Articles

acid hialuronic reticulat pentru gestionarea durerii pelvine neuropatice

prezentarea cazului și tehnica de injectare vizează durerea legată de endometrioză.

endometrioza, prezența țesutului endometrial în afara uterului, este o afecțiune frecventă, legată de estrogen, care afectează aproximativ 176 de milioane de femei din lume sau 1 din 10 femei cu vârste cuprinse între 15 și 49.1 condiția poate duce la infertilitate la 30 până la 50% dintre cei diagnosticați, 2 precum și la mai multe tipuri de dureri asociate, inclusiv: dismenoree, dispareunie, dureri intestinale și intestinale, disurie și dureri cronice de spate și pelvine.

gestionarea durerii pelvine legate de endometrioză necesită terapie medicală și, uneori, chirurgicală.3 modalitățile medicale sunt îndreptate spre ameliorarea durerii prin diferite mecanisme, inclusiv suprimarea: inflamației, eliberării ciclice a hormonului ovarian, estradiolului și menstruației. Tratamentul chirurgical poate fi utilizat ca o abordare de primă linie sau după eșecul medical. Chirurgia poate consta dintr-o varietate de tehnici, inclusiv: fulgurarea, excizia sau ablația implanturilor endometriomului, precum și rezecția nodulilor rectovaginali, Liza aderențelor și întreruperea căilor nervoase.4 trebuie remarcat faptul că stadializarea clinică a bolii ajută adesea la selectarea tratamentului într-un caz dat,5 și poate include: etapa 1-minimă, Etapa 2-ușoară, Etapa 3-moderată și Etapa 4-severă. Etapele depind de prezența, localizarea, amploarea și severitatea implanturilor endometriale, endometrioamelor și aderențelor.

următorul caz prezintă o femeie cu dureri neuropatice cronice lombosacrale și pelvine severe din cauza implanturilor endometriomului legate de endometrioză în stadiul 4, după ce a suferit mai multe intervenții chirurgicale care nu au reușit să-și îmbunătățească controlul durerii, în care este apoi tratată cu succes cu acid hialuronic reticulat (CL-HA). Diagnosticul este susținut de electromiografie (EMG) constatări ale radiculopatiei lombosacrale pe mai multe nivele6-8 și o analiză imagistică negativă pentru alte cauze. Utilizarea CL-HA pentru tratarea durerii neuropatice a fost prezentată inițial la reuniunea anuală din 2015 a Academiei Americane de Medicină a durerii.9 această formă de tratament este desemnată ca Antinocicepție a matricei neuronale reticulate sau pur și simplu XL-NMA.10 CL-HA este fabricat din acid hialuronic reticulat chimic – o polizaharidă liniară, anionică proteoglican compusă din unități repetate de acid glucuronic și N-acetilglucozamină.

cazul

o femeie de 41 de ani, G, P, M, a: 4, 2, 2, 0, a prezentat dureri pelvine și lombare persistente, agravate, pe care le-a descris timp de 15 ani. Durerea ar radia intermitent în jos ambele extremități inferioare, dreapta mai mare decât stânga, și în sus partea inferioara a spatelui. În general, durerea ei se agrava; a persistat zilnic în ultimii șase ani, cu durere localizată peste trohanterul drept anterior și posterior.

durerea a început inițial în cadranul inferior drept și a fost atribuită endometriozei în 2000. Ea a suferit șase intervenții chirurgicale de endometrioză (cea mai recentă a fost cu 6 luni înainte, de tip excizional, fără modificări). A fost Post-apendicectomie, histerectomie completă, cu ovar stâng rămas, lumpectomie pentru carcinom mamar drept (cu 7 ani înainte) și auto-menționată la centrul nostru de evaluare. Durerea a interferat cu somnul; greutatea a fost stabilă, la fel ca și funcția intestinului și a vezicii urinare. A existat dispareunie din cauza durerii la penetrare. Nu a existat nici o pierdere de senzație sau slăbiciune, dar picioarele ei au slăbit atunci când durerea a devenit severă. A suferit injecții cu punct de declanșare și denervare prin radiofrecvență, cu trei ani înainte, fără nicio ușurare.

regimul ei analgezic actual a inclus:

  • Hydromorphone IR (4 mg; 1 până la 1 1/2 file, q. 4 până la 6 ore, prn durere severă, ca medicament care economisește oxicodonă)
  • oxicodonă IR (10 mg; 1 până la 1 1/2 file, q. 4 până la 6 ore, prn durere severă)
  • Metocarbamol (750 mg; 1 tab, qid, spasm muscular prn).

simptomele auto-raportate așa cum se arată în Figura 1 au evidențiat dureri peste pelvisul anterior și posterior, radiind în jos ambele extremități inferioare, aspecte anterioare și posterioare, chiar deasupra genunchilor. Pacientul a observat că durerea indicată în stânga a fost menționată sau radiată de la originea oglinzii din dreapta (așa cum se arată în Figura 2). Ea a descris durerea ca fiind: dureroasă, ascuțită, strânsă, trăgând și constantă. Intervalul de intensitate a scorului durerii a fost (cea mai mică-medie-cea mai mare): 3, până la 5, până la 10/10, agravat de șederea prelungită, în picioare, culcat, atingere, stres, conducere și/sau călărie într-un vehicul, aspirare și tragere. Pacientul a găsit o ușurare de la „autodeterminare”, medicamente pentru durere, odihnă, căldură, frig și culcat într-o poziție fetală.

Disestezii dureroase neuropatice ale pacientului

șoldul drept și regiunea pelviană anterioară:

  • disesteziile dureroase din această regiune au continuat în jos și lateral, anterior, și medial.

regiunea sacrală dreaptă:

  • disesteziile S1, S2 și S4 au procedat orizontal peste fesă, până la pelvisul anterior.

  • disesteziile S3, care au fost cele mai puternice, au continuat în aceeași direcție ca și celelalte, dar s-au simțit mai profunde, ca un nivel sub S1, S2 și S4 și au fost mai intense.

evaluare inițială

examinare: în examinarea abdomenului / pelvisului, a existat o sensibilitate difuză la nivelul hemi-abdomenului și pelvisului inferior, chiar mai mare decât stânga, cu palpare ușoară. Bolta vaginală era umedă, ușor reactivă, dar a admis două cifre. La presiunea digitală superioară și la dreapta, durerea abdomino-pelvină dreaptă a fost evocată. În evaluarea coloanei vertebrale, sensibilitatea percuției a fost observată de la L2-3 la S3-4, cea mai mare la l5-s1. Manevra de încărcare anterioară și posterioară (ALM/PLM) au fost ambele pozitive la L5-S1. Cu toate acestea, PLM a fost mai severă, cu durere observată în regiunea coxofemorală dreaptă și mai mare trohanter. Palparea peste foramina sacrală dreaptă și trohanterul mai mare au evidențiat hiperalgezie și hiperpatie suplimentare, susținând prezența neuropatogenității.

revizuirea înregistrărilor: radiografia ambelor șolduri de la 3 ani înainte a fost necontributivă. O scanare CT a abdomenului / pelvisului cu doi ani înainte a observat umflarea anterioară a mezenterului în cadranul inferior drept nu a fost observată, deși a existat o indurație persistentă în mezenter (considerată: volvulus mezenteric intermitent sau hernie internă).

etiologie: având în vedere istoricul pacientului, evaluarea fizică și înregistrările, au fost luate în considerare următoarele diagnostice diferențiale:

  1. legat de endometrioză-plexopatie lombosacrală, secundară implanturilor radiculare, cu sindrom de durere neuropatică secundară
  2. leziune lombară înaltă cu durere referită la șolduri/pelvis, cu radiculopatie secundară
  3. volvulus mezenteric intermitent și/sau hernie internă, cu sindrom de durere viscerală secundară
  4. proces Metastatic datorat istoricului cancer de sân drept (cu 7 ani înainte), lumpectomie.

noi teste comenzi și rezultate

pentru a rafina diagnosticele diferențiale de mai sus, au fost comandate mai multe teste. Consultați tabelul I pentru diagnosticare și rezultate. Pe baza noilor rezultate ale testelor, s-au făcut următoarele determinări:

  1. probabil: radiculoplexopatie lombosacrală legată de endometrioză, așa cum sugerează EMG plus sindromul durerii neuropatice secundare, cu durere referită la șolduri/pelvis
  2. nu a fost găsit sau rezolvat: volvul mezenteric intermitent și/sau hernie internă
  3. nu a fost găsit: proces metastatic.

Tabelul 1

tratament

pentru localizarea locurilor potențiale de neuromodulare, pacientul a fost programat pentru blocarea neuronală diferențială cu anestezic local (lidocaină 2%, Simplu) la: ramurile nervului cutanat dorsal drept (vezi Figura 3) din T11, T12, L1, L2, L3, L4, L5, S1, S2, S3, S4. Notă: zonele de durere din stânga nu au fost tratate, deoarece pacientul a simțit că generatoarele primare de durere erau pe dreapta și că acele site-uri trimiteau durerea în partea stângă. Consultați tehnica de injecție pas cu pas aici.

Figura 3

cu excepția regiunii pelvine anterioare (vezi comentariul pacientului), pacientul a raportat o ușurare bună și a început injecții periodice în aceleași locuri, controlul durerii menținut folosind un injectat de: 4 cc, 2% lidocaină simplă; 7,95 cc, 0,25% bupivacaină simplă; și 0,25 mg/0,05 cc, sulfat de morfină-MSO4 (5 mg/cc), administrând 0,5 până la 1,5 cc pe site. Pacientul a relatat că aceste injecții, care au oferit ajutor timp de aproximativ 7 zile, în combinație cu opioidele sale, i-au îmbunătățit substanțial capacitatea de a desfășura activități zilnice, precum și de a avea grijă de copiii și familia ei, inclusiv servind ca îngrijitor principal al mamei sale care urma tratament pentru cancerul de sân. Reducerea durerii de către pacient a fost semnificativă (vezi Figura 4).

Figura 4

XL-NMA – Aninocicepția matricei neuronale

la aproximativ 20 de luni de la prezentarea inițială a pacientului la clinică, a fost supusă unui studiu inițial de antinocicepție a matricei neuronale XL în aceleași locuri, folosind aceeași tehnică, cu excepția faptului că volumele injectatului au fost reduse la o zecime din bupivacaină/mso4 injectate utilizate (aceasta a variat de la 0,15 CC la 0,25 cc de acid hialuronic reticulat, cu o concentrație variind de la 20 mg/ml (Restylane) la 24 mg/ml (Juvederm) pe site.11,12 pacientul a răspuns bine, fără reacții adverse observate și a obținut o durată de ameliorare de 3 până la 4 luni pentru locurile sacre, 4 luni pentru locurile lombare și 6,5 luni pentru regiunea trohanterului mai mare. Pacientul a evaluat îmbunătățirea generală după injecțiile cu CL-HA la 90%. Modificarea scorurilor durerii a fost remarcabilă (vezi Figura 5).

Figura 5

de atunci, frecvența ședințelor de injecție a scăzut de la trei la patru ori pe lună la injecția anterioară de lidocaină/bupivacaină / morfină, la o dată la cinci până la șase luni. Nu au existat reacții adverse și pacientul continuă acest regim până în prezent.

discuție& recomandări

în timp ce rezultatul pacientului folosind injecții cu acid hialuronic reticulat a avut succes, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a elucida mecanismul de acțiune al acestei substanțe complexe, precum și pentru a dezvolta tehnici suplimentare pentru utilizarea sa în durerea neuropatică. În acest caz, durerea pelviană anterioară dreaptă a fost în esență neafectată. Metode precum un intercostal T10-12, transforaminal L1, L2, lombar simpatic sau celiac XL-NMA pot fi găsite pentru a remedia acest neajuns.

Rezumatul mecanismului de acțiune

pretinse mecanisme de acțiune sunt complexe și, fără îndoială, multifactoriale.13 cu toate acestea, este posibil ca efectul antinociceptiv să apară treptat în timp (adică imediat sau în primele 10 minute după injectare) și ca CL-HA să acționeze ca un scut fizic, formând astfel un compartiment de protecție și diminuând activitatea spontană a fibrei C și a aferenței pachetului Remak, inclusiv efapsă nociceptivă aberantă.14 în plus, poate apărea depolarizarea contemporană a potențialului de acțiune datorită naturii sale polianionice și dimensiunii sarcinii sale negative (o funcție a dimensiunii sale moleculare masive, de la 500 milioane daltoni la 100 GDa), blocând orice transducție a semnalului. Efectul său pe termen lung se poate datora corecției nepotrivirii cu greutate moleculară mică/mare, rezultând modularea proteinei genei 6 stimulată de TNFa a răspunsului inflamator regional subclinic. Dereglarea la nivelul matricei neuronale extracelulare este stabilizată, promovând o restaurare a vorbirii încrucișate imunoneurale normale, negând astfel ceea ce se crede a fi cauza principală a dezvoltării durerii cronice.15-18

în plus, orice leziune sau insultă a sistemului nervos poate provoca durere de deaferentare (definită ca „durere spontană severă în părțile corpului distal de leziune, în ciuda sensibilității reduse sau inexistente la stimulii nocivi externi la acea parte a corpului (hipoalgezie sau analgezie)”19 deoarece reprezintă o pierdere de informații de la periferie la creier. În cazul prezentat, rădăcinile nervoase și segmentele măduvei spinării din regiunile dureroase în cauză au suferit probabil deaferentare și durere neuropatică ca urmare a leziunilor cauzate de implanturile endometriale. Această leziune inițială a inițiat probabil starea proinflamatorie, pronociceptivă a cascadei citokinelor. Pentru o discuție completă a acestor mecanisme de acțiune în acest sens, consultați raportul anterior al autorului.13

În general, acest caz oferă o privire detaliată asupra utilizării și tehnicii injectării antinocicepției matricei neuronale vizate a acidului hialuronic reticulat în tratamentul cu succes al durerii cronice de endometrioză a regiunii trohanterice toraco-lombare, sacrale și drepte, care a avut loc la o femeie de 41 de ani care a suferit anterior mai multe intervenții chirurgicale legate de durerea endometriozei, fără nicio modificare. Tehnica prezentată a dus la ameliorarea durerii de durată a pacientului și s-a dovedit a fi o metodă sigură și eficientă la acest pacient (a se vedea comentariul auto-raportat al pacientului de mai jos). Utilizarea sa de rutină ar trebui luată în considerare devreme pentru a gestiona durerea în cazuri similare.

comentariu pacient

„am fost diagnosticat oficial cu endometrioză severă când aveam 26 de ani. Deși, sunt foarte sigur că a început cu ani înainte, când eram în adolescență. Perioadele mele în care curg întotdeauna foarte grele și extrem de dureroase—suficient de dureroase încât aș avea nevoie întotdeauna de o zi sau două libere de la școală sau de la serviciu. Am început să iau pilule contraceptive când aveam 18 ani și asta părea să suprime progresia bolii sau cel puțin simptomele. După ce am avut primul meu copil, când ciclul meu a fost reluat, durerea a revenit. Medicul meu a făcut ecografii, RMN – uri și raze X încercând să găsească cauza. A decis să facă o laparoscopie exploratorie și atunci au descoperit că am endometrioză severă.

în următorii 15 ani, am avut încă cinci operații abdominale. Ovarul meu drept a fost îndepărtat, uterul, apendicele, împreună cu ambele tuburi și colul uterin, deoarece erau acoperite de boală. Endometrioza a continuat să se răspândească și să dăuneze multor nervi din zona pelviană. Leziunile nervoase au provocat dureri severe la șoldul drept, la spate și la zona pelviană.

durerea s-a agravat treptat, crescând de la câteva zile pe lună până în fiecare zi. Am fost pus pe nenumărate medicamente. De la medicamente pentru durere la hormoni, pilule contraceptive, DIU și cel mai rău a fost un medicament care mi-a închis ovarele și m-a pus în menopauză medicală. Am folosit analgezice OTC până când stomacul meu nu le-a mai putut face față, precum și gheață, căldură și lidocaină locală fără nici un rezultat. Un alt medic de gestionare a durerii mi—a dat mai multe medicamente pentru a încerca, precum și ablația nervilor-niciuna dintre ele nu a ajutat.

durerea a fost atât de intensă încât, în cele mai multe zile, am fost forțat să stau acasă. Nu am putut să am grijă de casa mea sau de copiii mei. De asemenea, nu am putut face sex pentru că era prea dureros. Când operația nu mai era o opțiune, Am început să caut pe cineva care să mă ajute să fac față durerii. În acest moment al vieții mele, calitatea vieții mele era teribilă. Un prieten a recomandat Dr. Campa . L-am văzut și a început un plan de tratament cu injecțiile. Mi-a făcut injecții în șoldul drept, în spate și în zona pelviană.

foarte devreme în tratamente, am început să simt o îmbunătățire. Injecțiile mi-ar aduce scorurile durerii de la 9 sau 10 până la 2 sau 3. Singurul dezavantaj a fost că a fost o ușurare scurtă. În timp ce lucrau, am putut începe să particip din nou la viața mea de familie. Mi-ar lua injecții o dată pe săptămână. Primele trei și patru zile au fost minunate, dar în ziua următoare sau două durerea se va întoarce. Deși în timp ce lucrau, puteam fi activ și aveam relații sexuale care nu erau dureroase. Singurul dezavantaj a fost că scutirea a fost atât de temporară.

când Dr.Campa a început să-mi administreze injecțiile reticulate, debutul ameliorării durerii a fost în aproximativ 24 de ore. Marele lucru despre ei a fost că au durat luni, nu Zile! Comparând cele două injecții diferite, injecțiile reticulate mi-au adus scorurile de durere de 9 sau 10 la 1 sau 2. Doar obtinerea de injecții la fiecare 6 luni sau cam asa ceva, comparativ cu săptămânal a fost atât de mult mai ușor și timpul am salvat Eu sunt în măsură să dedice familiei mele. Ameliorarea durerii pe termen lung a fost o binecuvântare absolută.

înainte de injecțiile cu legături încrucișate, oxicodona și hidromorfonul ar ajuta minim cu toate durerile nervoase și durerile abdominale din țesutul cicatricial și aderențele. Medicația orală pentru durere abia a luat marginea de pe toată durerea și mi-am petrecut cea mai mare parte a timpului în pat sau pe canapea incapabilă să mă mișc. Injecțiile cu legături încrucișate mi-au redus nivelul de durere în șoldul drept, în spatele inferior și în nervii din zona pelviană suficient încât medicația orală a durerii a făcut ca țesutul cicatricial și durerea de aderență să fie mai ușor de gestionat. Continui să iau oxicodonă și hidromorfonă pentru a ajuta la durerea severă care nu este legată de nervi. Durerea țesutului cicatricial și a aderenței este o durere care trage în întreaga mea regiune pelviană, dar cea mai intensă durere provine din regiunea pelviană dreaptă inferioară. Această durere este controlată cu opioide, care scade scorul durerii de la 9 sau 10/ din 10 la aproximativ 6 din 10.

în zonele tratate cu injecții reticulate, durerea este cu cel puțin 90% mai bună. Celelalte zone păreau să îmbunătățească unele, dar este greu pentru mine să spun dacă s-au îmbunătățit de fapt sau dacă sunt mai ușor de gestionat, deoarece cealaltă durere este mult mai bună.”

–comentariu furnizat de autor cu permisiunea pacientului.

de asemenea, prezentat în acest raport special privind îngrijirea durerii & cercetare la femei

  • studiu de caz: Durerea pelvină neuropatică cauzată de endometrioză
  • provocări în Răspunsul la Vulvodinie
  • MSK durere și insomnie la femeia Post-menopauză
  • comentarii despre starea durerii la femei și a femeilor în practica durerii, prezentând: Katherine W. McHugh, MD, Societatea pentru cercetarea Sănătății Femeilor Amy M. Miller, PhD, și Tina L. Doshi, MD, de la Johns Hopkins Medicine.

Vezi surse

  1. Rogers PA, și colab. Priorități pentru cercetarea endometriozei: recomandări dintr-un Atelier internațional de consens. Reprod Sci. 2009;16(4):335-346.
  2. Adamson și colab. Crearea de soluții în endometrioză: colaborare globală prin Fundația Mondială de cercetare a endometriozei. J Endomet. 2010;2(1):3-6.
  3. ASRM. Fapte Reproductive-endometrioza: provoacă infertilitate? Disponibil la: www.reproductivefacts.org. accesat la 25 iunie 2018.
  4. Giudice L. practica clinică-endometrioză. N Engl J Med. 2010;24;362(25):2389-98.
  5. Jhu Medicină. Endometrioza. Disponibil la: www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/conditions/gynecological_health/endometriosis_85, P00573. accesat la 25 iunie 2018.
  6. Possover M, și colab. Terapia laparascopică pentru endometrioză și plexul sacral de prindere vasculară. Fertil Steril. 2011;95(2):756-8.
  7. Steinberg JA, și colab. Endometrioza conusului medullaris care provoacă radiculopatie ciclică. J Neurochirurg Coloanei Vertebrale. 2014;21(5):700-804.
  8. Jeswani S, și colab. Endometrioza în plexul lombar imitând o tumoare a tecii nervoase. Lumea J Oncol. 2011;2(6):314-318.
  9. Campa J. acidul hialuronic reticulat—o schimbare de paradigmă în tratamentul durerii neuropatice. Prezentat la: Academia Americană de Medicină a durerii, 19-22 martie 2015, National Harbor, MD.
  10. Campa J. XL-NMA Antinocicepție cu matrice neuronală reticulată. Mărci Comerciale Justia. Februarie 09, 2016. Disponibil la: https://trademarks.justia.com/865/64/xl-nma-cross-linked-neural-matrix-86564995.html.
  11. Gel Restylane, Galderma.
  12. Juvenilextuderm Gel , Allergan.
  13. Campa J. tehnica pas cu pas pentru direcționarea durerii nervului radial Superficial. Pract Durere Manag. 2017;17(5).
  14. Vorvolakos K, și colab. Acid hialuronic reticulat ionic: umezirea, lubrifierea și viscoelasticitatea unui gel de barieră de aderență modificat. Dispozitive Med (Auckl). 2011;4:1-10.
  15. Girish KS. și colab. Inhibitori ai hialuronidazei: o perspectivă biologică și terapeutică. Curr Med Chem. 2009;16(18):2261-2288.
  16. Maharjan ca. și colab. Acidul hialuronic cu greutate moleculară mare și mică reglează diferențierea fibrocitelor umane. PLoS Unul: e26078. 2011;6(10).Chen W, Abatangelo G. funcțiile hialuronanului în repararea rănilor. Repararea Rănilor Regen. 1999;7(2):79-89.
  17. Tajerian M, Clark J. rolul matricei extracelulare în durerea cronică după leziune. Durere. 2015;156(3):366-370.
  18. Hanakawa T. mecanisme neuronale care stau la baza durerii de deaferentare: o ipoteză dintr-o perspectivă neuroimagistică. J Orthop Sci. 2012;17(3):331-335.
  19. Campa J, inventator. Indicație și tehnică pentru utilizarea acidului hialuronic reticulat în gestionarea durerii. SUA 9,205,105 B2. 8 decembrie 2015.
  20. Campa J, inventator. Indicație și tehnică pentru utilizarea acidului hialuronic reticulat în gestionarea durerii. Aus 2014268530. 16 noiembrie 2017.
  21. Devinsky O. examinarea nervilor cranieni și periferici. Churchill Livingstone.1987.
Continue Reading:
tehnica de injectare pas cu pas pentru a viza durerea pelviană neuropatică legată de endometrioză

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.