzne szkodliwe bodźce do tej części ciała (hipoalgezja lub analgezja)”19, ponieważ oznacza utratę informacji z peryferii do mózgu. W przedstawionym przypadku korzenie nerwowe i segmenty rdzenia kręgowego w danych regionach bolesnych prawdopodobnie doznały deafferentacji i bólu neuropatycznego w wyniku urazu spowodowanego implantami endometrium. To właśnie ten początkowy uraz prawdopodobnie zapoczątkował prozapalny, pronocyceptywny stan kaskady cytokin. Pełne omówienie tych mechanizmów działania w tym zakresie znajduje się w poprzednim raporcie autora.13

Ogólnie rzecz biorąc, ten przypadek zapewnia szczegółowe spojrzenie na zastosowanie i technikę celowanego wstrzyknięcia antynocycepcyjnego macierzy neuronowej usieciowanego kwasu hialuronowego w skutecznym leczeniu przewlekłego bólu endometriozy w okolicy klatki piersiowej, lędźwiowej, krzyżowej i prawego krętarza, który wystąpił u 41-letniej kobiety, która wcześniej przeszła wiele operacji związanych z bólem endometriozy bez zmian. Przedstawiona technika zaowocowała trwałym uśmierzeniem bólu u pacjenta i okazała się być bezpieczną i skuteczną metodą u tego pacjenta (patrz komentarz pacjenta poniżej). Jego rutynowe stosowanie należy rozważyć wcześnie, aby poradzić sobie z bólem w podobnych przypadkach.

komentarz pacjenta

„oficjalnie zdiagnozowano u mnie ciężką endometriozę w wieku 26 lat. Chociaż jestem pewien, że zaczęło się wiele lat wcześniej, kiedy byłem nastolatkiem. Moje miesiączki zawsze bardzo obfite i niezwykle bolesne-na tyle bolesne, że zawsze potrzebowałbym dnia lub dwóch wolnego od szkoły lub pracy. Zaczęłam brać tabletki antykoncepcyjne, gdy miałam 18 lat i wydawało mi się, że to hamuje postęp choroby lub przynajmniej objawy. Po urodzeniu pierwszego dziecka, gdy cykl się wznowił, ból powrócił. Mój lekarz zrobił USG, rezonans magnetyczny i prześwietlenie próbując znaleźć przyczynę. Postanowiła zrobić laparoskopię rozpoznawczą i wtedy odkryli, że mam ciężką endometriozę.

w ciągu następnych 15 lat miałam jeszcze pięć operacji brzucha. Usunięto mi prawy jajnik, macicę, wyrostek robaczkowy, obie rurki i szyjkę macicy, ponieważ były pokryte chorobą. Endometrioza nadal się rozprzestrzeniała i uszkadzała wiele nerwów w okolicach miednicy. Uszkodzenie nerwu spowodowało silny ból w prawym biodrze, dolnej części pleców i okolicy miednicy.

ból stopniowo się nasilał, nasilając się z kilku dni w miesiącu do codziennego. Dostałem niezliczone leki. Od leków przeciwbólowych po hormony, tabletki antykoncepcyjne, spiralę, a najgorsze były leki, które wyłączyły moje jajniki i wprowadziły mnie w medyczną menopauzę. Używałem leków przeciwbólowych OTC, dopóki mój żołądek nie mógł sobie z nimi poradzić, a także lodu, ciepła i lokalnej lidokainy bez skutku. Inny lekarz zajmujący się bólem dał mi więcej leków do wypróbowania, a także ablację nerwów-żadne z nich nie pomogło.

ból był tak intensywny, że przez większość dni byłem zmuszony zostać w domu. Nie byłem w stanie zająć się domem ani dziećmi. Nie mogłem też uprawiać seksu, bo to było zbyt bolesne. Kiedy więcej operacji nie było już opcja zacząłem szukać kogoś, kto pomoże mi radzić sobie z bólem. W tym momencie mojego życia jakość mojego życia była okropna. Znajomy polecił Dr Campa . Widziałam go i zaczął plan leczenia zastrzykami. Dał mi zastrzyki w prawe biodro, plecy i okolice miednicy.

bardzo wcześnie na kuracjach zaczęłam odczuwać poprawę. Zastrzyki przyniosłyby wyniki bólu z 9 lub 10 do 2 lub 3. Jedyną wadą było to, że była to krótka ulga. Kiedy oni pracowali, mogłem ponownie zacząć uczestniczyć w życiu rodzinnym. Dostawałam zastrzyki raz w tygodniu. Pierwsze trzy i cztery dni były wspaniałe, ale w ciągu następnego dnia lub dwóch ból wracał. Chociaż podczas ich pracy, mogłem być aktywny i mieć stosunek, który nie był bolesny. Jedyną wadą było to, że ulga była tak tymczasowa.

Kiedy Dr Campa zaczął podawać mi usieciowane zastrzyki, ustąpienie bólu nastąpiło w ciągu około 24 godzin. Wspaniałą rzeczą w nich było to, że trwały miesiące, a nie dni! Porównując dwa różne zastrzyki, usieciowane zastrzyki przyniosły moje wyniki bólu 9 lub 10 do 1 lub 2. Tylko otrzymywanie zastrzyków co około 6 miesięcy w porównaniu z tygodniem było o wiele łatwiejsze, a zaoszczędzony czas mogę poświęcić mojej rodzinie. Długotrwała ulga w bólu była absolutnym błogosławieństwem.

przed zastrzykami krzyżowymi oksykodon i hydromorfon pomogłyby minimalnie z całym bólem nerwowym i bólem brzucha z blizny i zrostów. Doustne leki przeciwbólowe ledwo odcisnęły krawędź całego bólu, a większość czasu spędziłem w łóżku lub na kanapie, nie mogąc się ruszyć. Zastrzyki krzyżowe obniżyły mój poziom bólu w prawym biodrze, dolnej części pleców i nerwach w okolicy miednicy na tyle, że doustne leki przeciwbólowe ułatwiły opanowanie blizny i bólu adhezyjnego. Nadal biorę oksykodon i hydromorfon, aby pomóc w silnym bólu, który nie jest związany z nerwami. Blizny i ból adhezyjny to ból ciągnący po całym obszarze miednicy, ale najbardziej intensywny ból pochodzi z prawego dolnego obszaru miednicy. Ból ten jest kontrolowany za pomocą opioidów, co obniża wynik bólu z 9 lub 10/ z 10 do około 6 na 10.

w obszarach leczonych zastrzykami usieciowanymi ból jest o co najmniej 90% lepszy. Inne obszary wydawały się poprawiać, ale trudno mi powiedzieć, czy faktycznie się poprawiły, czy są łatwiejsze do zarządzania, ponieważ drugi ból jest o wiele lepszy.”

– komentarz autora za zgodą autora.

& badania u kobiet

  • Case Study: Neuropatyczny ból miednicy spowodowany endometriozą
  • wyzwania w odpowiedzi na Vulvodynia
  • ból MSK i bezsenność u kobiety po menopauzie
  • komentarze na temat stanu bólu u kobiet i kobiet w praktyce bólu, z udziałem: Katherine W. McHugh, MD ACOG, the Society for Women 's Health Research Amy M. Miller, PhD, and Johns Hopkins Medicine’ s Tina L. Doshi, MD.

Zobacz Źródła

  1. Priorytety badań nad endometriozą: zalecenia z międzynarodowych warsztatów konsensusu. Reprod Sci. 2009;16(4):335-346.
  2. Adamson i in. Creating solutions in endometriosis: global collaboration through the World Endometriosis Research Foundation. J Endomet. 2010;2(1):3-6.
  3. ASRM. Fakty dotyczące reprodukcji-endometrioza: czy powoduje niepłodność? Dostępne pod adresem: www.reproductivefacts.org. dostęp 25 czerwca 2018.
  4. Giudice L. praktyka kliniczna-endometrioza. N Engl J Med. 2010;24;362(25):2389-98.
  5. Medycyna JHU. Endometrioza. Dostępne pod adresem: www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/conditions/gynecological_health/endometriosis_85,P00573. [dostęp 25 czerwca 2018].
  6. Possover M, et al. Laparaskopowa terapia endometriozy i uwięzienia naczyniowego splotu krzyżowego. Fertil Steril. 2011;95(2):756-8.
  7. Steinberg JA, et al. Endometrioza rdzenia kręgowego powodująca cykliczną radikulopatię. J Neurochirurg Kręgosłupa. 2014;21(5):700-804.
  8. Jeswani s, et al. Endometrioza w splocie lędźwiowym imitująca guz osłony nerwu. World J Oncol. 2011;2(6):314-318.
  9. Campa J. usieciowany kwas hialuronowy-zmiana paradygmatu w leczeniu bólu neuropatycznego. Zaprezentowane na: American Academy of Pain Medicine, marzec 19-22, 2015, National Harbor, MD.
  10. Campa J. XL-Nma usieciowana Matryca neuronowa Antynocycepcja. Znaki Towarowe Justia. 09 lut, 2016. Dostępne pod adresem: https://trademarks.justia.com/865/64/xl-nma-cross-linked-neural-matrix-86564995.html.
  11. Restylane żel, Galderma.
  12. Juvéderm żel, Alergan.
  13. Campa J. Technika krok po kroku ukierunkowana na powierzchowny ból nerwu promieniowego. Pract Pain Manag. 2017;17(5).
  14. Vorvolakos K, et al. Jonowo usieciowany kwas hialuronowy: zwilżanie, smarowanie i lepkosprężystość zmodyfikowanego żelu barierowego adhezyjnego. Med Devices (Auckl). 2011;4:1-10.
  15. Girish ks. i in. Inhibitory hialuronidazy: perspektywa biologiczna i terapeutyczna. Curr Med Chem. 2009;16(18):2261-2288.
  16. Maharjan AS. i in. Kwas hialuronowy o wysokiej i niskiej masie cząsteczkowej w różny sposób reguluje różnicowanie ludzkich fibrocytów. PLoS One: e26078. 2011;6(10).
  17. Chen w, Abatangelo G. funkcje hialuronanu w naprawie ran. Regeneracja Ran. 1999;7(2):79-89.
  18. Tajerian m, Clark J. Rola macierzy pozakomórkowej w przewlekłym bólu po urazie. Ból. 2015;156(3):366-370.
  19. Hanakawa T. mechanizmy neuronowe leżące u podstaw bólu deafferentacyjnego: hipoteza z perspektywy neuroobrazowania. J Ortopeda Sci. 2012;17(3):331-335.
  20. Campa J, wynalazca. Wskazanie i technika stosowania usieciowanego kwasu hialuronowego w leczeniu bólu. US 9,205,105 B2. 8 grudnia 2015.
  21. Campa J, wynalazca. Wskazanie i technika stosowania usieciowanego kwasu hialuronowego w leczeniu bólu. 2014268530 16 listopada 2017.
  22. Devinsky O. badanie nerwów czaszkowych i obwodowych. Churchill Livingstone.1987.
Czytaj dalej:
technika iniekcji krok po kroku w celu zwalczania neuropatycznego bólu miednicy związanego z endometriozą

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.