Articles

Specifika bakterieinfektioner: grupp B Streptococcus / GLOWM

den låga attackhastigheten för allvarlig neonatal GBS-infektion, trots en hög förekomst av maternell och neonatal GBS-kolonisering, föreslår betydande skydd mot invasiv infektion. GBS har associerats med både AF-infektion och neonatal sepsis diagnostiserad vid födseln, vilket indikerar att infektion inträffar före födseln. Faktum är att cirka 70% av spädbarn med tidig GBS-infektion är bakteriemiska vid födseln.22 detta indikerar att bakteriemi utvecklas i utero som ett resultat av aspiration av infekterad AF eller kontaminering av navelblod på grund av en GBS-infekterad placenta. Chorioamnion ger en anatomisk barriär mot infektion. AF innehåller också flera faktorer som är antibakteriella, inklusive peroxidas, lysozym, transferrin, immunoglobuliner, komplement och en zinkberoende bakteriedödande polypeptid. Attackhastigheten för GBS-infektion ökas emellertid vid inställning av för tidigt arbete, 22 och GBS kan isoleras från AF hos patienter i för tidigt arbete med intakta membran, vilket tyder på att GBS kan korsa den intakta korioamnionen. Membranbrott (ROM) tillåter vaginala bakterier att komma in i AF, och som förväntat ökar attackhastigheten för GBS-infektion med långvarig ROM. Risken för klinisk AF-infektion ökar i närvaro av följande: GBS kolonisering, ROM som varar mer än 6 timmar, intern fosterövervakning som varar mer än 12 timmar och mer än sex vaginala undersökningar.23

en potentiellt effektiv avskräckande för invasiv infektion kan vara maternella antikroppar riktade mot kapselpolysackaridantigenerna i GBS. Immunitet mot GBS medieras av antikroppsberoende fagocytos. Mödrar till spädbarn med typ III GBS sepsis har lägre serumnivåer av typspecifika antikroppar än kvinnor som föder asymptomatiskt koloniserade spädbarn.24 IgG-antikroppen av typ III har viss bred reaktivitet mot alla GBS och passerar lätt moderkakan. När det mäts i moder-spädbarnspar finns en utmärkt korrelation mellan moder-och navelsträngsantikroppsnivåer. Mer än 73% av GBS-koloniserade mödrar med friska nyfödda befanns ha hög typ III serumantikropp i motsats till endast 19% av GBS-koloniserade mödrar vars nyfödda förvärvade tidig septikemi eller meningit (p 0,001).25 GBS fungerar emellertid som en dålig immunogen. GBS-kolonisering och till och med invasiv GBS-infektion hos nyfödda misslyckas ofta med att producera serumantikropp mot GBS hos modern eller den nyfödda. Detta förklarar varför neonatal GBS-infektion kan uppstå vid efterföljande graviditeter. Ofta stimuleras antikroppsproduktion hos ingen av de nyfödda med tidig sjukdom och hos endast en andel spädbarn med sen sjukdom. En detekterbar ökning av antikropp i konvalescerande sera finns inte hos någon av de neonatala överlevande av GBS-sjukdom i början och hos endast 35% av överlevande av sena sjukdomar.

inte alla spädbarn utan antikropp påverkas av invasiv sjukdom, och inte alla spädbarn med antikropp förblir väl. Forskning av Vogel och kollegor fann att även om nästan 50% av de studerade gravida kvinnorna hade specifik IGG-typ III-antikropp, hade endast 5% av dessa kvinnor skyddande nivåer av antikropp mot ett dödligt inokulum av GBS i kycklingembryon.26 dessa data tyder på att de flesta nyfödda är mottagliga för GBS-infektion och att andra faktorer än humoral immunitet också spelar en roll för att förklara den stora skillnaden mellan höga frekvenser av asymptomatisk kolonisering och låga frekvenser av invasiv infektion. Både attackfrekvensen och dödsgraden för invasiva GBS-infektioner ökar hos nyfödda med låg födelsevikt (låg graviditetsålder), som visas i Tabell 2. Detta indikerar minskad immunitet mot invasiva GBS-infektioner på grund av många faktorer som finns i en för tidig leverans, inklusive ett omoget neonatalt immunsystem och ett relativt motstånd mot leverans inför infektion. Andra faktorer som påverkar GBS-infektion inkluderar skillnader i virulens mellan stammar, skillnader i inokulumstorlek och längden på exponeringen för mikroorganismerna efter ROM.

tabell 2. Attack Rate and Death Rate of Early-Onset GBS Infection In High-Risk Groups

Death Rate

No with

Early-Onset

Among Those

Percentage

GBS

GBS Infection

With GBS

of Births

Infection

Attack Rate*

Infection

Birth Weight (g)

500–1000

1%

90%

1001–2000

4%

27%

2001–2500

6.5%

33%

>2500

89%

3%

Rupture of Membranes (h)

<6

61%

33%

7–18

27%

20%

19–24

6%

27%

25–48

4%

18%

>48

3%

33%

Peak Labor Temperature

37.5°C

95%

29%

>37.5°C

6%

17%

Any of three risk factors †

Present

18%

33%

Absent

82%

6%

*Per 1000 live births
†Birth weight <2500 g, rupture of membranes >18 hours, and fever in labor > 37,5 kg C
GBS = grupp B streptokock
(Boyer KM, Gadzala CA, Burd LI et al: selektiv intrapartal kemoprofylax av neonatal grupp B streptokock tidig debut sjukdom: 1. Epidemiologiska skäl. J infektera Dis 148: 795, 1983)

Stamvirulens påverkar också GBS-infektion. Typ III-stammar av GBS representerar ungefär en tredjedel av isolaten från asymptomatiskt koloniserade spädbarn, men de står för mer än 85% av isolaten från tidig meningit eller sen infektion och 60% av isolaten från alla sorter av invasiv GBS-infektion. Det är av intresse att ett extracellulärt toxin som produceras av en virulent stam av typ III GBS, när det injiceras i fårmodeller, producerar ett bifasiskt svar som initialt kännetecknas av en ökning av lungartärtrycket, en minskning av det arteriella partialtrycket av syre (PaO2) och en temperaturhöjning; och senare genom granulocytopeni och en ökning av pulmonell vaskulär permeabilitet.27 dessa effekter är nära parallella med den kliniska infektionen som förekommer under tidig neonatal septikemi.

Neonatal infektion

GBS orsakar neonatal lunginflammation, sepsis och meningit. Det har blivit den främsta orsaken till septikemi och hjärnhinneinflammation under de första 2 månaderna av livet. Orsakerna till den ökade GBS-infektionshastigheten under denna tid förblir spekulativa. Den tidiga början av neonatala GBS-attackfrekvensen är 1 till 3 av 1000 levande födda.4 1990 var förekomsten av GBS-infektion 1, 8 av 1000 levande födda hos nyfödda (upp till 90 dagars ålder).28 tidig infektion står för 80% av neonatal GBS-infektion. Denna hastighet uppskattades från en Multistate övervakning, som rapporterade 7600 episoder av neonatal GBS-infektion och 310 dödsfall årligen.28 upp till 30% av överlevande av GBS meningit kommer att ha neurologiska följder.29

flera graviditets-och fosterfaktorer ökar risken för GBS-infektion i början. Begreppet högriskfaktorer för GBS neonatal sepsis baserades ursprungligen på 61 fall av tidig GBS-infektion bland mer än 32 000 graviditeter som studerats av Boyer och kollegor.6,22 detta utgör den största och mest kompletta uppsättningen data om tidig GBS-infektion. Attackfrekvensen för tidig debut av GBS sepsis ökade bland följande tre grupper (se Tabell 2): födelsevikt mindre än 2500 g, större än 18 timmars Rom-varaktighet, eller moderfeber större än 37,5 kcal C. Attackhastigheter var linjära för födelsevikt och Rom-varaktighet och var särskilt höga för mycket låg födelsevikt och långvarig ROM. Den perinatala dödsgraden var också mycket relaterad till födelsevikt, men inte till ROM eller moderfeber. Cirka 18% av graviditeterna var i högriskgruppen. Graviditeter med prematur ROM, som också är en riskfaktor, inkluderades i gruppen med låg födelsevikt mindre än 2500 g. Som framgår av Tabell 2 har cirka 11% av graviditeterna ökad risk för GBS på grund av låg födelsevikt. En studie av Baker och Barrett bestämde att cirka 7% av graviditetsgraviditeterna har ROM som varar längre än 18 timmar eller moderfeber under förlossningen.18 den tidiga GBS-sepsisfrekvensen per 1000 levande födda för högriskgruppen (7,6) jämfört med lågriskgruppen (0,6) ökade nästan 13 gånger. Boyer och associates22 uppskattade att det fanns en 70% chans att ett infekterat spädbarn skulle ha en av dessa riskfaktorer.

risken för neonatal GBS-sepsis ökar hos nyfödda födda till mödrar med GBS-bakteriuri.30 nyfödda födda till mödrar som tidigare levererat ett barn med GBS sepsis har också ökad risk för GBS sepsis.31 Således finns det sex faktorer som orsakar en ökad frekvens av neonatal GBS sepsis. För övrigt, vissa studier kopplar ålder mindre än 20, svart etnicitet, och diabetes med GBS-infektion.

kliniskt syndrom.

två distinkta kliniska syndrom förekommer bland nyfödda med GBS-infektioner. Dessa skiljer sig åt i ålder vid början, patogenes och Resultat (Tabell 3). Tidig infektion uppstår inom de första 7 dagarna av livet. Medelåldern för klinisk debut är de första timmarna av livet. En betydande del av dessa infektioner är uppenbara vid födseln (14%) eller blir symptomatiska inom de första 90 minuterna av livet (29%), vilket indikerar att exponering och infektion i utero ofta förekommer.32 faktum är att cirka 70% av blodkulturerna är positiva vid födseln vid tidig GBS-infektion.22 cirka 70% av de tidiga GBS-neonatala infektionerna uppträder under följande förhållanden: låg födelsevikt (mindre än 2500 g), mer än 18 timmars Rom-varaktighet och/eller intrapartumfeber.

TABLE 3 Characteristics of Early-Onset and Late-Onset Group B Streptococcal Infection in Neonates

Characteristic

Early-Onset

Late-Onset

Onset

<7 days

7 days

Mean age at onset

20 hours

24 days

Obstetric complications

Yes

No

Exposure (transmission)

Vertical

Horizontal nosocomial

Predominant pathology

Septicemia

Meningitis (80%)

Pneumonia (40%)

Meningitis (30%)

Serotype distribution

All types

Type III (90%)

Disease incidence

(per 1000 liveborn)

dödlighet

12-15%

20%

i tidiga GBS finns det ett direkt samband mellan graden av neonatalattack och storleken på inokulatet och antalet koloniserade neonatala platser.8 serotypfördelningen av tidig debut av neonatal infektion återspeglar serotypfördelningen av moderkolonisering, och en 90% överensstämmelse är närvarande mellan återhämtning av samma serotyp från spädbarnet och modern. Med tidig debut meningit är emellertid mer än 80% av de neonatala isolaten serotyp III. tidig infektion uppträder vanligtvis som snabb septikemi eller lunginflammation. Cirka 30% av infekterade nyfödda har samtidig meningit. Akut andningsbesvär är den första manifestationen av praktiskt taget all neonatal lunginflammation. Lunginfektionen kan vara radiografiskt oskiljbar från andnödssyndrom (RDS), och minst hälften av infekterade nyfödda diagnostiseras initialt med RDS. De kliniska manifestationerna som hjälper till att skilja GBS sepsis från RDS inkluderar neutropeni, oförklarlig svår apnea, dålig perifer vaskulär perfusion och chock och lägre toppinspiratoriska tryck på andningsskydd än vad som vanligtvis förekommer med RDS. Identifieringen av gram-positiva kocker i gastrisk aspirat har inte varit ett användbart diagnostiskt test för att skilja GBS-infektion från RDS. GBS-identifiering på blod-eller cerebrospinalvätskekultur tar minst 24 timmar. Således kan bekräftelsen av infektion försenas bland spädbarn med atypiska kliniska manifestationer. En fördröjning i diagnosen som leder till en försening i behandlingen ökar spädbarnsdödligheten ytterligare. Nya uppskattningar av den totala dödligheten från tidig infektion är 12% till 15%.4

sena infektioner förekommer hos spädbarn efter den första veckan i livet. Medelåldern vid början är 24 dagar.32 Den totala attackhastigheten beräknas vara 0,4 av 1000 levande födda.4 till skillnad från tidig infektion verkar horisontell överföring genom nosokomiala vägar vara en viktig faktor vid sen infektion. Serotyp fördelningen av stammar återhämtat sig från sen debut infektion återspeglar inte de serotyper som finns i moderns könsorgan; mer än 90% av sen debut infektion orsakas av typ III GBS.18 hos mer än 80% av nyfödda med sen infektion uppträder sjukdomen som meningit, som har en dödlighet på cirka 20%.32 mellan 15% och 30% av de överlevande har neurologiska följder, inklusive kortikal blindhet, diabetes insipidus, dövhet eller andra kranialnervunderskott och spasticitet. Även om majoriteten av sen infektion uppträder som meningit, inkluderar andra manifestationer septisk artrit, osteomyelit, empyem, endokardit, cellulit och otitis media.

Maternal infektion

GBS är också en viktig patogen i maternal intrapartum och postpartum infektioner. Förekomsten av puerperal septikemi på grund av GBS är ungefär 1 till 2 av 1000 leveranser.33,34 i en studie isolerades GBS från 15% av positiva blodkulturer som tagits från postpartumpatienter.33 i en liknande andel kvinnor med postpartum endometrit isolerades GBS från endometrium.35 ännu en studie visade att trots administrering av antibiotikaprofylax utvecklades endometrit vanligtvis hos kvinnor som ursprungligen visade sig ha GBS i endometrium under kejsarsnitt.36

GBS är också associerad med klinisk AF-infektion efter ROM. GBS var det vanligaste patogena fakultativa isolatet som utvanns från AF (12% av 67 totala isolat), följt av E. coli (10% av 67 isolat).37 Bacteroides arter och andra anaerober stod för 58% av alla isolat från infekterade patienter, med betoning på den polymikrobiella, blandade fakultativa anaeroba mikrobiologin av AF-infektion.

GBS har också associerats med prematur ROM och med prematur leverans före 32 veckors graviditet. I en prospektiv studie var cervikal GBS-kolonisering närvarande hos 24,6% av alla patienter med prematur ROM och hos 38% av prematurleveranser före 32 veckor.38 skillnader i ålder, paritet och demografiska faktorer, liksom samexistensen av andra mikroorganismer associerade med negativt graviditetsutfall mellan grupperna, fastställdes emellertid inte. En hög koncentration av GBS (3 till 4+ semikvantitativa nivåer) som hittades hos 2% av gravida kvinnor var associerad med en ökad leveranshastighet vid mindre än 37 veckors graviditet.5 GBS bakteriuri är också associerad med höga koncentrationer av GBS i könsorganet. GBS bakteriuri har varit relaterad till prematur leverans och prematur ROM.30,39 behandling av GBS-positiva gravida kvinnor med erytromycin har dock inte minskat för tidig förlossning, 40 och antepartum behandling av GBS för att minska för tidig förlossning eller för tidig ROM rekommenderas för närvarande inte. Antibiotika misslyckas med att eliminera GBS från moderns könsorgan, effekten av GBS på prematuritet är förmodligen liten, och tills bättre data finns tillgängliga om strategier för att minska GBS och för tidig leverans, bör mest uppmärksamhet riktas mot förebyggande av neonatal GBS sepsis.

Penicillin eller ampicillin förblir det valfria läkemedlet för GBS-infektioner hos modern. Nästan alla stammar av GBS är mycket känsliga för penicillin, med minsta hämmande koncentrationer inom intervallet av lätt uppnåbara serum-och vävnadsnivåer. Både postpartum endometrit och AF-infektion representerar emellertid ofta en polymikrobiell infektion som involverar mer antibiotikaresistenta fakultativa eller anaeroba bakterier. Således används ett bredare spektrum antibiotikum med anaerob aktivitet eller kombinations antimikrobiell terapi ofta för att behandla maternell GBS-infektion.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.