Articles

Infecții bacteriene specifice: grupul B Streptococcus / GLOWM

rata scăzută de atac a infecției grave GBS neonatale, în ciuda unei prevalențe ridicate a colonizării GBS materne și neonatale, sugerează o protecție considerabilă împotriva infecției invazive. GBS a fost asociat atât cu infecția cu AF, cât și cu sepsisul neonatal diagnosticat la naștere, indicând faptul că infecția apare înainte de naștere. De fapt, aproximativ 70% dintre sugarii cu infecție GBS cu debut precoce sunt bacteremici la naștere.22 acest lucru indică faptul că bacteremia se dezvoltă in utero ca urmare a aspirației Af infectate sau a contaminării sângelui ombilical din cauza unei placente infectate cu GBS. Corioamnionul oferă o barieră anatomică împotriva infecției. AF conține, de asemenea, mai mulți factori care sunt antibacterieni, inclusiv peroxidază, lizozimă, transferină, imunoglobuline, complement și o polipeptidă bactericidă dependentă de zinc. Cu toate acestea, rata de atac a infecției GBS este crescută în stabilirea travaliului prematur, 22 și GBS pot fi izolate de AF la pacienții aflați în travaliu prematur cu membrane intacte,sugerând că GBS poate traversa corioamnionul intact. Ruptura membranelor (ROM) permite bacteriilor vaginale să intre în AF și, așa cum era de așteptat, rata de atac a infecției GBS crește cu rom prelungit. Riscul de infecție clinică cu AF este crescut în prezența următoarelor: Colonizarea GBS, ROM care durează mai mult de 6 ore, monitorizarea fetală internă care durează mai mult de 12 ore și mai mult de șase examene vaginale.23

un factor potențial eficace de descurajare a infecției invazive pot fi anticorpii materni direcționați împotriva antigenelor polizaharidice capsulare ale GBS. Imunitatea la GBS este mediată de fagocitoză dependentă de anticorpi. Mamele sugarilor cu sepsis GBS de tip III au niveluri serice mai mici de anticorpi specifici de tip decât femeile care dau naștere sugarilor colonizați asimptomatic.24 anticorpul IgG de tip III are o reactivitate largă la toate GBS și traversează cu ușurință placenta. Atunci când este măsurată în perechi mamă-copil, există o corelație excelentă între nivelurile de anticorpi materni și cordon. Mai mult de 73% dintre mamele colonizate de GBS cu nou-născuți sănătoși s-au dovedit a avea anticorpi serici de tip III ridicat, spre deosebire de doar 19% dintre mamele colonizate de GBS ale căror nou-născuți au dobândit septicemie sau meningită cu debut precoce (p 0,001).25 cu toate acestea, GBS acționează ca un imunogen slab. Colonizarea GBS și chiar infecția invazivă GBS la nou-născut nu reușesc adesea să producă anticorpi serici împotriva GBS la mamă sau la nou-născut. Acest lucru explică de ce infecția GBS neonatală poate apărea în sarcinile ulterioare. Adesea, producția de anticorpi este stimulată la niciunul dintre nou-născuții cu boală cu debut precoce și doar la o proporție de sugari cu boală cu debut tardiv. O creștere detectabilă a anticorpilor în serurile convalescente este prezentă la niciunul dintre supraviețuitorii bolii GBS cu debut precoce neonatal și la doar 35% dintre supraviețuitorii bolii cu debut tardiv.

nu toți sugarii fără anticorpi devin afectați de boală invazivă și nu toți sugarii cu anticorpi rămân bine. Cercetările efectuate de Vogel și colegii săi au constatat că, deși aproape 50% dintre femeile însărcinate studiate aveau anticorpi specifici IgG de tip III, doar 5% dintre aceste femei aveau niveluri protectoare de anticorpi la un inocul letal de GBS în embrioni de pui.26 aceste date sugerează că majoritatea nou-născuților sunt susceptibili la infecția cu GBS și că alți factori decât imunitatea umorală joacă, de asemenea, un rol în explicarea discrepanței largi dintre ratele ridicate de colonizare asimptomatică și ratele scăzute de infecție invazivă. Atât rata de atac, cât și rata mortalității infecțiilor invazive cu GBS sunt crescute la nou-născuții cu greutate mică la naștere (vârstă gestațională mică), așa cum se arată în tabelul 2. Aceasta indică o imunitate redusă la infecțiile invazive cu GBS din cauza multor factori prezenți într-o naștere prematură, inclusiv un sistem imunitar neonatal imatur și o rezistență relativă la naștere în fața infecției. Alți factori care influențează infecția cu GBS includ diferențele de virulență între tulpini, diferențele de dimensiune a inoculului și durata expunerii la microorganisme după ROM.

tabelul 2. Attack Rate and Death Rate of Early-Onset GBS Infection In High-Risk Groups

Death Rate

No with

Early-Onset

Among Those

Percentage

GBS

GBS Infection

With GBS

of Births

Infection

Attack Rate*

Infection

Birth Weight (g)

500–1000

1%

90%

1001–2000

4%

27%

2001–2500

6.5%

33%

>2500

89%

3%

Rupture of Membranes (h)

<6

61%

33%

7–18

27%

20%

19–24

6%

27%

25–48

4%

18%

>48

3%

33%

Peak Labor Temperature

37.5°C

95%

29%

>37.5°C

6%

17%

Any of three risk factors †

Present

18%

33%

Absent

82%

6%

*Per 1000 live births
†Birth weight <2500 g, rupture of membranes >18 hours, and fever in labor > 37.5 c
GBS = grupa B streptococică
(Boyer KM, Gadzala ca, Burd LI și colab.: chemoprofilaxia Intrapartum selectivă a bolii streptococice cu debut precoce a grupului B neonatal: 1. Rațiune epidemiologică. J Infect Dis 148: 795, 1983)

virulența tulpinii influențează și infecția cu GBS. Tulpinile de tip III de GBS reprezintă aproximativ o treime din izolatele de la sugarii colonizați asimptomatic, dar reprezintă mai mult de 85% din izolatele de la meningita cu debut precoce sau infecția cu debut tardiv și 60% din izolatele de la toate soiurile de infecție invazivă cu GBS. Este interesant faptul că o toxină extracelulară produsă de o tulpină virulentă de GBS de tip III, atunci când este injectată în modele de ovine, produce un răspuns bifazic caracterizat inițial printr-o creștere a presiunii arterei pulmonare, o scădere a presiunii parțiale arteriale a oxigenului (PaO2) și o creștere a temperaturii; și mai târziu prin granulocitopenie și o creștere a permeabilității vasculare pulmonare.27 aceste efecte sunt în strânsă legătură cu infecția clinică prezentă în timpul septicemiei neonatale timpurii.

infecția neonatală

GBS provoacă pneumonie neonatală, sepsis și meningită. A devenit principala cauză a septicemiei și meningitei în primele 2 luni de viață. Motivele pentru creșterea ratei de infecție GBS în acest timp rămân speculative. Rata de atac a GBS neonatală cu debut precoce este de 1 până la 3 din 1000 de nașteri vii.4 în 1990, incidența infecției cu GBS a fost de 1,8 la 1000 de nașteri vii la nou-născuți (până la vârsta de 90 de zile).28 infecția cu debut precoce reprezintă 80% din infecția GBS neonatală. Această rată a fost estimată dintr-o supraveghere multistatală, care a raportat 7600 de episoade de infecție GBS neonatală și 310 decese anual.28 până la 30% dintre supraviețuitorii meningitei GBS vor avea sechele neurologice.29

Mai mulți factori de sarcină și fetali cresc șansa de infecție cu GBS cu debut precoce. Conceptul de factori de risc ridicat pentru sepsisul neonatal GBS s-a bazat inițial pe 61 de cazuri de infecție cu GBS cu debut precoce în rândul a peste 32.000 de sarcini studiate de Boyer și colegii săi.6,22 acesta constituie cel mai mare și mai complet set de date privind infecția cu GBS cu debut precoce. Rata de atac pentru sepsisul GBS cu debut precoce a fost crescută în următoarele trei grupuri (vezi Tabelul 2): greutatea la naștere mai mică de 2500 g, Durata ROM mai mare de 18 ore sau febra maternă mai mare de 37,5 C. ratele de atac au fost liniare pentru greutatea la naștere și durata ROM și au fost deosebit de mari pentru greutatea la naștere foarte mică și ROM prelungită. Rata mortalității perinatale a fost, de asemenea, foarte legată de greutatea la naștere, dar nu de ROM sau de febra maternă. Aproximativ 18% dintre sarcini au fost în grupul cu risc ridicat. Sarcinile cu rom prematur, care este, de asemenea, un factor de risc, au fost incluse în grupul cu greutate mică la naștere mai mică de 2500 g. După cum se observă în tabelul 2, aproximativ 11% dintre SARCINI prezintă un risc crescut de GBS pe baza greutății scăzute la naștere. Un studiu realizat de Baker și Barrett a stabilit că aproximativ 7% din sarcinile la termen au o durată mai mare de 18 ore sau febră maternă în timpul travaliului.18 Rata sepsisului GBS timpuriu la 1000 de nașteri vii pentru grupul cu risc ridicat (7,6) comparativ cu grupul cu risc scăzut (0,6) a crescut de aproape 13 ori. Boyer și asociații22 au estimat că există o șansă de 70% ca un copil infectat să aibă unul dintre acești factori de risc.

riscul de sepsis GBS neonatal este crescut la nou-născuții născuți de mame cu bacteriurie GBS.30 de nou-născuți născuți din mame care au născut anterior un copil cu sepsis GBS prezintă, de asemenea, un risc crescut de sepsis GBS.31 astfel, există șase factori care determină o rată crescută de sepsis GBS neonatal. În plus, unele studii leagă vârsta mai mică de 20 de ani, etnia neagră și diabetul cu infecția cu GBS.

sindromul clinic.

două sindroame clinice distincte apar la nou-născuții cu infecții cu GBS. Acestea diferă în ceea ce privește vârsta la debut, patogeneza și rezultatul (Tabelul 3). Infecția cu debut precoce apare în primele 7 zile de viață. Vârsta medie de debut clinic este primele câteva ore de viață. O parte semnificativă a acestor infecții sunt evidente la naștere (14%) sau devin simptomatice în primele 90 de minute de viață (29%), indicând faptul că expunerea la GBS in utero și infecția apar adesea.32 de fapt, aproximativ 70% din culturile de sânge sunt pozitive la naștere în infecția cu GBS cu debut precoce.22 aproximativ 70% din infecțiile neonatale cu GBS cu debut precoce apar în următoarele condiții: greutate mică la naștere (mai mică de 2500 g), durată mai mare de 18 ore de ROM și/sau febră intrapartum.

TABLE 3 Characteristics of Early-Onset and Late-Onset Group B Streptococcal Infection in Neonates

Characteristic

Early-Onset

Late-Onset

Onset

<7 days

7 days

Mean age at onset

20 hours

24 days

Obstetric complications

Yes

No

Exposure (transmission)

Vertical

Horizontal nosocomial

Predominant pathology

Septicemia

Meningitis (80%)

Pneumonia (40%)

Meningitis (30%)

Serotype distribution

All types

Type III (90%)

Disease incidence

(la 1000 liveborn)

rata mortalității

12-15%

20%

în GBS cu debut precoce, există o relație directă între rata atacului neonatal și dimensiunea inoculului și numărul de situri neonatale colonizate.8 distribuția serotipului infecției neonatale cu debut precoce reflectă distribuția serotipului colonizării materne și o concordanță de 90% este prezentă între recuperarea aceluiași serotip de la Sugar și mamă. Cu meningita cu debut precoce, cu toate acestea, mai mult de 80% din izolatele neonatale sunt serotipul III. infecția cu debut precoce se manifestă de obicei ca septicemie cu debut rapid sau pneumonie. Aproximativ 30% dintre nou-născuții infectați au meningită concomitentă. Stresul respirator acut este manifestarea inițială a practic tuturor pneumoniei neonatale. Infecția pulmonară poate fi indistinguizabilă radiologic de sindromul de detresă respiratorie (RDS) și cel puțin jumătate dintre nou-născuții infectați sunt diagnosticați inițial cu RDS. Manifestările clinice care ajută la distingerea sepsisului GBS de RDS includ neutropenie, apnee severă inexplicabilă, perfuzie vasculară periferică slabă și șoc și presiuni inspiratorii de vârf mai mici pe un aparat respirator decât sunt de obicei prezente cu RDS. Identificarea cocilor gram-pozitivi în aspiratul gastric nu a fost un test de diagnostic util pentru a distinge infecția GBS de RDS. Identificarea GBS pe sânge sau cultura lichidului cefalorahidian durează cel puțin 24 de ore. Astfel, confirmarea infecției poate fi întârziată în rândul sugarilor cu manifestări clinice atipice. O întârziere a diagnosticului care duce la o întârziere a terapiei crește și mai mult mortalitatea infantilă. Estimările recente ale ratei globale a mortalității de la infecția cu debut precoce sunt de 12% până la 15%.4

infecțiile cu debut tardiv apar la sugari după prima săptămână de viață. Vârsta medie la debut este de 24 de zile.32 rata globală de atac este estimată la 0,4 la 1000 de nou-născuți vii.4 spre deosebire de infecția cu debut precoce, transmiterea orizontală prin căi nosocomiale pare a fi un factor important în infecția cu debut tardiv. Distribuția serotipului tulpinilor recuperate din infecția cu debut tardiv nu reflectă serotipurile prezente în tractul genital matern; mai mult de 90% din infecția cu debut tardiv este cauzată de GBS de tip III.18 la mai mult de 80% dintre nou-născuții cu infecție cu debut tardiv, boala se manifestă ca meningită, care are o rată a mortalității de aproximativ 20%.32 între 15% și 30% dintre supraviețuitori au sechele neurologice, inclusiv orbire corticală, diabet insipid, surditate sau alte deficite ale nervilor cranieni și spasticitate. Deși majoritatea infecției cu debut tardiv apare ca meningită, alte manifestări includ artrita septică, osteomielita, empiemul, endocardita, celulita și otita medie.

infecția maternă

GBS este, de asemenea, un agent patogen important în infecțiile materne intrapartum și postpartum. Incidența septicemiei puerperale datorată GBS este de aproximativ 1 până la 2 din 1000 de livrări.33,34 într-un studiu, GBS a fost izolat din 15% din culturile de sânge pozitive luate de la pacienții postpartum.33 într-o proporție similară a femeilor cu endometrită postpartum, GBS a fost izolat de endometru.35 Un alt studiu a constatat că, în ciuda administrării profilaxiei cu antibiotice, endometrita s-a dezvoltat de obicei la femeile care s-au dovedit inițial că au GBS în endometru în timpul operației cezariene.36

GBS este, de asemenea, asociat cu infecția clinică cu AF după ROM. GBS a fost cel mai frecvent izolat facultativ patogen recuperat din fa (12% din 67 izolate totale), urmat de E. coli (10% din 67 izolate).37 specii Bacteroides și alte anaerobe au reprezentat 58% din totalul izolatelor de la pacienții infectați, subliniind microbiologia polimicrobiană, mixtă facultativ-anaerobă a infecției cu AF.

GBS a fost, de asemenea, asociat cu rom prematură și cu nașterea prematură înainte de 32 de săptămâni de gestație. Într-un studiu prospectiv, colonizarea GBS cervicală a fost prezentă la 24,6% din toți pacienții cu rom prematură și la 38% din nașterile premature înainte de 32 de săptămâni.38 cu toate acestea, diferențele de vârstă, paritate și factori demografici, precum și coexistența altor microorganisme asociate cu rezultatul negativ al sarcinii între grupuri nu au fost constatate. O concentrație mare de GBS (3 până la 4+ niveluri semicantitative) găsită la 2% dintre femeile gravide a fost asociată cu o rată crescută de naștere la mai puțin de 37 de săptămâni de gestație.5 GBS bacteriuria este, de asemenea, asociată cu concentrații mari de GBS în tractul genital. Bacteriuria GBS a fost legată de nașterea prematură și rom prematură.30,39 tratarea femeilor gravide GBS-pozitive cu eritromicină, cu toate acestea,nu a redus livrarea prematură, 40 și tratamentul antepartum al GBS pentru a reduce livrarea prematură sau rom prematură nu este recomandat în prezent. Antibioticele nu reușesc să elimine GBS din tractul genital matern, impactul GBS asupra prematurității este probabil mic și, până când nu sunt disponibile date mai bune cu privire la strategiile de reducere a GBS și a nașterii premature, cea mai mare atenție ar trebui îndreptată spre prevenirea sepsisului GBS neonatal.

penicilina sau ampicilina rămâne medicamentul de alegere pentru infecțiile GBS ale mamei. Aproape toate tulpinile de GBS sunt foarte sensibile la penicilină, cu concentrații minime inhibitoare în intervalul de niveluri serice și tisulare ușor realizabile. Cu toate acestea, atât endometrita postpartum, cât și infecția cu AF reprezintă frecvent o infecție polimicrobiană care implică bacterii facultative sau anaerobe mai rezistente la antibiotice. Astfel, un antibiotic cu spectru mai larg cu activitate anaerobă sau terapie antimicrobiană combinată este adesea utilizat pentru a trata infecția GBS maternă.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.