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Controlar a dor de dismenorreia primária e secundária

dismenorreia, dor durante a menstruação, afecta 40-95 por cento das mulheres menstruadas, e foi notificada como as causas mais comuns de absentismo regular entre as mulheres jovens.

Resumo

VOL: 100, EDIÇÃO: 10, PÁGINA N.º: 40

Ann Elaine Jones, BSc, RGN, é professor de habilidades clínicas, Universidade do país de Gales, Swansea

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Existem dois tipos de dismenorreia: primário e secundário. Dismenorreia primária é uma menstruação dolorosa sem doença orgânica detectável e é mais comum em mulheres adolescentes. A dismenorreia secundária é uma menstruação dolorosa que é frequentemente associada a uma patologia pélvica. Os sintomas que se apresentam com dismenorreia, as opções de tratamento e gestão que estão disponíveis, e as implicações para a prática de enfermagem são discutidos.

dismenorreia foi identificada como afectando entre 40 e 95% das mulheres menstruadas (Vance et al, 1996).Andersch e Milsom (1982) estudaram a prevalência de dismenorreia numa amostra aleatória de mulheres de 19 anos de uma população urbana Sueca. Eles descobriram que 51 por cento estavam ausentes do trabalho ou da escola como resultado de dismenorreia, e oito por cento estavam ausentes de cada menstruação. A extrapolação destes valores ilustra as consequências económicas desta perturbação a nível nacional (Andersch e Milsom, 1982).Hewison e van den Akker (1996) sustentam que “tendo em conta os seus efeitos pessoais e económicos, e a elevada percentagem de enfermeiras que são do sexo feminino, é provável que a dismenorreia tenha um efeito significativo na profissão de enfermeira”. Apesar de grande aflição, muitas mulheres não procuram ajuda médica. muitos casos não são documentados (Gould, 1998). Isto significa que é difícil saber a incidência precisa de dismenorreia.

Para enfermeiros que trabalham em cuidados de saúde da mulher, é essencial ser capaz de explicar os eventos do ciclo menstrual normal, em termos informais, incluindo ser capaz de fornecer uma simples conta as condições que dão origem à dor e sangramento (Gould, 1998).

fisiologia Normal

uma mulher tem dois ovários. Estes encontram-se dentro da pélvis, e estão suspensos atrás do útero e das trompas de Falópio. O ovário adulto é do tamanho de uma noz.o útero tem a forma de uma pêra invertida e está situado entre a bexiga urinária e o recto. Antes de uma primeira gravidez, o útero adulto tem aproximadamente 7,5 cm de comprimento, 5cm de largura e 2,5 cm de espessura.as trompas de Falópio, também chamadas oviductos, estendem-se lateralmente do útero e transportam os óvulos dos ovários para o útero. Eles têm cerca de 10cm de comprimento e estão posicionados entre as dobras dos largos ligamentos do útero (Tortora e Anagnostakos, 1990). O infundibulum, que é a extremidade distal aberta em forma de funil de cada tubo, fica perto do ovário e é cercado por uma franja de projeções tipo dedo chamado fimbrae.

o ciclo menstrual tem cerca de 28 dias de duração, variando até dois dias de cada lado desta figura. Envolve interacção entre o hipotálamo, a glândula pituitária, os ovários e as hormonas que produzem.

A fase folicular

Na fase folicular do ciclo menstrual, que ocorre nos ovários, o hipotálamo, região do cérebro envia gonadotrofina liberador de hormônio da hipófise, provocando a glândula para liberar os baixos níveis de foliculares da hormona estimulante. As hormonas foliculares estimulantes são glicoproteínas solúveis e são produzidas no lobo anterior da glândula pituitária. A produção aumenta na primeira metade do ciclo menstrual e diminui à medida que os níveis de estrogénio aumentam. Durante este tempo, um folículo de ovário normalmente se tornará dominante.

Durante a fase folicular do ovo de crescimento, as quantidades crescentes de estrógeno causa o endométrio (revestimento do útero) para iniciar um espessamento na preparação para um óvulo fertilizado (Fig 1, p42)

Para fazer o estrogénio os folículos ovarianos requerem uma pequena quantidade de luteinising hormônio, que é outra solúvel glicoproteína ativado na glândula pituitária pela gonadotrofina-liberação de hormônios.a hormona luteinizante faz com que as células ovárias que circundam directamente o folículo do ovário fabriquem testosterona, que é depois transportada para as células no interior do folículo. Uma enzima converte a testosterona em estrogénio e, à medida que o folículo cresce em tamanho, estimulada pela hormona folículo-estimulante, a quantidade de estrogénios aumenta.

a fase lútea

após a ovulação, quando o óvulo é libertado do folículo, as células do colapso do folículo rebentado formam um quisto chamado corpus luteum. O corpo lúteo produz progesterona, fazendo com que o endométrio espessante segregue nutrientes em preparação para um ovo fertilizado.se não ocorrer fertilização, o endométrio continua a aumentar, fazendo com que os níveis de estrogénios diminuam substancialmente. Níveis de progesterona (que preparam o útero e seios para a gravidez) pico durante os dias 21-25.se a fertilização não ocorrer após 14 dias, o corpo lúteo começa a murchar e a produção de progesterona e estrogénio cessa, provocando uma diminuição do seu nível.

O revestimento uterino espessado começa então a quebrar e é derramado como um período. É como resultado destas mudanças cíclicas e oscilações hormonais que as mulheres experimentam variedades de sintomas relacionados com a menstruação.

sintomas de dismenorreia

o termo dismenorreia refere-se a dor associada a menstruação suficientemente grave para evitar que o doente funcione normalmente durante um ou mais dias em cada ciclo (Tortora e Anagnostakos, 1990). Existem dois tipos: primário e secundário.

dismenorreia primária

isto define-se como dismenorreia para a qual não há doença orgânica detectável (Tortora e Anagnostakos, 1990). Um diagnóstico de dismenorreia primária dependerá do momento dos sintomas em torno do ciclo menstrual (Peck, 1988). O início inicial é geralmente de seis a 12 meses após menarche (Proctor et al, 2004a).

A duração da dor é geralmente entre oito e 72 horas (Proctor et al, 2004a). A dor ocorre pouco antes ou no início da menstruação, é espasmódica e geralmente sentida no abdômen inferior, e ocasionalmente irradia para as costas e coxas.outros sintomas incluem náuseas, vómitos, cefaleias, diarreia, tonturas e, em casos graves, síncope e colapso. E os sintomas muitas vezes tornam-se menos graves ou desaparecem após a mulher ter experimentado o parto pela primeira vez. Eles também muitas vezes se tornam menos severos com a idade (Vance et al, 1996).a associação entre a ovulação e a dor ajudou a estabelecer a causa subjacente da dismenorreia primária. A análise do fluido menstrual das mulheres mostra que, quando ovularam, estão presentes níveis elevados de prostaglandinas (Gould, 1994) (ver Caixa 1).a dor associada à dismenorreia primária resulta de contracções uterinas que estão provavelmente associadas a isquémia muscular uterina e prostaglandinas produzidas pelo útero.as prostaglandinas estimulam as contracções uterinas, mas são incapazes de o fazer na presença de níveis elevados de progesterona. Como os níveis de progesterona são elevados na segunda metade do ciclo menstrual, inibem as prostaglandinas de produzir contrações uterinas.se não ocorrer gravidez, os níveis de progesterona diminuem rapidamente e a produção de prostaglandinas aumenta. Isto faz com que o útero contraia e retire o revestimento, o que pode resultar em dismenorreia (Tortora e Anagnostakos, 1990).

os níveis de prostaglandina variam entre indivíduos e podem nem ser os mesmos durante os episódios seguintes de menstruação (Gould, 1994).perturbações gastrointestinais ocorrem em doentes com dismenorreia primária devido ao acesso da prostaglandina do endométrio à circulação sistémica (Gould, 1994). Isto afecta as contracções musculares suaves do tracto gastrointestinal contribuindo para os sintomas gastrointestinais (Shaver et al, 1987).

há sugestões de que a hemorragia pesada também pode estar relacionada com o aumento dos níveis de prostaglandinas no tecido endometrial na menstruação, sendo um ponto interessante que os fármacos inibidores da prostaglandina foram encontrados para reduzir a menorragia. Não se sabe actualmente por que razão os níveis de prostaglandina não são elevados em todas as mulheres com dismenorreia (Shaver et al, 1987).

dismenorreia Secundária

em contraste, quando se detecta uma anomalia física, a dor é considerada um efeito desta causa primária e a dismenorreia é descrita como sendo ‘secundária’ (Peck, 1988).as causas da dismenorreia secundária incluem endometriose, doença inflamatória pélvica, dispositivos inter-uterinos, tumores uterinos e quistos ováricos.

A apresentação clínica da dismenorreia secundária inclui uma história de dor, que não se limita ao ciclo menstrual, e o aparecimento de mais de dois anos após a menarca. A dor pode ser de natureza acíclico ou crónica. Também pode haver história de dispareunia (dor com relações sexuais) (Wolf e Schumann, 1999).

os testes de Diagnóstico para a dismenorreia secundária pode incluir ultra-som, hysterosalpingogram (um exame de raio-X do útero e tubas uterinas após a injecção de um rádio-opaco corante) (Kasner e Tindall, 1985), e uma laparoscopia, que permite a visualização da cavidade abdominal pela passagem de um endoscópio através da parede abdominal (Kasner e Tindall, 1985).a visualização directa pode ser necessária para confirmar a etiologia da dor e o diagnóstico da doença (Wolf e Schumann, 1999).foram identificadas outras causas de dismenorreia secundária. Estes incluem os seguintes: salpingite crónica, estenose cervical, tumores fibróides sub-mucosas, miomas uterinos, pólipos uterinos e adenomiose (Wolf e Schumann, 1999).

Gestão / tratamento

o tratamento da dismenorreia secundária tem por objectivo a correcção da causa primária (Tortora e Anagnostakos, 1990). Como já foi descrito, a principal causa da dismenorreia secundária pode variar e, por isso, o seu tratamento irá variar de acordo.

a abordagem actual da terapêutica da dismenorreia primária é inibir a síntese das prostaglandinas ou suprimir a ovulação, que por sua vez inibe a síntese das prostaglandinas (Johnson e Johnson, 1997). Isto é feito através de uma de uma série de diferentes drogas.os inibidores da prostaglandina sintetase, tais como aspirina, ácido mefenâmico e ibuprofeno, são eficazes no alívio da dor em 80 a 90% dos doentes (Johnson e Johnson, 1997). Exemplos de drogas anti-inflamatórias orais não esteróides (AINEs) comumente usadas incluem aspirina, 600 mg de seis em seis horas; ibuprofeno, 400-600 mg a cada quatro a seis horas; e ácido mefenâmico, 500 mg de oito em oito horas (Wolf e Schumann, 1999; Johnson e Johnson, 1997).os efeitos secundários dos AINEs incluem náuseas, vómitos, cefaleias, dispepsia e, menos frequentemente, hemorragia gastrointestinal e nefrotoxicidade. Estes medicamentos estão contra-indicados em doentes com úlcera péptica, problemas de coagulação, asma induzida pela aspirina e doença renal. O tratamento é iniciado no início da menstruação e continuado durante a duração da dismenorreia.

pílula contraceptiva Oral

isto deve ser considerado se os AINEs falharem (Wolf e Schumann, 1999). Proctor et al (2004b) sustentam que pesquisas já em 1937 mostraram que a dismenorreia responde favoravelmente à inibição da ovulação e que hormônios sintéticos podem ser usados para tratá-la. As hormonas actuam suprimindo a ovulação e reduzindo a espessura do revestimento endometrial do útero. Isto reduz a dismenorreia porque o volume de fluido menstrual é reduzido à medida que as prostaglandinas são produzidas (Proctor et al, 2004b). Os contraceptivos orais são um tratamento eficaz em 90% dos doentes com dismenorreia primária. As desvantagens incluem a necessidade de tomá-los continuamente e que eles são contra-indicados em algumas mulheres (Johnson e Johnson, 1997).os contraceptivos orais atingem a eficácia máxima após vários ciclos menstruais, sendo o contraceptivo de escolha uma pílula combinada de estrogénio-progesterona de 30-35 µg (Wolf e Schumann, 1999).

um ‘regime Tri-ciclo’, tomar a pílula continuamente durante três meses, seguido de uma pausa de uma semana, é mais eficaz para os sintomas de endometriose (Rosevear, 2002). Em mulheres que não necessitam de contracepção, os contraceptivos orais são administrados durante 6 a 12 meses (Wolf e Schumann, 1999).os sistemas de trinitrato de glicerilo e contraceptivos orais combinados com AINEs não são eficazes em 10 a 20% dos doentes. Trinitrato de glicerilo transdérmico, que relaxa as contracções uterinas, pode ser usado para tratar dismenorreia.nenhuma das contra-indicações dos AINEs ou da pílula contraceptiva oral combinada se aplica ao trinitrato de glicerilo transdérmico. As vantagens do trinitrato de glicerilo são que ele tem uma semi-vida curta e desaparece rapidamente da circulação, e que os patches podem ser aplicados e removidos conforme necessário dando aos pacientes controle sobre seus sintomas (Pitroff et ai, 1996).tem sido demonstrado que o TEN é eficaz no alívio da dor numa variedade de condições, incluindo dismenorreia. Eletrodos são colocados na pele e uma corrente elétrica pulsante é passada através de Taxas e intensidades variáveis. Altera a capacidade do organismo para receber ou perceber sinais de dor (Proctor et al, 2004a).

A acupuntura

a acupuntura alivia a dor e revelou-se eficaz no tratamento da dismenorreia. Trata-se de perfurar a pele com agulhas de metal, que são manipuladas à mão ou actuam como eléctrodos para estimulação eléctrica. A acupunctura tem sido indicada há muito tempo na Medicina Tradicional Chinesa para problemas ginecológicos, tais como amenorreia e dismenorreia (Proctor et al, 2004a).

a intervenção cirúrgica

a intervenção cirúrgica é apropriada em alguns casos, geralmente como último recurso, para o tratamento da dismenorreia secundária. Por exemplo, a dor que é devido à endometriose e adenomiose será tratada através da realização de uma histerectomia uma vez que a gravidez está completa (Rosevear, 2002). Na maioria dos casos, a histerectomia é vista como um sucesso em termos de aliviar as mulheres de seus sintomas de apresentação (Walgrove, 2001).estão disponíveis várias medidas de auto-Ajuda para mulheres com dismenorreia.

tópico heat

há uma longa história do uso de almofadas de calor e garrafas de água quente para o tratamento da dor menstrual (Cassidy, 2001). Um estudo realizado por Akin et al (2001) demonstrou que o calor tópico contínuo de baixo nível foi tão eficaz como o ibuprofeno oral no tratamento da dismenorreia.

dieta

além de criar um sentimento benéfico de bem-estar, uma boa dieta reduz as chances de prisão de ventre. Um intestino obstipado aumenta os sintomas de dismenorreia pressionando contra o útero quando incha antes da menstruação. Aplicam-se recomendações dietéticas padrão: aumentar a proporção de alimentos integrais, vegetais, saladas, frutas e água; e reduzir os hidratos de carbono refinados, que têm um efeito de prisão de ventre (Peck, 1988).

o exercício

o exercício é amplamente aceite como um meio de moderar o stress e os sintomas relacionados com o stress porque causa a libertação de endorfinas pelo cérebro.o efeito de melhoria do humor das endorfinas pode contribuir indirectamente para a diminuição dos sintomas da dismenorreia. As endorfinas também agem diretamente aumentando o limiar da dor. (Locke and Warren, 1999).

implicações para a prática de enfermagem

os enfermeiros são frequentemente solicitados por conselhos sobre dismenorreia e estão numa posição ideal no seu papel como educadores de saúde e promotores de saúde para oferecer sugestões de auto-ajuda (Gould, 1994). Os doentes devem ser informados de que a dismenorreia é uma condição tratável e que o prognóstico para a dismenorreia primária é excelente (Wolf e Schumann, 1999). É vital, portanto, que os enfermeiros entendam como o ciclo menstrual funciona e estão familiarizados com a anatomia e fisiologia do sistema reprodutivo e seus distúrbios associados. Isto permitir-lhes-á dar aos doentes uma melhor compreensão da sua condição.os doentes devem ser aconselhados a manter um diário dos seus sintomas e a monitorizar a dor e a hemorragia ao longo de alguns meses. Esta informação será útil ao discutir os sintomas com a enfermeira de prática ou GP. Se os sintomas se deteriorarem ou se houver antecedentes não-característicos, a dismenorreia secundária deve ser suspeita e tratada adequadamente (Wolf e Schumann, 1999).os benefícios das medidas de auto-ajuda não farmacológica discutidas devem ser apresentados ao doente.outras medidas úteis que devem ser discutidas são a utilização de uma máquina RTE ou acupuntura para aliviar os sintomas. As preparações farmacológicas disponíveis, incluindo os seus efeitos secundários, devem ser descritas e as mulheres devem ser encorajadas a tomar qualquer analgesia quando o desconforto é mínimo para evitar que a dor se torne extrema.ao discutir medicamentos orais, deve explicar-se que, se uma preparação não tiver sucesso, pode prescrever-se outra. Os enfermeiros precisam, portanto, estar cientes dos tratamentos não farmacológicos e farmacológicos para dismenorreia e ser capazes de fornecer uma justificação equilibrada para o seu uso.devem também ser fornecidas informações sobre os grupos de apoio para que as mulheres possam evitar sentimentos de isolamento. Para algumas mulheres a dismenorreia pode ser grave e incapacitante e oferecer uma abordagem simpática pode fazer muito para aliviar o sofrimento (Johnson e Johnson, 1997).

conclusão

a dismenorreia primária é uma doença ginecológica comum que foi notificada como sendo uma das maiores causas únicas de absentismo periódico entre mulheres jovens (Sundell et ai, 1990). Causa estresse psicológico e físico, o que resulta em atividade física restrita e até mesmo incapacidade de trabalhar (Kulshreshtha, 1993).é essencial que os profissionais de saúde compreendam as complexidades desta condição para que, como educadores de saúde, possam oferecer aconselhamento e realizar avaliações. O diagnóstico preciso e o tratamento adequado da dismenorreia primária e secundária podem levar a melhorias significativas na qualidade de vida dos doentes (Wolfe e Schumann, 1999).é necessária mais investigação sobre esta condição para que haja uma maior compreensão do porquê de existirem tais diferenças na gravidade dos sintomas entre as mulheres.embora a dismenorreia seja uma doença ginecológica comum, a sua prevalência é grandemente subestimada devido ao grande número de mulheres que “sofrem em silêncio”. São necessárias melhores estratégias de promoção da saúde para que as mulheres não suportem períodos dolorosos.

outras informações

http://groups.yahoo.com – pesquisa por ‘dismenorrea’ (nota ortográfica)

www.aafp.org/afp/990800ap/489.html – Primary dysmenorrhoea information from the American Academy of family physicians.

www.womenshealthlondon.org.uk/helpline.html

www.betterhealth.vic.gov.au – Better health channel

www.femail.co.uk – Diseases and conditions, medicines, examinations, support groups

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