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ácido hialurónico reticulado para o tratamento da dor neuropática pélvica

apresentação do caso e técnica de injecção visam a dor relacionada com a endometriose.

a Endometriose, a presença de tecido endometrial fora do útero, é um frequente, de estrógeno-relacionados condição, afetando cerca de 176 milhões de mulheres no mundo, ou 1 em cada 10 mulheres entre as idades de 15 e 49.1 A condição pode levar à infertilidade, e em 30 a 50% das pessoas diagnosticadas,2 bem como vários tipos de dores relacionadas, incluindo: dismenorreia, dispareunia, dor intestinal e intestinal, disúria e dores crónicas de costas e pélvicas.o tratamento da dor pélvica relacionada com a endometriose requer terapêutica médica e, por vezes, cirúrgica.3 modalidades médicas são direcionadas para aliviar a dor através de vários mecanismos, incluindo a supressão de: inflamação, liberação hormonal do ovário Cíclico, estradiol, e menstruação. O tratamento cirúrgico pode ser usado como uma abordagem de primeira linha ou após falha médica. A cirurgia pode consistir em uma variedade de técnicas, incluindo: fulguração, excisão ou ablação de implantes de endometrioma, bem como ressecção de nódulos retovaginais, lise de adesões e interrupção das vias nervosas.Deve-se notar que o estadiamento clínico da doença muitas vezes auxilia na seleção do tratamento em um determinado caso,5 e pode incluir: Estágio 1-mínimo, Estágio 2-Leve, Estágio 3-moderado, e estágio 4-grave. Os estágios são dependentes da presença, localização, extensão e gravidade dos implantes endometriais, endometriomas e adesões.o caso seguinte apresenta uma mulher com dor neuropática pélvica grave e crónica devido a implantes endometriomas relacionados com a endometriose de Fase 4, após ter sido submetida a múltiplas intervenções cirúrgicas que não melhoraram o seu controlo da dor, sendo então tratada com sucesso com ácido hialurónico (CL-HA). O diagnóstico é apoiado por resultados eletromiográficos (EMG) de radiculopaty lumbosacral de vários níveis 6-8 e um exame de imagem negativo para outras causas. O uso de CL-HA no tratamento da dor neuropática foi inicialmente apresentado na reunião anual de 2015 da Academia Americana de Medicina da dor.Esta forma de tratamento é designada como Antinocicepção de matriz Neural reticulada, ou simplesmente XL-NMA.10 CL-HA é constituído por ácido hialurónico quimicamente reticulado-um polissacárido proteoglicano linear aniónico composto por ácido glucurónico e unidades repetitivas de N-acetilglucosamina.

o caso

a 41-year-old woman, G, P, M, A: 4, 2, 2, 0, apresentou persistência, agravamento da dor pélvica e baixa dor nas costas que ela descreveu durante 15 anos. A dor irradiava intermitentemente para baixo das extremidades inferiores, para a direita maior que a esquerda, e para cima das costas inferiores. No geral, sua dor estava piorando; ela tinha persistido diariamente nos últimos seis anos, com dor localizada sobre o trocânter maior anterior e posterior direito.a dor começou inicialmente no quadrante inferior direito e foi atribuída à endometriose em 2000. Ela havia sido submetida a seis cirurgias de endometriose (a mais recente foi 6 meses antes, tipo excisional, sem alterações). Ela era estado pós-apendicectomia, histerectomia completa, com o ovário esquerdo restante, lumpectomia para o carcinoma da mama direita (7 anos antes) e auto-referido ao nosso centro de avaliação. A dor interferiu com o sono; o peso estava estável, assim como a função intestinal e da bexiga. Houve dispareunia devido à dor na penetração. Não houve perda de sensação ou fraqueza, mas suas pernas enfraqueceram quando a dor se tornou severa. Ela passou por injeções de ponto de gatilho e denervação de radiofreqüência, três anos antes, sem alívio.o seu actual regime analgésico incluiu:

  • Hidromorfina IV (4 mg; 1 a 1 1/2 guias, p. 4 a 6 horas, prn dor severa, como Oxicodona poupadores de drogas)
  • Oxicodona IV (10 mg, 1 a 1 1/2 guias, p. 4 a 6 horas, prn dor severa)
  • Methocarbamol (750 mg; 1 guia, qid, prn espasmo muscular).os sintomas auto-notificados, tal como demonstrado na Figura 1, revelaram dor na pélvis anterior e posterior, irradiando para as extremidades inferiores, para os aspectos anterior e posterior, para um pouco acima dos joelhos. O paciente notou que a dor indicada à esquerda foi encaminhada ou irradiada da sua origem espelhada à direita (como mostrado na Figura 2). Ela descreveu a dor como: dor, afiada, apertada, puxando, e constante. O intervalo de intensidade da Pontuação da dor foi (média mais baixa-mais alta): 3, a 5, a 10/10, agravado por sentado prolongado, de pé, deitado, tocando, estresse, condução e/ou andar em um veículo, aspirar e puxar. O paciente encontrou algum alívio da “auto-determinação”, medicação para a dor, descanso, calor, frio, e deitado em uma posição fetal.

    do Paciente Neuropática Doloroso Dysesthesias

    para a Direita, quadril e região pélvica anterior:

    • O doloroso dysesthesias nesta região, procedeu-descendente e lateral, anterior e medialmente.região sacral direita:
      • As disestesias S1, S2 e S4 prosseguiram horizontalmente através da nádega, até à pélvis anterior.

      • as disestesias S3, que eram as mais fortes, prosseguiram na mesma direcção que as outras, mas sentiram-se mais profundas, como um nível abaixo de S1, S2 e S4, e foram mais intensas.avaliação inicial: ao examinar o Abdómen / Pélvis, verificou-se sensibilidade difusa na parte inferior da hemi-abdómen e pélvis, superior à esquerda, com palpação ligeira. O cofre vaginal estava húmido, ligeiramente apertado, mas admitiu dois dígitos. Em cima da pressão digital superiorly e para a direita, dor abdominal-pélvica foi evocada. Ao avaliar a coluna vertebral, a percussão foi notada de L2-3 A S3-4, maior em L5-S1. A manobra de carregamento anterior e posterior (ALM/PLM) foram ambos positivos em L5-S1. No entanto, a PLM foi mais grave, com dor notada para o coxofemoral direito e maior região de trocânter. A palpação sobre a foramina sacral direita e o trocânter superior revelaram hiperalgesia adicional e hiperpatia, suportando a presença de neuropatogenicidade.revisão dos registos: a radiografia de ambos os quadris de 3 anos antes não era contributiva. Uma tomografia computadorizada do abdômen / pélvis de dois anos antes observou um inchaço prévio do mesentério no quadrante inferior direito não foi visto, embora tenha havido endurecimento persistente no mesentério (considerado: volvulus mesentérico intermitente ou hérnia interna).etiologia: dada a história do doente, avaliação física e registos, foram considerados os seguintes diagnósticos diferenciais::
        1. Endometriose relacionados-lombossacral plexopathy, secundária à radicular implantes, com secundário dor neuropática síndrome
        2. Alta-lombar da lesão com dor referida para os quadris/pelve, com secundário radiculopatia
        3. Intermitente mesentérica volvulus e/ou hérnia interna, com secundário visceral e síndrome de dor
        4. processo Metastático, devido ao histórico de câncer de mama (7 anos antes), mastectomia.novas ordens de testes e resultados para refinar os diagnósticos diferenciais acima, vários testes foram ordenados. Veja a Tabela I para diagnósticos e resultados. Com base na nova resultados do teste, os seguintes determinações foram feitas:
          1. Prováveis: endometriose-relacionados lombossacral radiculoplexopathy, como sugerido pela EMG plus secundário neuropática síndrome da dor, com dor referida para os quadris/pelve
          2. Não encontrado ou resolvido: intermitente mesentérica volvulus e/ou hérnia interna
          3. Não encontrado: processo metastático.

          Tabela 1

          Tratamento

          Para localizar potenciais locais para o neuromodulation, o paciente foi agendado para o diferencial de bloqueio neural com anestésico local (lidocaína 2%, sem formatação) em: direito dorsal cutânea ramos do nervo (ver Figura 3) de T11, T12, L1, L2, L3, L4, L5, S1, S2, S3, S4. Nota: as áreas de dor do lado esquerdo não foram tratadas como o paciente sentiu que os geradores de dor primários estavam à direita, e que esses locais estavam referindo a dor ao lado esquerdo. Veja aqui a técnica de injecção passo a passo.

          Figura 3

          Com a exceção da região pélvica anterior (ver o paciente comentário), o paciente relatou bom alívio e começou a injeções periódicas ao mesmo sites, com o controle da dor mantida através da utilização de um injectate de: 4 cc, 2% simples lidocaína; 7.95 cc, de 0,25% da planície de bupivacaína; e 0,25 mg/0.05 cc, sulfato de morfina-MSO4 (5 mg/cc) administração de 0,5 a 1,5 cc por site. A doente relatou que estas injecções, que proporcionaram alívio durante cerca de 7 dias, em combinação com os seus opióides, melhoraram substancialmente a sua capacidade de realizar actividades diárias, bem como de cuidar dos seus filhos e da sua família, incluindo servir de cuidador primário da sua mãe, que estava a ser submetida a um tratamento para o cancro da mama. A redução da dor do paciente foi significativa (ver Figura 4).

          Figura 4

          XL-NMA – Neural Matriz Aninociception

          Cerca de 20 meses depois, a paciente apresentou pela primeira vez para a clínica, ela foi submetida a um teste inicial de XL-neural matriz antinociception ao mesmo sites, usando a mesma técnica, exceto os volumes dos injectate foram reduzidas a um décimo da lidocaína/bupivacaína/MSO4 injectate utilizado (este variou de 0,15 cc para 0,25 cc de ácido hialurônico reticulado, com uma concentração variando de 20 mg/ml (Restylane) 24 mg/ml (Juvederm) por site.11,12, O paciente respondeu bem, com reações adversas observado, e alcançou uma duração de alívio de 3 a 4 meses para o sacro sites, de 4 meses para a lombar sites, e de 6,5 meses para o trocânter maior região. O doente avaliou a melhoria global após as injecções de CL-HA a 90%. A alteração nas pontuações da dor foi notável (ver Figura 5).

          Figura 5

          desde então, a frequência das sessões de injecção diminuiu de três para quatro vezes por mês no injectado anterior de lidocaína/bupivacaína / morfina, para uma vez de cinco em cinco a seis meses. Não houve reacções adversas e o doente continua com este regime até à data.

          Discussão & Recomendações

          Enquanto o paciente do resultado utilizando ácido hialurônico reticulado injeções foi bem-sucedida, a pesquisa adicional é necessária para elucidar o mecanismo de ação deste complexo de substâncias, bem como desenvolver técnicas adicionais para seu uso na dor neuropática. Neste caso,a dor pélvica anterior direita não foi afetada. Métodos como um T10-12 intercostal, L1 transforaminal, L2, lumbar simpático ou celiac XL-NMA podem ser encontrados para remediar esta deficiência.mecanismo de Acção os mecanismos de Acção Purportados são complexos e, sem dúvida, multifactoriais.13 no Entanto, é possível que o antinociceptive efeito pode ocorrer na forma escalonada ao longo do tempo (ou seja, imediatamente ou nos primeiros 10 minutos após a injecção), e que o CL-HA atua como um físico escudo, formando assim um compartimento de proteção e embotamento atividade espontânea de C, fibra e Remak bundle afferency, incluindo aberrantes nociceptiva ephapse.14 Além disso, despolarização contemporânea do potencial de ação devido à sua natureza polianiônica e tamanho de sua carga negativa (uma função de seu tamanho molecular maciço, 500 milhões de daltons a 100 GDa), bloqueando qualquer transdução de sinal, pode ocorrer. O seu efeito a longo prazo pode ser devido à correcção do desfasamento de peso molecular baixo/elevado, resultando na modulação proteica do gene 6 estimulada pelo TNFa da resposta inflamatória subclínica regional. A desregulação ao nível da matriz neural extracelular é estabilizada, promovendo a restauração da conversa cruzada imunoneural normal, negando assim o que se acredita ser a causa principal para o desenvolvimento da dor crónica.15-18

          Além disso, qualquer injúria ou insulto para o sistema nervoso pode causar deafferentation dor (definido como “grave dor espontânea em partes do corpo distal à lesão, apesar de reduzida ou nenhuma sensibilidade externa estímulos nocivos a que parte do corpo (hypoalgesia ou analgesia)”19 na medida em que representa uma perda de informação, a partir da periferia para o cérebro. No caso apresentado, as raízes nervosas e os segmentos da medula espinhal das regiões dolorosas em questão provavelmente sofreram deaferentação e dor neuropática como resultado de lesões causadas pelos implantes endometriais. É esta lesão inicial que provavelmente iniciou o estado pró-inflamatório, pronociceptivo da citocina cascata. Para uma discussão completa destes mecanismos de ação a este respeito, consulte o relatório anterior do autor.13

          em Geral, este caso fornece um olhar detalhado sobre o uso e a técnica do alvo neural matriz antinociception injeção de ácido hialurônico reticulado no tratamento bem sucedido da crônica, endometriose dor tóraco-lombar, sacral, direita e maior trochanteric região que ocorreu em 41 anos de mulher que havia sofrido várias endometriose dor relacionada com cirurgias sem nenhuma alteração. A técnica apresentada resultou no alívio duradouro da dor do paciente, e provou ser um método seguro e eficaz neste paciente (ver comentário auto-relatado do paciente abaixo). A sua utilização de rotina deve ser considerada precocemente para controlar a dor em casos semelhantes.

          comentário do doente

          “fui oficialmente diagnosticado com endometriose grave aos 26 anos de idade. Embora tenha a certeza que começou anos antes, quando era adolescente. Meus períodos onde sempre fluxo muito pesado e extremamente doloroso-doloroso o suficiente para que eu sempre precisaria de um dia ou dois fora da escola ou do trabalho. Comecei a tomar pílulas anticoncepcionais quando tinha 18 anos e isso parecia suprimir a progressão da doença ou, pelo menos, os sintomas. Depois de ter o meu primeiro filho, quando o meu ciclo recomeçou, a dor voltou. O meu médico fez ultra-sons, ressonâncias magnéticas e raios-x a tentar encontrar a causa. Ela decidiu fazer uma laparoscopia exploratória e foi quando descobriram que eu tinha endometriose grave.nos 15 anos seguintes, tive mais cinco cirurgias abdominais. O meu ovário direito foi removido, o meu útero, o meu apêndice, juntamente com os meus tubos e o meu colo do útero, porque estavam cobertos com a doença. A endometriose continuou a se espalhar e causar danos a muitos nervos na minha área pélvica. Os danos nos nervos causaram dores graves na anca direita, costas baixas e na zona pélvica.

          A dor piorou gradualmente, aumentando de alguns dias por mês para todos os dias. Tomei inúmeros medicamentos. De analgésicos a hormonas, pílulas anticoncepcionais, DIU e o pior foi um medicamento que desligou os meus ovários e me colocou na menopausa médica. Usei analgésicos OTC até o meu estômago não aguentar mais, assim como gelo, calor e lidocaína local em vão. Outro médico de controle de dor deu—me mais medicamentos para tentar, bem como ablação de nervos-nenhum dos quais ajudou.a dor foi tão intensa que, na maioria dos dias, fui forçado a ficar em casa. Não consegui cuidar da minha casa ou dos meus filhos. Também fui incapaz de fazer sexo porque era muito doloroso. Quando mais cirurgia não era mais uma opção, comecei a procurar alguém para me ajudar a lidar com a dor. Nesta altura da minha vida, a minha qualidade de vida era terrível. Um amigo recomendou o Dr. Campa . Eu vi-o e ele começou um plano de tratamento com as injecções. Ele deu-me injecções na anca direita, nas costas e na zona pélvica.muito cedo nos tratamentos, comecei a sentir melhoria. As injecções trariam as minhas pontuações de uma 9 ou 10 para uma 2 ou 3. A única desvantagem era que era um alívio curto. Enquanto trabalhavam, pude começar a participar novamente na minha vida familiar. Eu tomava as injecções uma vez por semana. Os primeiros três e quatro dias foram grandes, mas no dia seguinte ou dois a dor voltaria. Embora enquanto estavam a trabalhar, eu pudesse ser activo e ter relações sexuais que não fossem dolorosas. A única desvantagem era que o alívio era tão temporário.quando o Dr. Campa começou a dar-me as injecções cruzadas, o início do alívio da dor foi em cerca de 24 horas. A grande coisa sobre eles foi que eles duraram meses e não Dias! Comparando as duas injecções diferentes, as injecções cruzadas trouxeram as minhas pontuações de dor de 9 ou 10 para 1 ou 2. Apenas receber injeções a cada 6 meses ou mais em comparação com a semana tem sido muito mais fácil e o tempo que eu salvei eu sou capaz de dedicar à minha família. O alívio da dor a longo prazo tem sido uma bênção absoluta.antes das injecções cruzadas, a oxicodona e a hidromorfona ajudariam minimamente com todas as dores nervosas e abdominais do tecido cicatricial e adesões. A medicação para a dor oral mal aliviou a dor toda e passei a maior parte do meu tempo na cama ou no sofá incapaz de me mexer. As injecções transversais baixaram os meus níveis de dor na anca direita, nas costas e nos nervos da zona pélvica o suficiente para que o medicamento para a dor oral tornasse o tecido cicatrizado e a dor aderente mais controláveis. Continuo a tomar oxicodona e hidromorfona para ajudar com a dor severa que não está relacionada com os nervos. O tecido cicatricial e a dor de adesão é uma dor puxando por toda a minha região pélvica, mas a dor mais intensa se origina da região pélvica inferior direita. Esta dor é controlada com opióides, o que reduz a Pontuação da dor de 9 ou 10/ em 10 para cerca de 6 em 10.nas áreas tratadas com as injecções cruzadas, a dor é pelo menos 90% superior. As outras áreas pareciam melhorar algumas, mas é difícil para mim dizer se eles realmente melhoraram ou se eles são mais fáceis de manejar, uma vez que a outra dor é muito melhor.”

          –comentário fornecido pelo autor com permissão do paciente.

          também presente neste relatório especial sobre o cuidado com a dor Investigação em mulheres

          • estudo de caso: Dor neuropática pélvica causada pela endometriose desafios na resposta à Vulvodínia e insónia na mulher pós-menopáusica comentários sobre o estado da dor nas mulheres, e Das Mulheres Na Prática Da Dor, apresentando: Katherine W. McHugh da ACOG, MD, The Society for Women’s Health Research Amy M. Miller, PhD, and Johns Hopkins Medicine Tina L. Doshi, MD.

          ver fontes

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