Articles

granskning av inguinal region hernias på MDCT: en vaskulär färdplan

dr.Abdeen är en radiolog vid Barnsjukhuset i östra Ontario, Ottawa, Ontario, Kanada, och Dr. Shabana är en radiolog vid Institutionen för diagnostisk bildbehandling vid University of Ottawa, Ottawa, Kanada.

tvärsnittsavbildningen av inguinalbråck utgör en utmaning för oerfarna observatörer på grund av regionens komplexa anatomi. En bråck uppträder som utbuktning av visceralt innehåll genom en svag punkt i bukväggen. Dessa svaga punkter kan vara naturliga, anatomiska,medfödda eller iatrogena — såsom en snittbråck. Inguinal och femoral hernias är vanliga, med en livstidsprevalens på 5% eller mer i den allmänna befolkningen. Inguinalbråck utgör cirka 75% av alla bråck, varav två tredjedelar är indirekta och en tredjedel är direkta. Femoral hernias utgör 3% av hernias med en 10:1 kvinnlig till manlig förhållande.1 även om båda typerna kan fängsla och kväva, är risken högre för lårben (20% -25%) än för inguinalbråck (3%). Noggrann radiologisk diagnos är därför viktig.

sonografi kan effektivt skilja mellan olika ljumskbråck.2 medan den är fri från joniserande strålning är dess användning operatörsberoende.Datortomografi (CT) är ofta den första linjens modalitet så många bråck kan förekomma som tarmobstruktion eller med ospecifik buksmärta, särskilt hos äldre. Tunt kollimerad MULTIDETEKTOR CT (MDCT) med koronala och sagittala reformater har nyligen rapporterats visualisera inguinalbandet och tillhörande strukturer med högre noggrannhet än i tjockt kollimerade axiella bilder.3 MDCT-fynd som skiljer mellan lårben och inguinalbråck har också beskrivits.4,5

ett omfattande, lätt applicerat tillvägagångssätt för differentialdiagnosen av ljumskbråck krävs. Ljumskens vaskulära anatomi, särskilt de sämre epigastriska och femorala kärlen, ger en användbar guide. Här presenterar vi en ”vaskulär färdplan” – strategi för ljumskbråck som innehåller dessa resultat.

Inguinal anatomi

inguinalområdet omfattar inguinalkanalen och femoral triangeln.6

inguinalkanalen

inguinalkanalen sträcker sig mellan den djupa inguinalringen (defekt i transversalis fascia) och ytlig inguinalring (triangulär defekt i den mediala delen av den yttre sneda aponeurosen). Den innehåller spermatkabeln hos män och det runda ligamentet hos kvinnor.7

den främre väggen bildas av aponeurosen hos den yttre sneda muskeln. Golvet i inguinalkanalen bildas av inguinalbandet (underlägsen kant av den yttre sneda aponeurosen, som fäster vid den främre överlägsna iliac ryggraden och pubic tuberkeln) och dess förlängning, lacunarbandet. Den överlägsna gränsen bildas av de inre sneda och transversus abdominis aponeuroserna. Transversalis fascia och transverses abdominis aponeurosis bildar den bakre gränsen.1

flera namngivna senor ligger i inguinalområdet. Coopers ligament, eller det pektineala ligamentet, bildas från fascia och periosteum längs den överlägsna pubic ramus.1 den gemensamma senan bildas genom fusion av transversus abdominis aponeurosis med den inre sneda.

Femoral triangel

den femorala triangeln begränsas överlägset av inguinalbandet, medialt av adductor longus, lateralt av sartorius och posteriort av iliopsoas, pectineus och adductor longus muskler. Från lateral till medial innehåller femoral triangeln femoral nerv, artär och ven. Femoralkanalen är det potentiella utrymmet medialt till lårbenen, som innehåller bindväv och en liten mängd fettvävnad, genom vilken femorala bråck passerar. Femoralringen är den del av femoralkanalen som begränsas i sidled av lårbenen,medialt av lacunarbandet, anteriort av inguinalbandet och posteriort av pektinealbandet. De senare 3 strukturerna är relativt icke-komprimerbara, och varje bråck som passerar genom ringen kommer därför företrädesvis att komprimera lårbenen.

vaskulära landmärken

den sämre epigastriska artären

den sämre epigastriska artären (IEA) är ett viktigt landmärke med avseende på bråck lokalisering. IEA härstammar från den yttre iliacartären och ligger omedelbart medial till den djupa inguinalringen (Figur 1). Det är därför det radiologiska landmärket att identifiera indirekta inguinalbråck, som passerar genom den inre inguinalringen med bråckhalsen lateral till artären. IEA stiger medialt för att ligga djupt i den ipsilaterala rektus abdominis muskeln.

IEA bildar den superolaterala gränsen för Hesselbachs triangel med rectus abdominis och inguinalbandet som bildar medialand inferior gränser respektive (figur 1). Direkt inguinalbråck förekommer i Hesselbachs triangel, och därför ligger bråckhalsen medialtill IEA.

femorala kärl

lårbensartären och venen identifieras lätt distalt mot inguinalbandet som fortsättningar av de yttre iliackärlen (Figur 1). Pubic tubercle är en användbar markör för inguinalbandet, vilket ofta inte identifieras på axiella bilder.3,8 Femoral hernias upptar femoral ringen lateral till det tuffa lacunarbandet och medialtill den mjuka femorala venen (Figur 1). En minskning av venös diameter med två tredjedelar i förhållande till den kontralaterala sidan har visat sig vara en pålitlig indikator på femoral bråck.4

den djupa circumflex iliacartären

den djupa circumflex iliacartären uppstår från den laterala yttre iliacartären nästan motsatt IEA, för vilken den är ett bra landmärke. Den

passerar superolatalt mot den främre överlägsna iliac ryggraden.

ljumskbråck

den vaskulära färdplanen beror på två avgörande kärl, nämligen den underlägsna epigastriska artären och lårbenen. En 3-stegs algoritm relaterad till IEA och femoralven kan förenkla diagnosen ljumskbråck i de flesta fall:

Steg 1: Om bråckssäcken är belägen i sidled till ursprunget till den underlägsna epigastriska artären och venen, är det en indirekt inguinal bråck (figurerna 2-4).

steg 2: om bråckssäcken är belägen medial till IEA: s ursprung, bör lårbenen bedömas. Om lårbenen komprimeras av bråckssäcken finns en femoral bråck. Om lårvenen inte komprimeras förväntas en direkt inguinal bråck. (Figur 2 och 5).

steg 3: kompression av lårbenen, inklusive en elliptisk femoral ven med den korta axeldiametern som mäter mindre än två tredjedelar diametern på den kontralaterala femorala venen och orienterad i riktning mot bråckssäcken,4 indikerar en femoral bråck (figurerna 2, 6-8). Femoral venkompression kan saknas i en liten eller Richters typ femoral bråck.

medan en stor inguinal brok teoretiskt kan utöva en Masseffekt på lårbenen, anser författarna att detta är osannolikt, eftersom lårbensringen begränsas av de relativt icke-överensstämmande inguinala och lacunära ligamenten. Dessutom förekommer indirekta och direkta inguinalbråck i amore främre plan än femorala hernias.

fördelen med denna algoritm är att den kan appliceras på axiella och oförstörda CT-bilder. Koronala reformater är användbara, och kontrast gör kärlstrukturerna tydligare, men det är inte heller nödvändigt. Identifiering av den underlägsna epigastriska venen och artären på axiella bilder är lättare när kärlen identifieras djupt till rectus abdominis ovanför bäckenet och följs caudalt till deras ursprung från de yttre iliackärlen. En dotterledning till platsen är den djupa circumflex iliacartären, som härstammar från den yttre iliacartären på sidosidan på ungefär samma nivå som IEA: s mediala ursprung.

slutsats

användningen av en vaskulär färdplan och en 3-stegs algoritm med hjälp av IEA och lårbenen ger snabb och noggrann diagnos av lårben och inguinalbråck på MDCT (Figur 9). Metoden möjliggör noggrann diagnos på axiella bilder och gäller lika för kontrast och icke-förstärkt CT.

  1. Malangoni MA, Rosen MJ. Bråck. I: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM,
  2. Mattox KL, Red. Sabiston lärobok för kirurgi. Pa: Saunders Elsevier; 2008: Kap 44.
  3. Jamadar DA, Jacobson JA, Morag Y, et al. Sonografi av inguinalregionbråck. AJR Am J Roentgenol. 2006;187:185-190.
  4. Cherian PT, Parnell AP. Radiologisk anatomi i inguinofemoral regionen: insikter från MDCT. AJR Am J Roentgenol. 2007; 189: W177-183.
  5. Suzuki S, Furui S, Okinaga K, Sakamoto T, et al. Differentiering av femoral kontra inguinal bråck: CT-fynd. AJR Am J Roentgenol. 2007; 189: W78-83.
  6. Cherian PT, Parnell AP. Diagnos och klassificering av inguinal och femoral bråck på MULTISEKTION spiral CT. Clin Radiol. 2008;63:184-192.
  7. Shadbolt CL, Heinze SBJ, Dietrich RB. Avbildning av ljumskmassor: Inguinal anatomi och patologiska tillstånd revisited. Radiografi. 2001; 21: S261-S271.
  8. Van Den Berg JC, de Valois JC, Go PM, Rosenbusch G. radiologisk anatomi i ljumskregionen. Eur Radiol. 2000;10:661-670.
  9. Delabrousse E, Denue PO, Aubry S, et al. Pubic tubercle: CT landmärke i ljumskbråck. Abdom Avbildning. 2007;32:803-806.

tillbaka till toppen

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.