Articles

bokhylla

klinisk betydelse

även om orsaken till feber ofta framgår av historien, fysisk undersökning och inledande laboratorie-och radiologiska studier, sortering genom de otaliga orsakerna i ett organiserat tillvägagångssätt är en formidabel uppgift för läkaren. Tillvägagångssättet bör riktas och genomtänkt.

den kliniska användbarheten av febermönster är tveksam, även om det finns några anmärkningsvärda undantag. Det finns fem mönster: intermittent, remittent, kontinuerlig eller ihållande, hektisk och återfall. Med intermittent feber är temperaturen förhöjd men faller till normal (37,2 kcal C eller lägre) varje dag, medan temperaturen i en remittent feber faller varje dag men inte till normal. I dessa två mönster är amplituden för temperaturförändringen mer än 0,3 C och mindre än 1,4 C. något av de två mönstren kan kallas hektiskt när skillnaden mellan topp-och trågtemperaturen är stor (1,4 C eller mer). Ihållande feber är ett mönster där det finns liten förändring (0.3 msk C eller mindre) i förhöjd temperatur under en 24-timmarsperiod. Vid återfallande feber, en variant av det intermittenta mönstret, separeras feberspikar med dagar eller veckor med mellanliggande normal temperatur.

även om det inte är diagnostiskt, kan ibland feberkurvor vara suggestiva. Hektiska feber, på grund av stora temperatursvängningar, är ofta förknippade med frossa och svettningar. Detta mönster tros vara mycket tyder på en böld eller pyogenic infektion såsom pyelonefrit och stigande kolangit, men kan också ses med tuberkulos, hypernephromas, lymfom, och läkemedelsreaktioner.

kontinuerlig eller ihållande feber är vanligtvis inte förknippad med sanna frossa eller stelhet. Det är karakteristiskt för tyfusfeber eller tyfus, även om det ofta ses i bakteriell endokardit, tuberkulos, svampsjukdom och bakteriell lunginflammation. Icke-infektiösa etiologier inkluderar neoplasmer, bindvävssjukdom och läkemedelsfeber.

återfallande feber kan ses vid råttbettfeber, malaria, kolangit, infektioner med Borrelia-återfall, Hodgkins sjukdom (Pel-Ebstein-feber) och andra neoplasmer.

historiskt beskrivs vissa sjukdomar som karakteristiska febermönster. Den dubbla kvotidiska febern av gonokock endokardit har två spikar under en 24-timmarsperiod. Feber med 48-timmars intervall antyder Plasmodium vivax eller P. ovale; 72-timmars intervall antyder P. malariae, medan P. falciparum ofta har en osynkroniserad intermittent feber.

de flesta feber följer det vanliga dagliga mönstret. Disseminerad tuberkulos, tyfusfeber och polyarteritis nodosa är viktiga undantag där reversering av det vanliga dagliga mönstret (”typhus inversus” – mönstret) kan observeras. Ett omvänd mönster ses också med ålderdom och med salicylatintag.

i motsats till allmänt hållna övertygelser har höjden på temperaturhöjningen liten diagnostisk betydelse. Även om termoregulatoriska defekter säkert bör tänkas på när temperaturen överstiger 40,5 CCG, har infektion, antingen ensam (39%) eller samexisterande med en termoregulatorisk defekt (32%), hittats hos 71% av patienterna med extrem (41,1 CCG eller högre) pyrexi.

läkemedels feber kan också överstiga 40,5 C C och kan simulera septikemi. Läkemedel som orsakar feber (tabell 211.1) kan göra det genom administrationsrelaterade mekanismer (t. ex. jarish-Herxheimer-reaktion, tumörcellnekros med kemoterapeutiska medel), Förändring av termoregulering (se tabell 211.2), idiosynkratisk mottaglighet (t.ex. malign hypertermi) eller läkemedelsspecifik överkänslighet (t. ex. penicillin, metyldopa, kinidin). Patienter med läkemedels feber kan verka väl eller ganska sjuk och kan eller inte kan ha en relativ bradykardi. Snabb upplösning av feber ses med avbrytande av medicinen i de allra flesta fall.

som regel stiger pulsfrekvensen cirka 15 slag/min för varje grad av feber. När denna förväntade ökning inte ses finns en relativ bradykardi och, i frånvaro av beta-adrenerge blockerare, föreslår en av de sjukdomar som anges i tabell 211.3.

tabell 211.3. Orsaker till relativ bradykardi.

tabell 211.3

orsaker till relativ bradykardi.

feber av obestämt ursprung orsakas oftast av en ovanlig manifestation av en vanlig sjukdom snarare än ett mer exotiskt tillstånd. Även om orsakerna till feber av obestämt ursprung i stort sett spänner över kategorierna av infektiös och icke-infektiös sjukdom som anges i tabell 211.4, orsakas två tredjedelar av infektiösa och neoplastiska sjukdomar (30 till 40% respektive 30%), medan ytterligare 15% är överkänslighetsrelaterade, autoimmuna eller granulomatösa, 10% diverse och 10 till 15% förblir odiagnostiserade.

tabell 211.4. Orsaker till feber av okänt ursprung.

tabell 211.4

orsaker till feber av okänt ursprung.

etiologin beror på ålder, Varaktighet av feber och immunologisk status. Hos barn under 6 år är en infektiös etiologi den vanligaste orsaken. Hos barn mellan 6 och 16 år ökar kollagenkärlsjukdom och inflammatorisk tarmsjukdom i prevalens. Hos äldre finns en högre andel patienter med jättecellsarterit och ”kryptisk” spridd tuberkulos. Färre fall är odiagnostiserade, och sådana sjukdomar som förmaksmyxom, systemisk lupus, faktisk feber och vuxen Stills sjukdom har inte rapporterats orsaka FUO hos äldre.

som en generalisering, ju längre varaktigheten av en FUO, desto mindre sannolikt är infektiösa och neoplastiska etiologier, medan faktiska sjukdomar, granulomatösa sjukdomar, Stills sjukdom och andra, mer obskyra sjukdomar blir viktiga överväganden.

utvärderingen av patienten med FUO (tabell 211.5) är utmanande och bör vägledas av klinisk observation, fysisk undersökning och kunskap om de vanligaste orsakerna. Diagnostiska procedurer bör inte ersätta daglig omprövning. Om den initiala ” fuo-upparbetningen ”är negativ, mentalt” återta ” patienten, noggrant granska data, upprepa Tekniskt otillräckliga eller tvetydiga studier, diskutera fallet med konsulter och kollegor och överväga möjligheten att du blir vilseledd av ett falskt negativt eller falskt positivt testresultat kan hjälpa till att leda till diagnosen.

tabell 211.5. Förfaranden som används i arbetet i FUO.

tabell 211.5

procedurer som används vid upparbetning i FUO.

en kommentar är nödvändig om faktisk feber och bedräglig infektion. Ett betydande antal patienter med FUO har självinducerad sjukdom. Dessa patienter är vanligtvis kvinnliga vårdpersonal. Ledtrådar till diagnosen anges i tabell 211.6.

tabell 211.6. Ledtrådar till diagnosen faktisk feber.

tabell 211.6

ledtrådar till diagnosen faktisk feber.

nattliga svettningar kan förekomma med alla tillstånd som orsakar feber. Även om de tyder på tuberkulos eller lymfom, förekommer de också i brucellos, lungabscess, bakteriell endokardit, diabetisk autonom neuropati, nattlig hypoglykemi, nattlig angina och diabetes insipidus.

förutom hos patienter med underliggande hjärtsjukdom har måttlig feber inga skadliga effekter på patienten. Antipyretika, förutom att grumla problemet, gör patienten obekväm på grund av svettningsperioder när antipyretiken ges och frossa när effekten av medlet slits av. Om antipyretika används, bör de ges dygnet runt (t.ex. var 3 till 4 timme) snarare än efter behov som svar på symtom, för att undvika denna berg-och dalbana effekt.

höga feber kan vara farliga för centrala nervsystemet, särskilt hos barn. En ihållande temperatur över 42 C kan leda till permanent hjärnskada. Febrila kramper hos barn är vanliga med temperaturer större än 41 kg C. överlevnad är sällsynt vid temperaturer större än 43 kg C. Dessa temperaturhöjningar kräver heroiska åtgärder. Antipyretika och kylfiltar är sällan tillräckliga. Åtgärder som visat sig vara effektiva inkluderar nedsänkning av patienten i ett kallt vattenbad; placera våta ispåsar över de stora artärerna i ljumsken och axillan medan du masserar musklerna med svala, våta svampar; och evaporativa kylmetoder som utnyttjar stora fläktar och kontinuerlig sprutning av kroppsytan med ljummet vatten, såsom med en kroppskylenhet. Även evaporativa kyltekniker har tippad som ”mer fysiologiska” än andra tekniker, har många praktiska fördelar, och är nu allmänt utnyttjas, deras överlägsenhet till isvatten uppslukande tekniker för att minska sjuklighet och dödlighet hos patienter med hypertermi eller extrem feber förblir obevisade.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.