Articles

tvärbunden hyaluronsyra för hantering av neuropatisk bäckensmärta

Fallpresentation och injektionsteknik riktar sig till endometriosrelaterad smärta.

endometrios, närvaron av endometrial vävnad utanför livmodern, är ett frekvent östrogenrelaterat tillstånd som påverkar cirka 176 miljoner kvinnor i världen, eller 1 av 10 kvinnor mellan 15 och 49,1 kan tillståndet leda till infertilitet hos 30 till 50% av de diagnostiserade, 2 samt flera typer av relaterad smärta inklusive: dysmenorrhea, dyspareuni, tarm-och tarmsmärta, dysuri och kronisk rygg-och bäckensmärta.

hanteringen av endometriosrelaterad bäckensmärta kräver medicinsk och ibland kirurgisk behandling.3 medicinska metoder är inriktade på att lindra smärta genom olika mekanismer, inklusive undertryckande av: inflammation, cyklisk frisättning av äggstockshormon, östradiol och menstruation. Kirurgisk behandling kan användas som en första linjens tillvägagångssätt eller efter medicinskt misslyckande. Kirurgi kan bestå av en mängd olika tekniker inklusive: fulguration, excision eller ablation av endometriomimplantat, liksom resektion av rektovaginala knölar, lys av vidhäftningar och nervvägar avbrott.4 Det bör noteras att klinisk iscensättning av sjukdomen ofta hjälper till vid val av behandling i ett givet fall,5 och kan innefatta: Steg 1-Minimal, steg 2-Mild, steg 3-måttlig och steg 4-svår. Stegen är beroende av närvaron, platsen, omfattningen och svårighetsgraden av endometrieimplantat, endometriomas och vidhäftningar.

följande fall presenterar en kvinna med svår, kronisk lumbosakral och bäcken neuropatisk smärta på grund av stadium 4 endometriosrelaterade endometriomimplantat, efter att ha genomgått flera kirurgiska ingrepp som misslyckades med att förbättra hennes smärtkontroll, där hon sedan framgångsrikt behandlas med tvärbunden hyaluronsyra (CL-HA). Diagnosen stöds av elektromyografi (EMG) fynd av lumbosakral radikulopati6-8 på flera nivåer och en negativ bildbehandling av andra orsaker. Användningen av CL-HA för att behandla neuropatisk smärta presenterades ursprungligen vid 2015 års möte i American Academy of Pain Medicine.9 denna form av behandling betecknas som tvärbunden Neuralmatris Antinociception, eller helt enkelt XL-NMA.10 CL-HA är tillverkad av kemiskt tvärbunden hyaluronsyra-en linjär, anjonisk proteoglykanpolysackarid som består av glukuronsyra och n-acetylglukosaminupprepande enheter.

fallet

en 41-årig kvinna, G, P, m, a: 4, 2, 2, 0, presenterad med ihållande, förvärrad bäcken och ryggsmärta som hon beskrev att ha i 15 år. Smärtan skulle intermittent stråla ner båda nedre extremiteterna, höger större än vänster, och upp hennes nedre rygg. Sammantaget förvärrade hennes smärta; det hade kvarstått dagligen under de senaste sex åren, med lokal smärta över den främre och bakre högra större trochanter.

smärta började initialt i den högra nedre kvadranten och tillskrevs endometrios år 2000. Hon hade genomgått sex endometriosoperationer (senast var 6 månader tidigare, excisional typ, ingen förändring). Hon var status efter appendektomi, fullständig hysterektomi, med vänster äggstock kvar, lumpektomi för höger bröstkarcinom (7 år tidigare) och själv hänvisade till vårt centrum för utvärdering. Smärta störde sömnen; vikten var stabil, liksom tarm-och blåsfunktionen. Det var dyspareuni på grund av smärta vid penetration. Det fanns ingen förlust av känsla eller svaghet, men hennes ben försvagades när smärtan blev svår. Hon genomgick triggerpunktsinjektioner och radiofrekvensdenervering, tre år tidigare, utan lättnad.

hennes nuvarande smärtstillande regim inkluderade:

  • hydromorfon IR (4 mg; 1 till 1 1/2 flikar, q. 4 till 6 timmar, prn svår smärta, som ett Oxikodonsparande läkemedel)
  • oxikodon IR (10 mg; 1 till 1 1/2 flikar, q. 4 till 6 timmar, prn svår smärta)
  • Metokarbamol (750 mg; 1 flik, qid, prn muskelspasmer).

självrapporterade symtom som visas på Figur 1 avslöjade smärta över det främre och bakre bäckenet, som strålade ner båda nedre extremiteterna, främre och bakre aspekter, till strax ovanför knäna. Patienten noterade att smärtan som anges till vänster hänvisades eller strålade från dess spegelns ursprung till höger (som visas i Figur 2). Hon beskrev smärtan som: värkande, skarp, tät, dragande och konstant. Smärtintensitetsintervallet var (lägsta genomsnittliga högsta): 3, till 5, till 10/10, förvärrat av långvarigt sittande, stående, liggande, rörande, stress, körning och/eller ridning i ett fordon, Dammsugning och dragning. Patienten fann viss lättnad från” självbestämmande”, smärtmedicinering, vila, värme, kyla och liggande i fosterläge.

patientens neuropatiska smärtsamma Dysestesier

höger höft och främre bäckenregion:

  • de smärtsamma dysestesierna från denna region fortsatte nedåt och i sidled, framåt, och medialt.

höger sakral region:

  • S1, S2 och S4 dysestesier fortsatte horisontellt över skinkan, till det främre bäckenet.

  • S3-dysestesierna, som var de starkaste, fortsatte i samma riktning som de andra, men kände sig djupare, som en nivå under S1, S2 och S4, och var mer intensiva.

Initial bedömning

undersökning: vid undersökning av buken/bäckenet var det diffus ömhet i nedre hemi-buken och bäckenet, höger större än vänster, med mild palpation. Den vaginala valvet var fuktig, milt reaktivt förträngda, men medgav två siffror. Vid digitalt tryck överlägset och till höger framkallades högersidig buk-bäckensmärta. Vid bedömning av ryggraden noterades slagverk ömhet från L2-3 till S3-4, störst vid L5-S1. Den främre och bakre lastmanövern (ALM/PLM) var båda positiva vid L5-S1. PLM var dock svårare, med smärta noterad till höger coxofemoral och större trochanter-regionen. Palpation över höger sakral foramina och större trochanter avslöjade ytterligare hyperalgesi och hyperpati, vilket stödde närvaron av neuropathogenicitet.

Records review: röntgen av båda höfterna från 3 år tidigare var icke-bidragsgivande. En CT-skanning av buken/bäckenet från två år tidigare noterad tidigare svullnad av mesenteriet i den högra nedre kvadranten sågs inte, även om det fanns ihållande induration i mesenteriet (betraktat: intermittent mesenterisk volvulus eller inre bråck).

etiologi: med tanke på patienthistoria, fysisk bedömning och register beaktades följande differentiella diagnoser:

  1. endometriosrelaterad-lumbosakral plexopati, sekundär till radikulära implantat, med sekundärt neuropatiskt smärtsyndrom
  2. hög-lumbar lesion med hänvisad smärta till höfter/bäcken, med sekundär radikulopati
  3. Intermittent mesenterisk volvulus och/eller inre bråck, med sekundärt visceralt smärtsyndrom
  4. metastatisk process på grund av historia höger bröstcancer (7 år tidigare), lumpektomi.

nya Testordningar och resultat

för att förfina ovanstående differentialdiagnoser beställdes flera test. Se Tabell I för diagnostik och resultat. Baserat på de nya testresultaten gjordes följande bestämningar:

  1. sannolikt: endometriosrelaterad lumbosakral radikuloplexopati, som föreslagits av EMG plus sekundärt neuropatiskt smärtsyndrom, med hänvisad smärta till höfter/bäcken
  2. inte hittat eller löst: intermittent mesenterisk volvulus och/eller inre bråck
  3. inte hittat: metastatisk process.

Tabell 1

behandling

för att lokalisera potentiella platser för neuromodulation var patienten planerad till differential neural blockad med lokalbedövning (lidokain 2%, vanlig) vid: höger dorsal kutan nervgrenar (se Figur 3) av T11, T12, L1, L2, L3, L4, L5, S1, S2, S3, S4. Obs: de vänstersidiga smärtområdena behandlades inte eftersom patienten kände att de primära smärtgeneratorerna var till höger och att dessa platser hänvisade smärta till vänster sida. Se steg-för-steg injektionsteknik här.

Figur 3

med undantag för den främre bäckenregionen (se patientkommentar) rapporterade patienten god lättnad och började periodiska injektioner på samma platser, med smärtkontroll bibehållen med ett injicerat av: 4 cc, 2% vanlig lidokain; 7,95 cc, 0,25% vanlig bupivakain; och 0,25 mg/0,05 cc, morfinsulfat-MSO4 (5 mg/cc), administrera 0,5 till 1,5 cc per plats. Patienten berättade att dessa injektioner, som gav lättnad i ungefär 7 dagar, i kombination med hennes opioider förbättrade väsentligt hennes förmåga att utföra dagliga aktiviteter, liksom tenderar att hennes barn och familj, inklusive att fungera som den primära vårdgivaren till sin mamma som genomgick behandling för bröstcancer. Patientens minskning av smärta var signifikant (se Figur 4).

Figur 4

XL-NMA – Neurala Matris Aninociception

Ca 20 månader efter det att patienten först fram till kliniken, hon genomgick en första testversion av XL-neurala matris antinociception på samma platser och med samma teknik, förutom volymer av injectate reducerades till en tiondel av lidokain/bupivacaine/MSO4 injectate används (det varierade från 0.15 cc till 0,25 tsk korslänkad hyaluronsyra, med en koncentration varierar från 20 mg/ml (Restylane) till 24 mg/ml (Juvederm) per plats.11,12 patienten svarade bra, utan några biverkningar noterade, och uppnådde en lindringstid på 3 till 4 månader för sakrala platser, 4 månader för ländryggen och 6,5 månader för större trochanter-regionen. Patienten bedömde den totala förbättringen efter CL-ha-injektionerna till 90%. Förändringen i smärtpoäng var anmärkningsvärd (se Figur 5).

Figur 5

sedan den tiden sjönk frekvensen av injektionssessioner från tre till fyra gånger per månad på föregående injektion av lidokain/bupivakain/morfin, till en gång var femte till sex månader. Det har inte förekommit några biverkningar och patienten fortsätter med denna behandling hittills.

diskussion & rekommendationer

medan patientens resultat med hjälp av tvärbundna hyaluronsyrainjektioner lyckades, krävs ytterligare forskning för att belysa verkningsmekanismen för denna komplexa substans, samt att utveckla ytterligare tekniker för dess användning vid neuropatisk smärta. I detta fall var den högra främre bäckensmärtan väsentligen opåverkad. Metoder såsom en interkostal T10-12, transforaminal L1, L2, lumbar sympatisk eller celiac XL-NMA kan hittas för att avhjälpa denna brist.

handlingsmekanism sammanfattning

påstådda verkningsmekanismer är komplexa och utan tvekan multifaktoriella.13 Det är emellertid möjligt att den antinociceptiva effekten kan uppstå stegvis över tiden (dvs. omedelbart eller under de första 10 minuterna efter injektion) och att CL-HA fungerar som en fysisk sköld och därigenom bildar ett skyddsfack och avtrubbning spontan aktivitet av C-fiber och Remak-bunt afferens, inklusive avvikande nociceptiv efaps.14 dessutom kan samtidig depolarisering av åtgärdspotentialen på grund av dess polyanioniska natur och storlek på dess negativa laddning (en funktion av dess massiva molekylstorlek, 500 miljoner Dalton till 100 GDa), som blockerar varje signaltransduktion, inträffa. Dess långsiktiga effekt kan bero på korrigering med låg/hög molekylvikt som resulterar i TNFa-stimulerad gen 6-proteinmodulering av det subkliniska, regionala inflammatoriska svaret. Dysregulering vid nivån av den extracellulära neurala matrisen stabiliseras, vilket främjar en återställning av det normala immunoneurala korssamtalet och därigenom negerar vad som tros vara grundorsaken till utvecklingen av kronisk smärta.15-18

dessutom kan någon skada eller förolämpning mot nervsystemet orsaka deafferentationssmärta (definierad som ”svår spontan smärta i kroppsdelar distalt mot skadan trots minskad eller ingen känslighet för yttre skadliga stimuli för den kroppsdelen (hypoalgesi eller analgesi)”19 eftersom det representerar en förlust av information från periferin till hjärnan. I det presenterade fallet LED nervrötterna och ryggmärgssegmenten i de smärtsamma regionerna i fråga sannolikt deafferentation och neuropatisk smärta som ett resultat av skada orsakad av endometrieimplantaten. Det är denna initiala skada som sannolikt initierade cytokinkaskadens proinflammatoriska, pronociceptiva tillstånd. För en fullständig diskussion om dessa handlingsmekanismer i detta avseende, se författarens tidigare rapport.13

sammantaget ger detta fall en detaljerad titt på användningen och tekniken för riktad neural matrix antinociception injektion av tvärbunden hyaluronsyra i framgångsrik behandling av kronisk endometriossmärta i thoraco-lumbar, sakral och höger större trochanterisk region som inträffade hos en 41-årig kvinna som tidigare hade genomgått flera endometrios smärtrelaterade operationer utan förändring. Den presenterade tekniken har resulterat i patientens bestående smärtlindring och visat sig vara en säker och effektiv metod hos denna patient (se patientens självrapporterade kommentar nedan). Dess rutinmässiga användning bör övervägas tidigt för att hantera smärta i liknande fall.

Patientkommentar

” Jag fick officiellt diagnosen svår endometrios när jag var 26 år gammal. Fastän, jag är mycket säker på att det började år innan när jag var i tonåren. Mina perioder där alltid mycket tungt flöde och extremt smärtsamt—smärtsamt nog att jag alltid skulle behöva en dag eller två av från skolan eller arbetet. Jag började ta p-piller när jag var 18 och det verkade undertrycka sjukdomsprogressionen eller åtminstone symtomen. Efter att jag hade mitt första barn, när min cykel återupptogs, återvände smärtan. Min läkare gjorde ultraljud, MR och röntgen för att hitta orsaken. Hon bestämde sig för att göra en undersökande laparoskopi och det var då de upptäckte att jag hade svår endometrios.

under de kommande 15 åren hade jag ytterligare fem bukoperationer. Min högra äggstock avlägsnades, min livmoder, min bilaga, tillsammans med båda mina rör och min livmoderhals eftersom de var täckta av sjukdomen. Endometriosen fortsatte att sprida sig och skada många nerver i mitt bäckenområde. Nervskadorna orsakade svår smärta i min högra höft, Låg rygg och mitt bäckenområde.

smärtan blev gradvis värre och ökade från några dagar i månaden till varje dag. Jag sattes på otaliga mediciner. Från smärtstillande medel till hormoner, p-piller, IUD och det värsta var en medicin som stängde av mina äggstockar och satte mig i medicinsk klimakteriet. Jag använde OTC – smärtstillande medel tills min mage inte kunde hantera dem längre, liksom is, värme och lokal lidokain till ingen nytta. En annan smärtlindringsläkare gav mig mer mediciner för att försöka såväl som nervablation-ingen av dem hjälpte.

smärtan var så intensiv att de flesta dagar var jag tvungen att stanna hemma. Jag kunde inte ta hand om mitt hem eller mina barn. Jag kunde inte heller ha sex eftersom det var för smärtsamt. När mer kirurgi inte längre var ett alternativ började jag söka någon som hjälpte mig att hantera smärtan. Vid denna tidpunkt i mitt liv var min livskvalitet hemsk. En vän rekommenderade Dr. Campa . Jag såg honom och han började en behandlingsplan med injektionerna. Han gav mig injektioner i min högra höft, Låg rygg och mitt bäckenområde.

mycket tidigt i behandlingarna började jag känna förbättring. Injektionerna skulle ge mina smärtpoäng från en 9 eller 10 ner till en 2 eller 3. Den enda nackdelen var att det var kort lättnad. Medan de arbetade kunde jag börja delta i mitt familjeliv igen. Jag skulle få injektionerna en gång i veckan. De första tre och fyra dagarna var stora men under nästa dag eller två skulle smärtan återvända. Även om de arbetade kunde jag vara aktiv och ha samlag som inte var smärtsamt. Den enda nackdelen var att lättnaden var så tillfällig.

När Dr. Campa började ge mig de tvärbundna injektionerna började smärtlindringen inom 24 timmar eller så. Det fantastiska med dem var att de varade i månader inte dagar! Genom att jämföra de två olika injektionerna tog de tvärbundna injektionerna mina smärtpoäng på 9 eller 10 till en 1 eller 2. Att bara få injektioner var 6: e månad jämfört med varje vecka har varit så mycket lättare och den tid jag sparade kan jag ägna åt min familj. Den långsiktiga smärtlindringen har varit en absolut välsignelse.

innan tvärbindningsinjektionerna skulle oxikodon och hydromorfon hjälpa minimalt med all nervsmärta och buksmärta från ärrvävnaden och vidhäftningarna. Den orala smärtmedicinen tog knappt kanten av all smärta och jag tillbringade större delen av min tid i sängen eller på soffan som inte kunde röra sig. Tvärbindningsinjektionerna tog ner mina smärtnivåer i min högra höft, Låg rygg och bäckenområdet nerver nog att den orala smärtmedicinen gjorde ärrvävnaden och vidhäftningssmärtan mer hanterbar. Jag fortsätter att ta oxikodon och hydromorfon för att hjälpa till med den svåra smärtan som inte är nervrelaterad. Ärrvävnaden och vidhäftningssmärtan är en dragande smärta över hela min bäckenregion, men den mest intensiva smärtan kommer från nedre högra bäckenregionen. Denna smärta kontrolleras med opioider, vilket sänker smärtpoängen från en 9 eller 10/ av 10 till ungefär en 6 av 10.

i de områden som behandlas med de tvärbundna injektionerna är smärtan minst 90% bättre. De andra områdena verkade förbättra vissa men det är svårt för mig att berätta om de faktiskt förbättrats eller om de är lättare att hantera eftersom den andra smärtan är så mycket bättre.”

–kommentar från författaren med patientens tillstånd.

även med i denna särskilda rapport om smärtbehandling& forskning i kvinnor

  • fallstudie: Neuropatisk bäckensmärta orsakad av endometrios
  • utmaningar för att svara på Vulvodynia
  • MSK smärta och sömnlöshet i postmenopausal kvinna
  • kommentarer om tillståndet av smärta hos kvinnor och kvinnor i Smärtpraxis, med: ACOGs Katherine W. McHugh, MD, Society for Women ’ s Health Research Amy M. Miller, PhD och Johns Hopkins Medicine Tina L. Doshi, MD.

Visa källor

  1. Rogers PA, et al. Prioriteringar för endometriosforskning: rekommendationer från en internationell konsensusverkstad. Reprod Sci. 2009;16(4):335-346.
  2. Adamson et al. Skapa lösningar inom endometrios: globalt samarbete genom World Endometriosis Research Foundation. J Endomet. 2010;2(1):3-6.
  3. ASRM. Reproduktiva fakta-endometrios: orsakar det infertilitet? Finns på: www.reproductivefacts.org. åtkomst 25 juni 2018.
  4. Giudice L. klinisk praxis-endometrios. N Engl J Med. 2010;24;362(25):2389-98.
  5. JHU medicin. Endometrios. Finns på: www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/conditions/gynecological_health/endometriosis_85, P00573. åtkomst 25 juni 2018.
  6. Possover M, et al. Laparascopic terapi för endometrios och vaskulär infångning sakral plexus. Fertil Steril. 2011;95(2):756-8.
  7. Steinberg JA, et al. Endometrios av conus medullaris orsakar cyklisk radikulopati. J Neurosurg Ryggraden. 2014;21(5):700-804.
  8. Jeswani S, et al. Endometrios i ländryggen Plexus som efterliknar en Nervmanteltumör. Världen J Oncol. 2011;2(6):314-318.
  9. Campa J. tvärbunden hyaluronsyra – ett paradigmskifte i behandlingen av neuropatisk smärta. Presenterad på: American Academy of Pain Medicine, 19-22 mars 2015, National Harbor, MD.
  10. Campa J. XL-NMA tvärbunden Neuralmatris Antinociception. Justia Varumärken. Februari 09, 2016. Finns på: https://trademarks.justia.com/865/64/xl-nma-cross-linked-neural-matrix-86564995.html.
  11. Restylane Gel, Galderma.
  12. JUV Exporterm Gel , Allergan.
  13. Campa J. steg-för-steg-teknik för att rikta ytlig radiell nervsmärta. Pract Smärta Manag. 2017;17(5).
  14. Vorvolakos K, et al. Joniskt tvärbunden hyaluronsyra: vätning, smörjning och viskoelasticitet hos en modifierad vidhäftningsbarriärgel. Med Enheter (Auckl). 2011;4:1-10.
  15. Girish KS. et al. Hyaluronidashämmare: ett biologiskt och terapeutiskt perspektiv. Curr Med Chem. 2009;16(18):2261-2288.
  16. Maharjan AS. et al. Hyaluronsyra med hög och låg molekylvikt reglerar differentiering av mänsklig fibrocyt. PLoS En: e26078. 2011;6(10).
  17. Chen W, Abatangelo G. funktioner av hyaluronan i sårreparation. Sår Reparation Regen. 1999;7(2):79-89.
  18. Tajerian M, Clark J. den extracellulära matrisens roll vid kronisk smärta efter skada. Smärta. 2015;156(3):366-370.
  19. Hanakawa T. neurala mekanismer som ligger bakom deafferentationssmärta: en hypotes ur ett neuroimagingperspektiv. J Orthop Sci. 2012;17(3):331-335.
  20. Campa J, uppfinnare. Indikation och teknik för användning av tvärbunden hyaluronsyra vid hantering av smärta. US 9,205,105 B2. December 8, 2015.
  21. Campa J, uppfinnare. Indikation och teknik för användning av tvärbunden hyaluronsyra vid hantering av smärta. Aus 2014268530. November 16, 2017.
  22. Devinsky O. undersökning av kraniala och perifera nerver. Churchill Livingstone.1987.
Fortsätt läsa:
steg-för-steg injektionsteknik för att rikta endometriosrelaterad neuropatisk bäckensmärta

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.